Внутрішньоматкова перегородка

Відео: Гистероскопия Патологія порожнини матки

Внутрішньоматкова перегородка - порок розвитку матки, при якому її порожнина розділена на дві половини (геміполості) поздовжньої перегородкою, що тягнеться на різну глибину. У хворих з внутрішньоматкової перегородкою відзначають виражені порушення репродуктивної функції, які проявляються мимовільними абортами, невиношуванням вагітності та безпліддям (первинним або вторинним).

Точна діагностика внутрішньоматкової перегородки складна і можлива лише при об`єднанні сучасних діагностичних методів, коли отримані результати інтерпретують в контексті клінічної ситуації.

Остаточна діагностика внутрішньоматкової перегородки можлива при проведенні лапароскопії (Л.В. Адамян і співавт., 1994- Валле і співавт., 1993 та ін.], А для визначення обсягу порожнини матки і ступеня вираженості внутрішньоматкової перегородки показана гістероскопія. Проведення паралельно двох ендоскопічних методів (лапароскопії і гістероскопії) необхідно в зв`язку з тим, що гістероскопічна картина при дворогій матці і внутрішньоматкової перегородці ідентична (Л.В. Адамян та А.З. Хашукоева, 1994- Шит, 1993).

У хворих з внутрішньоматкової перегородкою лапароскопічна картина має кілька варіантів: матка може бути розширена в поперечнику, іноді виявляють білястий смужку, що проходить в сагітальній напрямку, і невелике втягнення в цій області. Одна половина матки буває більше інший, але іноді матка має звичайні розміри і форму.

Ендоскопічні методи (гистероскопию, фіброгістероскопа, лапароскопію) використовують як для уточнення форми пороку, так і для його хірургічної корекції і подальшого контролю за ефективністю проведеної операції.

Діагностична гістеро- і фіброгістероскопа. Внутрішньоматкова перегородка визначається у вигляді смужки тканини трикутної форми, різної товщини і довжини, що розділяє порожнину матки на дві геміполості, причому в кожній з них виявляють тільки одне гирло маткової труби (рис. 16-10). Виконання гистероскопии під прямим візуальним контролем часом важко, оскільки вхід в другу геміполость може відкриватися під кутом. Тільки виявлення двох трубних кутів допомагає уникнути діагностичних помилок.

Уточнити характер пороку розвитку матки (дворога матка або внутрішньоматкова перегородка) за допомогою діагностичної гістероскопії без лапароскопії не представляється можливим. Гістероскопічна картина при обох варіантах вади розвитку матки (дворога матка і внутрішньоматкова перегородка) буде однаковою.

При проведенні гістероскопії жінкам з внутрішньоматкової перегородкою (краще в першу фазу менструального циклу) особливу увагу звертають на величину і форму порожнини матки, рельєф її стінок, стан ендометрія (забарвлення, товщина, складчастість, судинний малюнок), доступність і стан маткових труб. При просуванні гистероскопа оглядають область дна матки, трубні кути, бічні стінки матки, істміческого відділ і цервікальний канал. Порожнина матки оглядають за годинниковою стрілкою.

При фіброгістероскопа робочу частину апарату переміщують обертанням гистероскопа або самої робочої частини.
Діагностична лапароскопія. При внутрішньоматкової перегородці уточнюють форму матки, оцінюють стан маткових труб, яєчників, очеревини малого таза. У переважній більшості випадків тіло матки розширене в поперечнику, дно матки рівне або має сідловидну форму (таку форму частіше зустрічають при неповній перегородці матки).

У третини пацієнток виявляють сагиттальную борозенку, що йде в переднезад-ньому напрямку, з невеликим втягнення в області дна. У частини пацієнток по всій лінії борозни відзначають втягнення і ущільнення. Така форма матки буває в більшості випадків при повній внутрішньоматкової перегородці, що вимагає особливої обережності при проведенні гістерорезектоскопії зважаючи на небезпеку перфорації матки.

