Лікування ендометріозу

Відео: лікування ендометріозу без операції і гормонів

Ендометріоз - найбільш поширене захворювання жінок молодого віку, воно займає третє місце в структурі гінекологічної патології. При цьому захворюванні переважна більшість пацієнток страждає вираженим больовим синдромом, кожна друга - безпліддям, у багатьох з них виявляють порушення ендокринного та імунного статусу, функціональні зміни ЦНС і вегетативної нервової системи [1-5].

Частота ендометріозу коливається від 12 до 50% у жінок репродуктивного віку. Страждають від цього захворювання переважно мешканки великих промислових міст (77,9%) і працівники розумової праці (83,7%) [1, 2, 6].

Незважаючи на вікову історію вивчення захворювання і значні зусилля вчених і клініцистів багатьох країн, питання вибору хірургічного доступу при оперативному усуненні інфільтративних форм ендометріозу не вирішено, їх обговорення триває. Особливе значення для вибору оперативного підходу до лікування ендометріозу (лапароскопія або чревосечение) має клініко-інструментальне обстеження пацієнток з генітальним ендометріозом.

Характерні клінічні прояви поширених форм ендометріозу:
1. Дисменорея.
2. Хронічні тазові болі.
3. Диспареуния.
4. менометроррагія.
5. дісхезія.
6. Дизурия.

обстеження
1. Загальне клінічне обстеження (загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, аналіз сечі, ЕКГ, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини).
2. Трансвагинальное УЗД.
3. Гістероскопія з вискоблюванням слизових оболонок цервікального каналу і тіла матки.
4. Ендоскопічне або рентгенологічне обстеження товстої кишки.
5. Екскреторна урографія, цистоскопія.
6. УЗД з ректальним датчиком.

Згідно з різними класифікаціями, поширені (інфільтративні) форми ендометріозу включають:
1. Ретроцервікального ендометріоз з різним ступенем інфільтрації ректовагінальной клітковини, нерідко з ураженням дистальних відділів товстої кишки і різним ступенем облітерації матково-ректального поглиблення.
2. Ендометріоїдниє інфільтрати клітковини параметрия з можливою стриктурой і залученням до патологічного процесу сечоводів і сечового міхура.
3. Ендометріоїдниє кісти яєчників з вираженим спайковимпроцесом в малому тазу і переходом патологічного процесу на сусідні органи.

Такий поділ досить умовно, оскільки тяжкість захворювання визначається не розмірами ендометріоїдних інфільтратів і кіст, а супутнім рубцево-спайковимпроцесом, інфільтрацією тканин навколо сечоводів, кишечника, клітинних просторів малого таза, крижово-маткових зв`язок і клінічною картиною, що характеризує перебіг захворювання у конкретної хворої.

Мета лапароскопічного хірургічного лікування поширеного ендометріозу - видалення всіх видимих і пальпованих імплантатів і відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин в малому тазу.

Фактори, що визначають успішність лікування: аналіз даних клініко-інструментального обстеження пацієнтки, а також досвід і майстерність хірурга, який оцінює конкретну ситуацію і володіє технікою операцій на суміжних органах. Лапароскопічне усунення ендометріоїдних вогнищ при поширених формах захворювання, як правило, буває тривалим і вимагає значного терпіння.

Передопераційна підготовка. Підготовку кишечника починають за 3-5 днів до операції: призначають бесшлаковую дієту. За 2 дні до операції вранці і ввечері ставлять сольові очисні клізми. Безпосередньо перед операцією катетеризируют сечоводи (за показаннями).

Ретроцервікального ендометріоз і оперативна техніка

Ретроцервікального (Позадішеечний) ендометріоз, згідно з вітчизняними класифікацій, відносять до зовнішнього генітального ендометріозу- він становить 10-14% всіх локалізацій.

Багато зарубіжних дослідників розглядають ретроцервікального ендометріоз як один з варіантів аденомиоза.

