Дворога матка

Відео: Дворога матка і вагітність

Дворога матка - порок розвитку, при якому матка розщеплена на дві частини або два роги. Паювання починається більш-менш високо, але в нижніх відділах матки вони завжди зливаються. Поділ на два роги починається в області тіла матки таким чином, що обидва роги розходяться в протилежні сторони. При вираженому розщепленні на дві частини визначаються як би дві однорогі матки. В інших випадках розщеплення виражено дуже слабо, при цьому відзначають майже повне злиття маткових рогів, за винятком дна матки, де і утворюється сідлоподібний поглиблення. Відмітна особливість дворогій матки у всіх випадках - наявність тільки однієї шийки матки.

Дворога матка у частини пацієнток клінічно може не проявлятися. У цих випадках вад розвитку матки випадково виявляють при обстеженні та лікуванні з приводу інших гінекологічних захворювань. У той же час дворога матка в 20-68% випадків буває причиною самовільних абортів, ІЦН, тазового передлежання плода, аномалій пологової діяльності та необхідності кесаревого розтину. Причинами порушень генеративної функції більшість авторів вважають анатомо-фізіологічну неповноцінність стінки матки, наявність аномалій судинної системи і іннервації, підвищену збудливість міометрія, внаслідок чого при вагітності немає адекватних умов для імплантації плодового яйця, що призводить до патологічного розвитку ембріона і його загибелі.

Діагностика дворогій матки часто скрутна і можлива лише при застосуванні додаткових методів дослідження.

Остаточний діагноз форми пороку розвитку матки, вирішення питання про необхідність і доцільність виконання реконструктивно-пластичних операцій при дворогій матці можливі при одночасному проведенні лапароскопії і гістероскопії.

Лапароскопія. Виявляють 3 варіанти дворогій матки: сідловидну, неповну і повну.
Сідлоподібна форма дворогій матки (рис. 16-8, а). Матка кілька розширена в поперечнику, її дно має невелике втягнення (поглиблення), розщеплення на два роги виражено незначно, тобто відзначають майже повне злиття маткових рогів, за винятком дна матки. При гістероскопії видно обидва гирла маткових труб, дно як би виступає в порожнину матки у вигляді гребеня.

Неповна форма дворогій матки (рис. 16-8, б). Поділ на два роги спостерігають тільки у верхній третині тіла матки. Як правило, розмір і форма маткових рогів бувають однаковими. При гістероскопії виявляють один цервікальний канал, ближче до дна матки - дві геміполості, в кожній з них - одне гирло маткової труби. Поділ на дві геміполості починається в тому місці, де лапароскопически визначають поділ на два роги. Отже, при виконанні тільки гистероскопии ця форма пороку розвитку матки може бути розцінена як неповна форма внутрішньоматкової перегородки.

Тільки аналізуючи зовнішні (поділ на два роги у верхній третині тіла матки) і внутрішні (поділ на дві геміполості, в кожній з яких виявляють лише одне гирло маткової труби) контури матки, можна впевнено поставити діагноз дворогій матки.

Повна форма дворогій матки - найбільш рідкісний варіант пороку розвитку. Під час лапароскопії видно, що поділ матки на два роги починається практично на рівні крижово-маткових зв`язок таким чином, що обидва роги розходяться в протилежні сторони під більшим чи меншим кутом, його величина залежить від ступеня вираженості цієї вади.

Гістероскопія. Картина повної форми дворогій матки виглядає наступним чином: від внутрішнього зіва починаються дві окремі геміполості, кожна з яких має тільки одне гирло маткової труби. У всіх випадках дворогій матки тіло матки в нижніх відділах єдине, шийка матки одна.

Остаточний діагноз пороку розвитку матки можна поставити при одночасному виконанні лапароскопії і гістероскопії. Проведення паралельно двох ендоскопічних досліджень (лапароскопії і гістероскопії) необхідно в зв`язку з тим, що гістероскопічна картина при дворогій матці і внутрішньоматкової перегородці ідентична (Шит, 1993- Л.В. Адамян і А.З.Хашукоева, 1994, 1996).

