Ускладнення гістероскопії і гістерорезектоскопії: профілактика і лікування

Відео: Поліп після вискоблювання

Безумовно, з впровадженням в клінічну практику Гістіай-ро (резекто) скопии внесені істотні корективи в традиційні канони діагностики та лікування захворювань матки. У сучасній гінекології гістероскопія є провідним інструментальним методом діагностики станів ендометрія, а з появою гістерорезектоскопії відкрилася можливість для розширення показань до органосохраняющим операціями, що дозволило не тільки зменшити частоту радикальних хірургічних втручань, а й забезпечити більш сприятливий перебіг післяопераційного періоду.

В даний час гістерорезектоскопія цілком закономірно вважається методом вибору хірургічного лікування хворих з передраком ендометрія, підслизової міомою матки малих розмірів і внутрішньоматкової перегородкою.

Разом з тим, гістеро (резекто) скопия - порівняно складна операція, яка потребує певного клінічного досвіду і дотримання особливих запобіжних заходів. Тому гістеро (резекто) склав, як втім і будь-яке інше хірургічне втручання, не може не супроводжуватися ускладненнями. Проте, частота ускладнень гістерорезектоскопії непорівнянна з такою радикальних операцій. Згідно з даними світової літератури, частота ускладнень гістерорезектоскопії варіює в межах 0.7-6% (в наших дослідження - 2.2%), в той час як частота ускладнень абдомінальної гістеректомії досягає 38-43%.

Ускладнення гістеро (резекто) скопии поділяють на такі групи:

• травматичні ушкодження;
• кровотеча;
• ускладнення, зумовлені особливостями фізико-хімічних властивостей середовищ розтягування порожнини матки;
• інфікування;
• безпліддя;
• стеноз шийного каналу і як його наслідок - гематометра.

Відео: Лікування ерозії шийки матки радіохвильовим методом в Астані https://astana.onclinic.kz/ginekologiya

травматичні ушкодження

Переважним ускладненням даної групи є перфорація матки. Перфорація матки може статися як внаслідок механічного пошкодження її стінок (перфорація зондом, розширювачем Гегара, кюреткою, гістероскопом або резектоскопом), так і в результаті теплоенергетичного впливу (електрохірургічна резекція підслизової міоми, електричне та лазерне видалення внутрішньоматкової перегородки, аблация слизової тіла матки за допомогою електрода -петлі).

Серед факторів ризику механічної перфорації матки необхідно виділити:
а) ретрофлексію матки;
б) стеноз цервікального каналу;
в) ендоміометрит;
г) рак матки;
д) інфантильну матку;
е) надмірні зусилля при розширенні шийного каналу;
ж) недотримання правил виконання внутрішньоматкових втручань.

Найбільш часто механічна перфорація матки (повна або неповна) спостерігається під час зондування порожнини матки і / або розширення шийного каналу. Крім цього, перфорація матки може статися при «сліпому» введенні резектоскопа (гострим краєм керамічного покриття внутрішнього тубуса). Під нашим спостереженням знаходилася хвора Н., 26 років, яка поступила в клініку для штучного переривання вагітності. Вагітність перша, гестаційний термін - 8 тижнів. При розширенні шийного каналу проведена неповна перфорація матки з утворенням «помилкового» ходу в міометрії.

Контрольна гистероскопия виявила, що «помилковий» хід відрізняють нерівні краї (фрагменти розшарованого міометрія) і кровоточить, а також вузький просвіт. Причому діаметр просвіту відповідав такому розширювача Гегара, за допомогою якого був остаточно сформований «помилковий» хід.


Одним з найбільш серйозних ускладнень гістерорезектоскопії слід вважати перфорацію матки високочастотним електродом або лазерним променем. По-перше, перфорація матки теплоенергетичними факторами призводить не тільки до пошкодження цілісності її стінок, а й може бути причиною досить серйозної травми кишечника.

У літературі описані клінічні спостереження перфорації тонкої кишки і «резекції» фрагмента сигмовидної кишки під час гістерорезектоскопії, які потягли за собою розвиток стійкої непрацездатності (в одному спостереженні пацієнтка перенесла три лапаротомії, резекцію кишечника і колоностомію). По-друге, в порівнянні з механічною перфорацією ризик поранення маткових судин високочастотним струмом або когерентним світлом значно вище (дане ускладнення нерідко закінчується летальним ісходом- нам відомий випадок, коли поранення маткових судин електродом-петлею стало причиною геморагічного шоку і интраоперационной смерті пацієнтки).