Інфільтративну форму ендометріозу вкрай рідко зустрічають як самостійну локалізацію.

При позадішеечной ендометріозі в патологічний процес, як правило, залучені такі анатомічні утворення:
1. Стінка піхви.
2. Крижово-маткові зв`язки.
3. істміческого відділ і задня стінка матки.
4. Пряма та / або сигмовиднакишка.
5. Дистальні відділи сечоводів і сечовий міхур.

Крім цього, ретроцервікального ендометріоз поєднується з ендометріоїдних кіст яєчників, ендометріоз очеревини, аденомиозом, спайковимпроцесом в малому тазу.

Обсяг оперативного втручання визначається віком пацієнтки, зацікавленістю у відновленні і / або збереження репродуктивної функції, поширеністю і локалізацією процесу.

Ретроцервікального ендометріоз і ендометріоїдні кісти яєчників

Передопераційна підготовка і етапи операції
1. Введення внутрішньоматкової канюлі для зручності ротації і фіксації матки.
2. Введення на затиску тампона в задній звід піхви для уточнення кордону задньої стінки піхви і прямої кишки-в ряді випадків показано введення сигмоскопію для проведення операції в умовах трансиллюминации.
3. Розсічення спайок і мобілізація придатків матки.

Для ендометріоїдних кіст яєчників характерні спайки між задніми листками широких зв`язок матки, крижово-матковими зв`язками, передній і задній поверхнями матки, прямої і / або сигмовидної кишкою. При тазовому розташуванні червоподібного відростка він часто буває спаяний з ендометріоїдної кістою або ендометріоїдна інфільтратом.

Усунення спайок проводять біполярної коагуляцією, розсічення - за допомогою ножиць. Перед початком резекції виділяють яєчник.

1. Резекція яєчників в межах здорових тканин
Вилущування кісти яєчника доцільно проводити через поздовжній розріз. У нижнього краю капсули ендометріоїдних кісти ножицями виконують циркулярну инцизии. Електрод проникає в шар між стінкою кісти і кірковим шаром в місці їх інтимного з`єднання. Струм в режимі різання ліквідує вогнища ендометріозу в місці з`єднання капсули і коркового шару яєчника і одночасно створює умови для енуклеації кісти. Далі біопсійного щипцями фіксують капсулу кісти і тканину яєчника. Капсулу вилущують. Ложе кісти додатково обробляють за допомогою біполярної коагуляції або лазером з метою гемостазу і абластики. Краї рани зварюють біполярної коагуляцією (при невеликих розмірах кісти) або накладенням ендошвов. При значних розмірах ендометріоїдних кісти і жінкам в пременопаузі з метою онконастороженості доцільно виконувати аднексектомія.

2. аднексектомія
Коагуляцію і перетин маткової труби, власної зв`язки яєчника і мезосальпинкс проводять за загальноприйнятою методикою. На воронкотазовую зв`язку накладають петлеву лігатуру, після чого придатки відсікають над лігатурою. Виник кровотеча зупиняють коагуляцией.

3. Визначають ступінь облітерації матково-ректального поглиблення, тобто наскільки високого прямого кишка фіксована до шийки або тіла матки. Для оцінки поширеності облітерації на пряму кишку в задній звід піхви вводять тампон на затиску.

При незмінному матково-ректальному просторі видно частину вагінальної стінки між шийкою матки і прямою кишкою у вигляді вибухне (тампон в задньому склепінні). Крижово-маткові зв`язки розташовані латерально.

При часткової облітерації пряма кишка підпаяти, тампон в задньому склепінні піхви видно між крижово-матковими зв`язками і прямою кишкою.

При повному заращении матково-ректального поглиблення межа заднього склепіння не ідентифікують, оскільки пряма кишка і фіброзні ендометріоїдні вогнища представляють єдиний інфільтрат.