На другому етапі виконують діагностичну гістероскопію, що дозволяє уточнити діагноз внутрішньоматкової перегородки. Величина перегородки і форма матки можуть бути різними. Під час діагностичної гістероскопії виявляють різні варіанти внутрішньоматкової перегородки:
1. Повна - до внутрішнього або зовнішнього зіву (з утворенням двох цервікальних каналів і двох геміполостей в матці).
2. Неповна - довжиною 1-4 см.
3. Перегородка тонка.
4. Перегородка товста.
5. Перегородка на широкій основі (у вигляді трикутника).
6. Одна геміполость довша за іншу.

Вкрай рідко одночасно виявляють подовжню перегородку піхви (верхньої третини піхви або повну подовжню перегородку).

Таким чином, тільки одночасно і обов`язково проводяться лапароскопія і гістероскопія дають можливість в 100% випадків поставити точний діагноз внутрішньоматкової перегородки і оцінити стан маткових труб, яєчників і парієтальної очеревини.

Питання про хірургічної корекції вад розвитку матки вирішують після комплексного обстеження і виключення інших можливих причин порушення репродуктивної функції.

При виявленні внутрішньоматкової перегородки пацієнтці необхідно одразу пропонувати метропластіку з одночасною корекцією супутньої гінекологічної патології, так як повторювані мимовільні аборти призводять до хронічних запальних захворювань, також таким стає причиною безпліддя.

У переважній більшості випадків показання до корригирующей операції бувають поєднаними: крім самовільних абортів, звичного невиношування вагітності, первинного або вторинного безпліддя, у 74,5% хворих виявляють супутню гінекологічну патологію: міому матки, зовнішній генітальний ендометріоз, непрохідність маткових труб, кісти і доброякісні пухлини яєчників, спайковий процес в малому тазу.

При виборі корригирующей операції слід віддавати перевагу методикам, яке зберігає м`язовий шар матки, що покращує функціональні можливості органу, збільшує ймовірність виношування вагітності і сприяє збереженню повноцінної скорочувальної здатності міометрія при завершенні пологів через природні родові шляхи. Застосовувалися до теперішнього часу традиційні операції (по Штрассманом, Джонсу, Томпкінс) мають ряд недоліків: обов`язкове чревосечение, введення в порожнину матки різних протекторів, тривале перебування пацієнтки в стаціонарі, а в післяопераційному періоді велика ймовірність утворення спайок в черевній порожнині і синехій в порожнині матки . Терміни рекомендованої післяопераційної контрацепції складають від 3 до 13 міс. При настанні вагітності необхідна неодноразова профілактична госпіталізація з обов`язковим ультразвуковим контролем за станом рубця після метропластікі, розродження шляхом кесаревого розтину показано за 2-3 тижнів до передбачуваного терміну пологів в зв`язку з можливістю розриву матки.

В останні роки з`явилися повідомлення про принципово новий підхід до хірургічного лікування хворих з внутрішньоматкової перегородкою - гістероскопічних метропластіке. Перше повідомлення про цей метод корекції належить Хайнебергу, в 1914 р запропонував утероскоп, що дав можливість виконувати топическую діагностику хвороб ендометрію. Сеймур (1926) розробив і застосував на практиці свою модель гистероскопа з каналом, що відводить, а відомі австрійські гінекологи Микулич-Радецький і Френд в 1927 р здійснили вперше в клініці гінекологічних захворювань внутрішньоматкову електрокоагуляцію. Дж. Нормент і співавт. (1957) представили опис ріжучої електропетлі.

В урології резектоскоп використовували починаючи з 20-х років, але в гінекології не застосовували до публікації Дж. Нормент першого звіту про гістероскопічних резекції міоми матки в 1978 р

Резектоскоп революціонізував гістероскопічна хірургію, дозволивши здійснити амбулаторне лікування хворих з підслизовим міоматозним вузлами і інший внутрішньоматкової патологією, раніше вимагала чревосечения з розкриттям порожнини матки (Л.В. Адамян і співавт., 1992 Е.А. Сорур, 1996- Кампо і співавт. , 1988, і ін.).