У літературі опубліковані роботи, що описують вкрай рідкісні (майже казуїстичні) ускладнення гістерорезектоскопії. Автор-анонім описав випадок розриву маткових труб внаслідок надмірного розтягування порожнини матки вуглекислим газом. На наш погляд, ймовірна причина такого ускладнення криється в елементарному недотриманні правил безпеки - подача газу в порожнину матки здійснювалася без спеціального редуктора (гістерофлатора) або замість гістерофлатора був використаний лапарофлатор, що забезпечує більш високу швидкість надходження газу. R.Macdonald et al. повідомили про, здавалося б, неймовірне інцидент перфорації нижньої порожнистої вени в ході гістерорезектоскопії.

Як коментар до повідомлення авторів слід констатувати, що особливу небезпеку становить своєчасно недіагностована перфорація матки під час гістерорезектоскопії: іноді хірург, як правило, початківець, неадекватно оцінює ступінь ризику хірургічного втручання і тому «не помічає» перфорації матки, продовжуючи виконання вже ускладнилася операції, посилюючи, таким чином, тяжкість її наслідків.

Заходи профілактики перфорації матки досить прості і вимагають лише уваги хірурга і його асистентів:
1) перед гістеро (Режек-то) скопией хірург зобов`язаний провести дворучне дослідження, щоб оцінити позицію і величину матки;
2) зондування матки і розширення її шийного каналу необхідно здійснювати дбайливо, без надмірних усілій- при дилатації шийного каналу не слід нехтувати розширниками Гегара з проміжними значеннями (7.5- 8.5 і т.д.);
3) введення гістеро (ре-зекто) скопа виробляють строго під контролем зору;
4) при роботі з електродом типу «петля» або «голка» електрогенератор активують до зіткнення ріжучої поверхні електрода зі слизової щоб уникнути проникаючого поранення матки і маткових судин високочастотним сигналом;
5) електрод активують тільки при його переміщенні у напрямку до тубус резектоскопа- виключається подача струму при переміщенні електрода від тубуса (за винятком електрохірургічної метропластікі);
6) подачу струму з електрогенератора здійснюють виключно під візуальним контролем- є неприпустимим підведення електричного сигналу при знаходженні електрода поза зоною видимості;
7) при високому ризику перфорації матки (висічення внутрішньоматкової перегородки у пацієнток з дворогій маткой- резекція підслизової міоми матки на широкій основі) гістерорезектоскопії виконують під контролем лапароскопії;
8) з метою попередження перфорації шийки матки і / або її перешийка введенню резектоскопа передує введення зовнішнього тубуса з обтуратором, мають гладку безпечну поверхню;
9) патогномонічними «ознаками» перфорації матки є: «провалювання» гістеро (резекто) скопа за межі матки, різке «спадання» стінок порожнини матки, надмірна витрата рідини.

Крім чисто технічних аспектів профілактики перфорації матки і поранення маткових судин під час гістерорезектоскопії необхідно акцентувати увагу і на інших факторах:
1) хірург зобов`язаний оцінювати свої можливості, їх переоцінка нерідко призводить до розвитку інтраопераційних ускладнень;
2) хірург не повинен сподіватися на сторонню допомога-лікар, який виконує гістерорезектоскопії, зобов`язаний володіти повним обсягом екстреної хірургії і в разі перфорації матки і / або поранення маткових судин провести відповідні коригуючі заходи.

Клінічне значення лапароскопії в профілактиці і лікуванні перфорації матки під час гістерорезектоскопії

Перфорація матки високочастотним електричним струмом або лазерним променем, наслідком якої можуть бути поранення кишечника, сечового міхура, магістральних судин малого таза, є одним з найбільш важких ускладнень гістерорезектоскопії. У зв`язку з цим, при високому ризику подібних ускладнень гістерорезектоскопії доцільно здійснювати під контролем лапароскопії.