4. Мобілізація передньої стінки прямої кишки
Виділення передньої стінки прямої кишки з інфільтрату до досягнення жирової клітковини ректовагінальной простору. Розсікають ендометріоїдних інфільтрат в місці з`єднання прямої кишки до вогнища ураження позадіматочного простору за допомогою ножиць або лазера (Nd-YAG- HO-YAG). Передню стінку прямої кишки гострим і тупим шляхом звільняють від задньої стінки матки, задньої частини шийки матки, верхньої третини задньої стінки піхви, крижово-маткових зв`язок нижче зони ураження до вільної клітковини ректовагінальной простору.

5. Після повної мобілізації передньої стінки прямої кишки січуть інфільтрати крижово-маткових зв`язок, заднього склепіння піхви (локалізацію інфільтратів позначають тупфером, розташованим в задньому склепінні піхви) за допомогою ножиць, ріжучого електрода і / або лазера (Nd-YAG, HO-YAG) . Ендометріоїдниє інфільтрат, що підлягає видаленню, ідентифікують у вигляді перевернутої букви U (на тампони в задньому склепінні піхви).

У разі близького розташування вогнища ураження до сечоводу простежують його хід від кордонів малого таза. При необхідності розкривають очеревину, що покриває сечовід і задній листок широкої зв`язки матки. Потім виділяють сечовід з параметрия і отсепаровивают його від інфільтрованих тканин (уретеролізіс).

Звільнення позадіматочного простору слід виконувати з видаленням всіх виявлених вогнищ ендометріозу. Кровотеча зупиняють біполярним електродом або лазером. При необхідності задню стінку піхви зашивають або з боку піхви, або лапароскопічно з боку черевної порожнини.

6. Висічення ендометріоідного вогнища передньої стінки прямої кишки Ножицями і / або ріжучим струмом, лазером видаляють ендометріоїдні інфільтрати передньої стінки прямої кишки, ректосігмоідальний відділу або сигмовидної кишки в межах здорових тканин (по типу клиноподібної резекції). Обтуруючі поразки дистальних відділів товстої кишки видаляти лапароскопически недоцільно, необхідно перейти до лапаротомії.

Стінку кишки відновлюють дворядним вікріловимі швом. Шви доцільно герметизувати ціанокрілатним клеєм.

Після закінчення кожного етапу операції проводять підводний контроль гемостазу, кровотеча зупиняють зазначеними вище методами.

В кінці операції промивають черевну порожнину до повного видалення згустків крові і раневого детриту.

Ендометріоз клітковини параметрия зі стенозом сечоводів і поразкою сечового міхура

етапи операції
1. Після здійснення всіх етапів - мобілізації передньої стінки прямої кишки, видалення видимих і пальпованих ендометріоїдних вогнищ позадіматочного простору - приступають до розтину параметрия і виділенню сечоводів.

Здійснити цей етап на самому початку операції при IV стадії ендометріозу не представляється можливим. Тому для кращого орієнтира за ходом сечоводів до операції проводять їх катетеризацію.

Для виділення лівого сечоводу Атравматичний затискачем з правого троакара захоплюють сечовід з покриває його очеревиною по лівій стінці таза нижче і каудальнее лівого яєчника, латеральнее лівого крижово-маткового зв`язки.

Очеревину, яка покриває сечоводи, розсікають ножицями. У створений розріз на очеревині вводять браншу ножиць над мочеточником, продовжують його до шийки матки до перетину маткових судин з мочеточником.

Виділення сечоводу з інфільтрованих ендометріоз тканин проводять дисектор, ножицями або лазером. Висічення инфильтрированной клітковини параметрия виконують також тупим і гострим шляхом. Виділення правого сечоводу і висічення інфільтрованих тканин здійснюють аналогічно.