У 1979 р Хеймо запропонував мікрокольпогістероскоп, що дозволяє виробляти як панорамний візуалізацію порожнини матки, так і мікроскопічне дослідження клітинної архітектоніки in vivo.

Для розтину внутрішньоматкової перегородки через операційний канал гистероскопа в якості ріжучого електрода використовують петлі, кулястий електрод, гнучкі ножиці. Гнучкі ножиці можна застосовувати при тонкої перегородці. Розсічення товстої перегородки ножицями представляє великі труднощі, в цьому випадку доцільніше використовувати в якості ріжучого електрода петлю резектоскопа.

Верселліні (1994) вважає, що розсічення внутрішньоматкової перегородки в області цервікального каналу ножицями сприяє профілактиці ІЦН. У той же час Верселліні (1993) не виявив різниці в тривалості операції, інтра- і післяопераційних ускладненнях в залежності від того, застосовували ножиці або петлю резектоскопа- автор вважає, що застосування ножиць - альтернативний метод при розтині внутрішньоматкової перегородки.

При розтині повної внутрішньоматкової перегородки хірургам треба бути дуже обережними при роботі в області цервікального каналу, щоб в подальшому у жінки не виникла істміко-цервікальна недостатність. Її профілактика полягає в розтині частини внутрішньоматкової перегородки в цій області ножицями, а не петлею резектоскопа.

Таким чином, гістерорезектоскопія - операція вибору при внутрішньоматкової перегородці. Ця методика малотравматична, дає менше ускладнень, виключає в подальшому необхідність кесаревого розтину і призводить до анатомічного результату, схожим з таким при абдомінальній метропластіке. Операція може бути виконана в амбулаторних умовах, технічно проста і економічна.

Однак, незважаючи на уявну простоту втручання, у хірурга повинен бути великий досвід роботи в абдомінальній хірургії. При проведенні гістерорезектоскопії можливі ускладнення: перфорація стінки матки, кровотеча, некардіогеннний набряк легенів, анафілактичний шок при введенні декстранів.

Попередньо з метою зменшення товщини ендометрію, зниження крововтрати і кращої візуалізації внутрішньоматкової перегородки хворим призначають гормональні препарати: даназол по 400 мг в день протягом 2-3 міс в безперервному режимі або агоністи ГнРГ (золадекс або депо-декапептил протягом 2 міс). Однак внутрішньоматкову перегородку можна розсікати і без попередньої підготовки ендометрія в першу фазу менструального циклу.
Резектоскопа - метод вибору для хірургічної корекції внутрішньоматкової перегородки.

інструментарій

Резектоскоп складається з робочого елемента, що включає телескоп і механізм пальцевого контролю для утримання електрода і маніпулювання їм. Даний вузол укладений в щільно прилеглу одинарну або подвійну оболонку. При резектоскопії використовують електроди різної форми і величини (петльові, кульові). Однополярні електроди приєднують до електрохірургічний Генератор. Глибина коагуляції, виробленої кульовим або гільзовим електродом, залежить від багатьох змінних величин, таких, як перехідна потужність і форма кривої застосовуваного струму, тривалість періоду впливу, величина електрода і характеристика електрохірургічного генератора. За зовнішнім виглядом поверхні тканини не можна точно визначити глибину коагуляції. При цьому хірург, який виконує операцію, повинен мати певний досвід роботи з електрикою, а також володіти хірургічною технікою. Потужність коагулюючого струму, використовуваного в резектоскопа, дорівнює
60 Вт.