Показаннями для лапароскопічного моніторингу служать наступні клінічні ситуації:

• електрохірургічний (лазерний) лізис внутрішньоматкових сращеній- лізис щільних крайових спайок вимагає лапароскопічного контролю, так як пов`язаний з ризиком перфорації матки-при центральних і / або ізольованих спайках відсутня необхідність в лапароскопическом моніторингу;
• розсічення внутрішньоматкової перегородки (абсолютне показання для лапароскопічного контролю);
• електрохірургічна міомектомія- резекцію підслизових пухлин на широкій основі, розташованому поблизу серозного покриву матки, слід проводити під контролем лапароскопіі- видалення підслизових вузлів міоми на «ніжці» або широкому неглибокому підставі не потребує лапароскопическом моніторингу.

Відео: Гістерорезектоскопія vs Фракційне Вишкрібання Порожнини Матки

Лапароскопічний контроль над гістероскопічних операціями дозволяє не тільки своєчасно діагностувати перфорацію матки і, тим самим, здійснити відповідні лікувальні заходи, але і запобігти пораненню кишечника (асистент хірурга за допомогою атравматичної затиску або маніпулятора відтісняє петлі кишечника від матки, захищаючи їх від можливого пошкодження).

кровотеча

Кровотеча під час гістерорезектоскопії обумовлено, головним чином, пошкодженням великих судин ендометрія внаслідок травми слизової або її глибокої резекції. Нерідко кровотеча виникає при резекції підслизових вузлів міоми.


З метою профілактики інтраопераційного кровотечі ряд авторів рекомендує проводити гормональну підготовку ендометрія препаратами, стимулюючими атрофічні процеси в слизовій тіла матки.

Основу интраоперационного гемостазу становлять викладені нижче принципи:
1) електрохірургічний деструкцію ендометрію і підслизових пухлин м`язової оболонки матки здійснюють в режимі «різання + коагуляція»;
2) щоб уникнути поранення великих судин слизової, розташованих переважно в проекції трубних кутів матки і її бічних стінок, електрокаутерізації зазначених анатомічних областей виробляють за допомогою електродів з широкою робочою поверхнею (куля, бочонок, ролик);
3) спочатку для зупинки дифузного кровотечі з слизової тіла матки застосовують електрокоагуляцію кровоточивих ділянок електродами з широкою основою (куля, бочонок, ролик) - при неефективності останньої вдаються до тампонаді порожнини матки;
4) для гемостатической тампонади порожнини матки використовують такі методи:
а) баллоноділатацію - спеціальний пластиковий балон (або повітряний латексний куля) вводять в порожнину матки і заповнюють рідиною (фізіологічний розчин, розчини антисептиків) в кількості близько 80-100 мл залежно від обсягу порожнини матки-під тиском рідини стінки балона розправляються і тампонують кровоточить слізістую- для баллоноділатаціі можна використовувати також катетер Foley;
б) марлеву тампонаду - марлевий тампон, просочений 3% розчином перекису водню або розчинами гемостатичних речовин (вазопресин, терліпрессін, амінокапронова і транексамова / трансамча, ціклокапрон / кислоти, етамзілат / дицинон /), вводять в порожнину матки за типом тугий тампонади- при добуванні марлевого тампона його попередньо зрошують рідкими середовищами;
5) у разі кровотечі з шийного каналу або перешийка матки (як правило, в результаті неповної перфорації матки тубусом резектоскопа) лигируют низхідні гілки маткових судин - накладають вузлові шви на бічні стінки шийки матки, орієнтуючись на область її перешийка.

Ускладнення, пов`язані із застосуванням середовищ розтягування порожнини матки

Аналіз особливостей фізико-хімічних властивостей різних середовищ розтягування порожнини матки, представлений в розділі 3, показав, що не існує ідеальної середовища розтягування: кожну з них відрізняють свої переваги і недоліки, зумовлені як обсягом хірургічного втручання, так і типом теплоенергетичного впливу на тканини. Тому при виборі контрастує середовища для гістерорезектоскопії керуються, головним чином, двома факторами: а) безпекою пацієнта (тобто зниження ризику можливих ускладнень) і б) забезпеченням оптимальної візуалізації в окулярі телескопа.

Відповідно до вимог безпеки пацієнта «ідеальна» середовище розтягування порожнини матки повинна мати наступні властивості:
1) не викликати гемоліз і емболію;
2) володіти мінімальним впливом на плазму;
3) не підвищувати осмотичний тиск.

