Подвоєння матки і піхви

Відео: Подвоєння матки і піхви у дівчинки

До пороків розвитку матки і піхви відносять їх подвоєння, при якому виявляють дві матки і два піхви. Розрізняють два варіанти цієї вади розвитку: подвоєння матки і піхви без порушення відтоку менструальної крові і подвоєння матки і піхви з частково аплазірованним одним піхвою і порушенням відтоку.

При діагностиці подвоєння матки і піхви відсоток лікарських помилок досить високий, що призводить до невиправданих, часом надмірно великих хірургічних втручань. Діагностика складна.

Наприклад, при подвоєнні матки і піхви з частковою аплазією одного піхви у пацієнток через 2-3 міс після настання менархе з`являється больовий синдром, причому інтенсивність болю збільшується з кожною менструацією. Зазвичай лікаря бентежить наявність менструацій.

У вагітних з такою аномалією під час пологів можливі діагностичні помилки у визначенні тактики ведення пологів.

У літературі зустрічаються лише поодинокі повідомлення про використання ендоскопічних методів (лапароскопії і гістероскопії) при подвоєнні матки і піхви. Лапароскопію розцінювали як інвазивний метод, який може призвести можливими ускладненнями і грає лише діагностичну роль при даній патології. Тому її застосовували рідко.

Так, Е.А. Богданова і співавт. (1990) при лапароскопії виявили дві матки, незмінені яєчники і забрюшинное освіту, розташоване нижче і латеральніше матки. Але недоліками ендоскопічного методу автори вважали його відносну інвазивність, неможливість виконання повноцінного хірургічного втручання при даній патології, необхідність повторної операції (після діагностичної лапароскопії).

У обстежених нами пацієнток з діагностичною метою виконані одночасно лапароскопія і гістероскопія. При проведенні лапароскопії виявлено 3 варіанти подвоєння матки:
1. Перший варіант. Тіло матки нагадує неповну форму дворогій матки (поділ на два роги починається тільки у верхній третині тіла матки), розширене в поперечнику, від кожного рогу відходять маткова труба і яєчник. У частини пацієнток відзначено подвоєння матки з рудиментарним рогом і відсутністю придатків матки на боці рудиментарного роги.
2. Другий варіант. Тіло матки нагадує повну форму дворогій матки (поділ на два роги починається на рівні крижово-маткових зв`язок таким чином, що обидва роги розходяться в протилежні сторони під більшим або меншим кутом). Як правило, виявляють два рівноцінних симетричних роги.
3. Третій варіант. Під час лапароскопії візуалізують дві матки, не пов`язані між собою, що розташовуються під стінами малого таза.

Проводять гистероскопию кожної подвоєною матки, так як при цій патології (на відміну від дворогій матки) виявляють дві шийки матки. У порожнині кожної матки знаходять тільки одне гирло маткової труби-при хромопертубаціі виявляється прохідною лише та маткова труба, яка відповідає канюлірованной в даний момент матці.

У деяких випадках подвоєння матки і піхви одна матка виявляється нефункціонуючої, розміри її менше, виявляється агенезия цервікального каналу при виражено недорозвиненою шийці матки. У таких пацієнток може бути первинне безпліддя, якщо при статевому акті сім`явиверження відбувається в піхву, відповідне нефункціонуючої матці.

У рідкісних випадках поєднання подвоєння матки і піхви при первинному безплідді виявляли відсутність придатків матки з одного боку, а виверження відбувалося в піхву, що відповідало матці з агенезией придатків.

Таким чином, остаточний діагноз подвоєння матки і піхви можливий тільки при одночасному проведенні лапароскопії і гістероскопії.

У літературі до недавнього часу обговорювали питання про обсяг операції при подвоєнні матки і піхви з частковою аплазією одного піхви (Мюллер, 1970 Мюссе і співавт., 1977). Запропоновано два види лікування:
1. Консервативно-хірургічне - висічення стінки замкнутого піхви і створення сполучення між ним і функціонуючим піхвою.
2. Радикальне хірургічне - чревосечение, викорінення матки з замкнутим піхвою.

Найбільшу перевагу в даний час віддають консервативно-хірургічного лікування. Висічення стінки рудиментарного піхви з формуванням сполучення між піхвами виконують, як правило, одномоментно.

Є лише поодинокі повідомлення про застосування діагностичної лапароскопії та паралельної операції - висічення стінки замкнутого піхви (Л.В. Адамян та А.З. Хашукоева, 1996).