Дворога матка, на думку більшості дослідників, підлягає хірургічній корекції тільки у випадках вираженого порушення репродуктивної функції після виключення інших можливих причин самовільних абортів, невиношування вагітності, безпліддя. Більшість авторів вважають головним показанням до метропластіке при дворогій матці мимовільні аборти або передчасні пологи, що відбулися не менше 2-3 разів.

Згідно з нашими даними, повторювані мимовільні аборти і передчасні пологи призводять до виникнення хронічних запальних процесів в порожнині матки (хронічний ендометрит, внутрішньоматкові синехії), придатках матки (хронічний сальпінгоофорит, непрохідність маткових труб), які в подальшому можуть стати самостійною причиною порушень репродуктивної функції.

При виявленні дворогій матки і наявності в анамнезі симптомів порушення репродуктивної функції після уточнення діагнозу показані (при необхідності) метропластіка і одночасна корекція супутньої гінекологічної патології.

Як показали наші дослідження (Л.В.Адамян, А.З. Хашукоева, 1997), при сідлоподібної і (в більшості випадків) неповної формах дворогій матки після уточнення діагнозу і настала в подальшому вагітності ретельний контроль і госпіталізація в критичні терміни вагітності сприяють виношування вагітності. Повна форма дворогій матки підлягає реконструктивно-пластичної операції для створення умов, що полегшують не тільки імплантацію плідного яйця, але і виношування вагітності (створена єдина порожнину матки). Однак слід враховувати, що після метропластікі залишається високий ризик розриву матки під час вагітності або розвитку вторинного безпліддя, обумовленого спайковимпроцесом.

При проведенні коригуючої операції при дворогій матці операцією вибору служить метропластіка по Штрассманом з використанням СО2-лазера і ФК.

У 1998 р Л.В. Адамян і С.І. Кисельов розробили спосіб лапароскопічної метропластікі при дворогій матці, в основі якої лежать принципи традиційної метропластікі по Штрассманом, яка передбачає створення єдиної порожнини матки (ріс.16-9):
1. Розсічення дна матки у фронтальній площині з розкриттям обох геміполостей матки.
2. Зашивання рани на матці в сагітальній площині.

техніка

Лапароскопію проводять з використанням 4 проколів черевної стінки. Стінку матки розсікають монополярний голчастим і крючковідним електродами. Для гемостазу застосовують біполярну коагуляцію. Рану на матці зашивають в два поверхи нитками Dexon-Plus 2-0, накладаючи слизисто-м`язові і м`язово-серозні шви. Нитки першого ряду швів виводять з черевної порожнини через центральний прокол в клубової області, минаючи гільзу троакара, і не зав`язують до моменту накладення останнього шва. Потім їх послідовно вводять в гільзу і зав`язують екстракорпоральне. Щоб уникнути надмірного натягу і прорізування ниток обидві половини матки зводять до середньої лінії.

При метропластіке лапароскопічним доступом інтра- і післяопераційних ускладнень не виявлено, крововтрата склала 50 мл.

Контрольну гистероскопию проводять через 3 міс після лапароскопічної метропластікі. Як правило, виявляють єдину порожнину матки кілька сідлоподібної форми з лінійним рубцем в області дна. Устя маткових труб розташовуються декілька медиальнее нормальної порожнини. Задовільні результати ендоскопічної метропластікі при дворогій матці дозволяють припускати, що малоінвазивний лапароскопічний доступ переважніше лапаротомного.

Таким чином, одночасне проведення лапароскопії і гістероскопії при дворогій матці дозволяє не тільки уточнити форму пороку (сідлоподібна, неповна або повна), а й обгрунтувати доцільність проведення реконструктивно-пластичної операції, виявити супутню гінекологічну патологію, що приводить до невиношування вагітності та безпліддя. Одночасно виконують корекцію супутньої гінекологічної патології. При наявності необхідного технічного оснащення та високої кваліфікації хірурга можливе виконання метропластікі лапароскопічним доступом.