Вуглекислий газ (СО₂)

Найбільш частими ускладненнями инсуфляции СО₂ в порожнину матки є порушення серцевої діяльності, ацидоз, механічні пошкодження тканин, газова емболія. Формування зазначених ускладнень багато в чому визначають такі чинники, як швидкість потоку газу і його тиск. Так, порушення серцевої діяльності і ацидоз розвиваються при швидкості потоку вуглекислого газу 400 мл / хв, а газова емболія з летальним результатом - при швидкості потоку газу 1000 мол / хв, що нагнітається протягом 2 хв. Тому, незважаючи на «ідеальні» оптичні свій ства вуглекислого газу, доцільність його застосування в якості середовища розтягування порожнини матки залишається дискусійною.

Ряд авторів дотримується думки, що строгий контроль над швидкістю потоку і тиском вуглекислого газу, інсуфліруемого в порожнину матки за допомогою електронних гістерофлаторов зводить до мінімуму ризик розвитку ацидозу і газової емболії. Однак, на наш погляд, навіть мінімальний ризик такого ускладнення (за даними Pierre F. et al. - 0.58 на 1000 досліджень) диктує необхідність відмови від застосування газових середовищ для розтягування порожнини матки. Більш того, СО₂  не може бути використаний в якості середовища розтягування під час гістерорезектоскопії (абсолютне протипоказання), оскільки при теплоенергетичному впливі на тканини різко зростає ризик емболізації.

Розчини з низькою в`язкістю

Головний недолік розчинів-діелектриків з низькою в`язкістю, широко застосовуваних для гістерорезектоскопії (5% розчин глюкози, манітол, сорбітол, гліцин) - їх здатність викликати гіпергідратацію і, відповідно, гипонатриемию (водна інтоксикація). Клінічними симптомами важких форм гипонатриемии є брадикардія, артеріальна гіпертензія, нудота, блювота, судоми, набряк легенів і декомпенсовані порушення серцевої діяльності. Відомі випадки смертей внаслідок рідинної перевантаження.

Основна причина гипергидратации під час гістерорезектоскопії - надмірна інтравазаціі розчинів з низькою в`язкістю в результаті утворення великих венозних пазух і / або пошкодження тканин (неповна перфорація матки, глибока резекція ендометрія, електрохірургічна міомектомія). З огляду на, що розчини, які використовуються для гістерорезектоскопії, гипотонические, їх надмірна концентрація в судинному руслі призводить до зниження осмолярності плазми, порушуючи K / Na-відношення. Зміна K / Na-балансу супроводжується пошкодженням гематоенцефалічного бар`єру, долаючи який, зайва кількість води проникає в міжклітинний і міжтканинної простір мозку, збільшуючи, тим самим, його гідростатичний тиск.

Таким чином, розвивається набряк мозку, який призводить до зниження мозкового кровотоку, збільшення внутрішньочерепного тиску і, отже, гіпоксії тканини мозку. У дослідженні M.S.Baggish et al. проведено аналіз двох випадків важкої гіпонатріємії, що виникла в результаті гіпергідратації 3% розчином сорбіту та 1.5% розчином гліцину, наслідками якої з`явилися кома, зупинка дихання і смерть. Вміст натрію в плазмі цих хворих склало відповідно 121 і 102 ммоль / л. Посмертний розтин виявило, що в обох спостереженнях мала місце мозкова грижа.

Безумовно, певні якості «ідеальної» середовища розтягування порожнини матки має ізотонічний (0,9%) розчин хлориду натрію, оскільки ізотонічний розчин не виявляє подразнювальної дії на тканини, швидко виводиться із судинної системи і лише тимчасово збільшує об`єм циркулюючої рідини. Ізотонічний розчин не вирішує проблему рідинної перевантаження, проте його надмірна інтравазаціі не приводить до формування набряку мозку. Проте, як сольовий розчин хлорид натрію абсолютно неприйнятний для електрохірургічної резектоскопії: вільні електроліти розчину утворюють досить велику площу перетину, обумовлюючи різке зниження електричного потенціалу.

лікування гіпонатріємії

Досвід власних досліджень переконує: дотримання правил безпеки при виконанні гістерорезектоскопії (що, втім, є обов`язковою умовою будь-якого хірургічного втручання) зводить до нуля ризик розвитку важких форм гипонатриемии.