Обсяг операції залежить від варіанту пороку.
1. При подвоєнні матки з частковою аплазією одного піхви виконують хірургічну корекцію вади розвитку піхви для створення достатнього відтоку менструальної крові.

Необхідно розтин гематокольпоса, спорожнення порожнини піхви і її промивання розчином антисептика (що особливо важливо при гематопіо-кольпосе або піокольпосе), максимальне висічення замкнутої стінки піхви, що межує з функціонуючим піхвою, щоб уникнути злипання стінок розкритого піхви в післяопераційному періоді.

Важливий момент - проведення одночасної лапароскопії, що дозволяє не тільки уточнити розташування маток, стан яєчників, маткових труб, але і спорожнити гематосальпінкс, провести коагуляцію вогнищ ендометріозу і санувати черевну порожнину.

В ході вагінопластікі при формуванні входу в частково аплазірованное піхву можливе порушення цілісності перехідною складки очеревини. В цьому випадку виконують чревосечение і ушивання дефекту очеревини.

Таким чином, уявна простота вагінопластікі не виключає розвитку серйозних ускладнень, яких можна уникнути, застосовуючи вагінопластіку з лапароскопічним асистуванням. Лапароскопія не тільки дозволяє уточнити форму пороку розвитку матки, але і запобігає розвитку таких ускладнень, як спайковий процес в малому тазу, пиосальпинкс на тлі вже існуючого гематосальпінкса, непрохідність маткових труб, ендометріоз маткових труб, яєчників, очеревини малого таза за рахунок імплантації ретроградно потрапили в черевну порожнину елементів ендометрію.

Проведення лапароскопії з корекцією супутньої гінекологічної патології під час вагінопластікі у пацієнток 12-15 років забезпечує в подальшому нормальну репродуктивну функцію.

2. При подвоєнні матки і піхви без порушення відтоку менструальної крові обсяг хірургічного втручання залежить від правильності діагнозу.

Так, часто виконували чревосечение, під час якого виявлений порок розвитку матки розцінювали як внутрішньоматкову перегородку і виробляли метропластіку по Штрассманом. В інших випадках виявляли дві симетричні, однакового розміру матки, не пов`язані між собою і що розташовувалися біля стін малого таза. Іноді під час чревосечения і виявлення подвоєння матки виробляли екстирпацію однієї матки з маткової трубою, спорожнення і дренування частково аплазірованного піхви з приводу гематометри, гематосальпінкса, гематокольпоса.

Як правило, при одночасному проведенні лапароскопії та гістероскопії, під час якої уточнюють характер пороку розвитку матки, проводять корекцію супутньої гінекологічної патології: сальпінгооваріолізіс, сальпінгостомія, консервативну міомектомія, резекцію яєчників з приводу зрілої тератоми або ендометріоїдних кісти, коагуляцію ендометріоїдних гетеротопій, видалення маткової труби по приводу трубної вагітності. Необхідно виконувати гістероскопію обох маток і виявляти гирлі маткової труби з кожного боку, оскільки одна з маток може бути з агенезией цервікального каналу і не функціонує ендометрієм.

Остаточний етап операції (після гістероскопії) - розсічення вагінальної перегородки.
Таким чином, обсяг хірургічного втручання при подвоєнні матки і піхви залежить від анатомічного варіанту пороку розвитку.

При подвоєнні матки і піхви з частковою аплазією одного піхви хірургічна корекція полягає в Вагінопластіка - розтині, спорожнення гематометри з максимальним видаленням стінки аплазірованного піхви. Вагінопластіку проводять з одночасною лапароскопией, під час якої, крім уточнення форми пороку розвитку матки, виконують корекцію супутньої гінекологічної патології, що забезпечує зниження ймовірності ускладнень як в ранньому післяопераційному періоді, так і в віддалені терміни після операції.

При подвоєнні матки і піхви без порушення відтоку менструальної крові і наявності супутньої гінекологічної патології необхідні одночасне проведення лапароскопії і гістероскопії, корекція супутньої гінекологічної патології, що стала причиною невиношування вагітності, первинного або вторинного безпліддя. При повній вагінальної перегородки у жінок з первинним безпліддям необхідно висічення вагінальної перегородки для виключення можливої причини безпліддя, оскільки одна з маток може бути з агенезией цервікального каналу і не функціонує ендометрієм.

Віддалені результати лікування пацієнток з подвоєнням матки і піхви без порушення відтоку менструальної крові, показують, що після одночасного проведення лапароскопії і гістероскопії з корекцією супутньої гінекологічної патології і розтином піхвової перегородки відновлення репродуктивної функції відбувається в 90,6% випадків.