Техніка операції розсічення внутрішньоматкової перегородки

Цервікальний канал розширюють розширювачами Хегара до № 10,5-11,5, в порожнину матки вводять гільзу резектоскопа.
Г-образної петлею резектоскопа послідовно короткими рухами із застосуванням монополярного струму потужністю 60-80 Вт в режимі чистої різання послідовно розсікають внутрішньоматкову перегородку від вершини до основи по її центру. За свідченнями перегородку січуть до формування гладкої порожнини матки (рис. 16-11, 16-12).

При дифузійної або локальної кровоточивості в області розсіченою перегородки проводять гемостаз за допомогою Г-образної петлі або кулястого електрода.

Після завершення операції при схильності до кровоточивості з метою гемостазу в порожнину матки можна ввести катетер Фолея на 2 ч. Введення ВМК для профілактики синехий вважаємо недоцільним.

Необхідна умова для проведення операції - постійна візуалізація усть маткових труб. Товщину стінки матки в області розсікає перегородки перевіряють за допомогою лапароскопа з використанням ефекту кулі, що світиться (при включенні системи освітлення гистероскопа, що знаходиться в порожнині матки, і виключенні освітлення лапароскопа при надмірному истончении стінки з боку черевної порожнини видно світіння на даній ділянці). Особливу обережність необхідно дотримувати при наявності сагітальної борозни на матці, що йде в передньо-задньому напрямку і утворює втягнення в дні матки. При товстої і розташовується на широкій основі внутріматочой перегородці операцію виконують під обов`язковим одночасним лапароскопічним контролем. Введення рідини і контроль за її відтоком здійснюють за допомогою гістероскопічних помпи фірм «Karl Stortz» (Німеччина) і «Circon» (США). Як середовище для розтягування порожнини матки використовують неелектролітние розчини: реополіглюкін, манітол.

Обсяг рідини, що вводиться становить від 2 до 6 л (в залежності від величини внутрішньоматкової перегородки), швидкість подачі рідини - 150-400 мл / хв, середній тиск в порожнині матки - 60-80 мм рт.ст. Для профілактики ускладнень, зумовлених можливим перевантаженням судинного русла рідиною, при тривалості операції більше 20 хв в / в вводять 20 мг лазиксу.

Ступінь вираженості внутрішньоматкової перегородки і форма матки впливають на тривалість операції та ризик інтраопераційних ускладнень (наприклад, перфорація матки).

Гістероскопічні розсічення внутрішньоматкової перегородки виробляють під лапароскопічним або ультразвуковим контролем, що дозволяє запобігти перфорацію матки. Лапароскопія дає можливість також оцінити стан маткових труб, очеревини малого таза і при необхідності провести корекцію супутньої гінекологічної патології.

Якщо під час резектоскопії відбувається перфорація матки, гістерорезектоскопії не припиняють. Перегородку січуть повністю, а перфораційні отвір вшивають вікріловимі швом лапароскопічним доступом. Це ускладнення не впливає на перебіг післяопераційного періоду і час перебування в стаціонарі. При контрольній лапароскопії, виконуваної звичайно через 2 міс після операції, поверхня матки буває гладкою, ознак колишньої перфорації не виявляється.

Тривалість операції при гістерорезектоскопії коливається від 7 до 60 хв, в середньому складаючи 33,4 хв. Тривалість оперативного втручання залежить як від характеру внутрішньоматкової перегородки (повна, неповна, тонка, на широкій основі), так і від ступеня вираженості супутньої гінекологічної патології, що підлягає хірургічній корекції. Час, необхідний безпосередньо для розсічення внутрішньоматкової перегородки, в середньому становить 9,5 хв.

Гістероскопічних метропластіке супроводжують різні операції.
Найбільш часто з пороком розвитку матки поєднуються спайковий процес і непрохідність маткових труб, обумовлені перенесеними раніше гінекологічними захворюваннями, гінекологічними та хірургічними втручаннями, а також ендометріоз.