2. Мобілізація сечового міхура
Круглі зв`язки матки коагулюють біполярним електродом у верхній третині, потім перетинають ножицями. Розтин і перетин міхурово-маткової складки очеревини виробляють ножицями і дисектор. Сечовий міхур відділяють від матки до верхньої третини піхви ножицями і тупфером. Видаляють ендометріоїдних інфільтрат сечового міхура в межах здорових тканин. Цілісність органу відновлюють накладенням дворядного вікріловимі шва. Для контролю за герметичністю накладених швів проводять цистоскопію та наповнення міхура розчином индигокармина. У сечовому міхурі залишається катетер Фолея на 6-7 добу. В кінці кожного етапу операції виконують підводний контроль гемостазу. Кровотеча зупиняють біполярним електродом. Завершують операцію промиванням черевної порожнини фізіологічним розчином (до 5-7 л) і видаленням згустків крові і раневого детриту.

пресакральная нейректомія

Пресакральная нейректомія і аблация крижово-маткових нервів - операції, що виконуються для лікування дисменореї при наявності або відсутності тазової патології.

Дисменорея - одна з найбільш поширених гінекологічних скарг. Наявність ендометріозу, рідше міоми матки може пояснити причину виникнення дисменореї у частини пацієнток. Однак часто лікарі стикаються з симптомом хронічного тазового болю, не виявляючи при цьому органічної патології.

В останні роки лапароскопія відкрила нові можливості для лікування дисменореї і хронічного тазового болю. Пресакральну нейректомію і абляцію крижово-маткових нервів раніше виконували тільки лапаротоміческі, в даний час часто користуються лапароскопічним доступом.

показання

1. Як додатковий етап операції при виражених дисменорее і діспареуніі, обумовлених на генітальний ендометріоз.

2. Відсутність ефекту від медикаментозної терапії дисменореї.

Операція протипоказана при больовому синдромі, пов`язаному з патологією придатків, так як іннервація дистальних відділів маткових труб і яєчників відбувається з нижнього мезентериального вузла, а не з пресакральних нервів.

техніка операції

1. Тазові зрощення і вогнища ендометріозу усувають за допомогою коагуляції або лазера.
2. Пацієнтка перебуває в положенні Тренделенбурга з нахилом вліво, при цьому кишечник переміщається вліво і краніальної, а очеревина над мисом крижів стає яку можна оглянути.
3. Розсікають очеревину над мисом крижів протягом 3-4 см.
4. Отсепаровивают тканини за допомогою диссектора для оголення пресакральном нерва, верхнього подчревного сплетення і серединних сакральних судин. Кровотеча зупиняють біполярним коагулятором.
5. Фіксують пресакральном нерв верхнього подчревного сплетення, проводять біполярну коагуляцію нерва над затискачем. Далі перетинають нерв нижче затиску. Для перетину можна використовувати Но-УЛО-лазер або Електроніж.
6. Видаляють пресакральную клітковину з верхнім подчревного сплетінням з використанням Но-УЛО-лазера. Розріз очеревини НЕ зашивають.

Смуток ендометріозу і принципи його лапароскопічного лікування представлені на рис. 14-1-14-17, см. Кол. вклейку.

література

1. Адамян Л.В., Кулаков В.І. Ендометріози. - М .: Медицина, 1998.- С. 320.
2. Іщенко А.І. Патогенез, клініка, діагностика та оперативне лікування поширених форм генітального ендометріозу // Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 1993. - С. 44.
3. Іщенко А.І., Кудріна Е.А., Зуєв В.М. До питання про реконструктивно-пластичних і радикальних операціях при генітальному ендометріозі // Матеріали Міжнародного конгресу по ендометріозу з курсом ендоскопії. - 1995. - С. 112-114.
4. Іщенко А.І., Кудріна Е.А., Бабуріна І.П. Ендоскопічне хірургічне лікування різних форм ендометріозу // Акуш. і гін. - 1996. - № 5. - С. 5-8.
5. Стрижаков А.Н., Давидов А.І. Ендометріоз: клінічні та теоретичні аспекти. - М .: Медицина, 1996. - С. 330.
6. Adamson D.G., Martin D.C. // Endoscopic Managment of Gynecologic Disease. - Philadelphia-New York. - 1995.