Гістероскопічна метропластіка супроводжується лише незначною кровотечею, при традиційній метропластіке обсяг операційної крововтрати становить від 100 до 700 мл, в середньому 290 мл.
Профілактика інфекційних ускладнень. Під час гістерорезектоскопії всім жінкам в / в вводять антибіотики (в основному цефалоспорини). Подальшу антибактеріальну терапію протягом 24 або 36 годин проводять у випадках високого ризику виникнення інфекційних ускладнень.

Після гістероскопічних метропластікі через 2 години після пробудження хворий дозволяють вставать- вона може бути виписана зі стаціонару вже на наступну добу, в той час як після традиційної метропластікі хворих виписують не раніше ніж через 7-8 діб.

післяопераційний період

1. Показана контрацепція протягом 2-3 міс (час, необхідний для повноцінної регенерації ендометрія).
2. Родоразрешение здійснюють через природні родові шляхи при відсутності протипоказань з боку плода.
3. Лихоманка після гістероскопічних метропластікі виникає тільки в першу добу і не перевищує 37,6 ° С (такий підйом температури можна пояснити реакцією організму на що надходить в черевну порожнину декстран).
Після традиційної метропластікі температура тіла нормалізується не раніше 4-5 доби після операції, а у частини хворих - після 6 діб.

Таким чином, використання лапароскопії, фіброгістероскопа і гістерорезектоскопії дозволяє виконати операцію при внутрішньоматкової перегородці без розтину передньої черевної стінки і черевної порожнини, зменшити частоту інтра- та післяопераційних ускладнень, скоротити час перебування хворих в стаціонарі і поліпшити результати лікування.

Через 3 місяці після гістероскопічних метропластікі для контролю за ефективністю проведеної корригирующей операції можна виконати контрольну ГСГ або гістероскопію. Як правило, у всіх пацієнток відзначають повне розсічення внутрішньоматкової перегородки, порожнину матки буває єдиної, її форма - трикутної. У рідкісних випадках виявляють тонкі внутрішньоматкові синехії, що руйнуються під час гістероскопії.

Менструальний цикл після гістерорезектоскопії у жінок не змінюється, а у хворих, які відзначали до операції альгоменорее, менструації стають безболісними.

Дейлі і співавт. (1989), провівши ретроспективний аналіз 70 гістерорезектоскопії, прийшли до висновку, що гістероскопічна метропластіка дуже ефективна у пацієнток з внутрішньоматкової перегородкою і мимовільними абортами. У той же час Г. Габбіні і співавт. (1994) вважають, що хоча безпліддя у хворих з внутрішньоматкової перегородкою не лікують гістероскопічних метропластікой, її треба виконувати для профілактики самовільних абортів і невиношування вагітності в подальшому.

Морфологічний і електронно-мікроскопічне дослідження, проведені нами, виявили, що через 3 місяці після гістерорезектоскопіческій розсічення внутрішньоматкової перегородки відбувається повноцінна регенерація ендометрію, використання електричного струму при проведенні резектоскопії не робить шкідливої дії на ендометрій.

Репродуктивна функція після гістерорезектоскопії відновлюється в 63,8% випадків, під час пологів немає необхідності кесаревого розтину, пологи протікають без ускладнень, через природні родові шляхи (Л.В. Адамян, А.З. Ха-шукоева, 1998).

Таким чином, гістерорезектоскопіческій розсічення внутрішньоматкової перегородки сприяє вдосконаленню техніки операції (скорочення тривалості операції в 3-5 разів, мінімальні інвазивність і крововтрата в порівнянні з традиційною метропластікой), покращує результати відновлення репродуктивної функції та якості життя. За нашими даними, частота настання вагітності склала 63,8%, частота кесаревого розтину знизилася на 42,1%.

Нами розроблена програма обстеження, хірургічного лікування і реабілітації хворих з різними вадами розвитку матки і / або піхви, що сприяє раціональному веденню пацієнток як в доопераційному періоді, так в найближчі і віддалені терміни після операції.