До зазначених вимог відносять:
1) детальне доопераційне обстеження пацієнток, що включає аналіз змісту електролітів в сироватці крові;
2) неухильне дотримання протипоказань до гістерорезектоскопії;
3) строгий облік витрати споживаної рідини;
4) адекватний контроль над швидкістю потоку і тиском внутрішньоматкової інфузії.

Разом з тим, питання лікування гіпонатріємії, враховуючи ймовірність летального результату, заслуговують на особливу увагу.

Заходи профілактики та терапії гострої гипонатриемии включають такі основні етапи:
1) негайне припинення операції при підозрі на гіпонатріємію і / або перевитрату рідини (ліміт останньої становить 2 л) - більш того, в певних клінічних ситуаціях (як правило, при підслизовій міомі матки порівняно великий величини) слід попереджати пацієнток про можливість відстроченої повторної операції- під нашим спостереженням знаходилися хворі з підслизової міомою матки, у яких діаметр пухлини досягав 4-5 см-в подібних випадках ми цілеспрямовано виробляли повторну гістерорезектоскопії через 1 місяць від моменту першого хірургічного втручання, що дозволило не тільки запобігти розвитку ускладнень, але і поліпшити віддалені результати хірургічного лікування: при контрольній гістероскопії, виконаної в відстроченому періоді, раніше резецированной пухлини відрізнялися гладкою блискучою поверхнею і невеликими размерамі- для їх остаточного видалення потрібно не більше 5-7 хвилин;


2) парентеральневведення діуретіков- незважаючи на те, що традиційна терапія гипонатриемии полягає в обмеженні рідини і спостереженні, гостра постхірургіческіе водна інтоксикація вимагає прискореного виведення вільної води з організму;
3) погодинної контроль вмісту електролітів в сироватці крові до нормалізації клініко-лабораторних показників;
4) моніторинг діяльності серцево-судинної, дихальної та сечовидільної систем;
5) внутрішньовеннаінфузія ізотонічного розчину хлориду натрію (в перші години гострої гипонатриемии допускається введення малих доз гіпертонічного розчину).

Розчини з високою в`язкістю

На відміну від рідин з низькою в`язкістю, інтравазаціі яких призводить до зниження осмолярності плазми, розчини з високою в`язкістю (Гіскон) при проникненні в кров підвищують онкотичноготиск плазми. І в тому і в іншому випадку відбувається збільшення об`єму циркулюючої рідини (відмінність полягає лише в його механізмі). Отже, проблема розчинів з високою в`язкістю ідентична такій низькомолекулярних сполук -жідкостная перевантаження, що зумовлює розвиток набряку легенів.

Добре відомо, що Гіскон - гидрофильное речовина і при проникненні в кров здатний збільшувати об`єм циркулюючої рідини, по крайней мере, в шість разів.


Однак залишається неуточненими питання: яка кількість високомолекулярного розчину призводить до формування набряку легенів? M.S.Baggish et al. спробували передбачити поріг токсичності Гіскона, але виявили лише недостовірну кореляцію між обсягом інстілліруемого декстрану і його концентрацією в крові через 30 хв після введення препарату. Існує точка зору, згідно з якою, дексгран-70 має прямий токсичний ефект на легеневі капіляри, викликаючи екстравазацію і внутритканевой набряк легенів.

Вважають, що Гіскон впливає на згортання крові: в літературі є повідомлення про розвиток дисемінований внутрішньосудинної коагулопатії у відповідь на внутрішньо инфузию декстрану-70. M.S.Baggish et al. встановили, що Гіскон сприяє зменшенню синтезу фібриногену, не впливаючи на рівень продуктів розпаду фібрину. На думку S.Cronberg et al., Гіскон обумовлює злипання і агрегаціютромбоцитів.

Гіскон є алергеном, ускладненнями якого можуть бути не тільки зміни шкіри (висип, локальна гіперемія, що супроводжується свербінням), але і серцевий колапс. Частота анафілактичнихреакцій з летальним результатом при використанні декстрану-70 в якості середовища розтягування порожнини матки варіює в межах 0.008-0.069%.

Аспекти терапії рідинної перевантаження ГІСКОН остаточно не вивчені. Висока молекулярна маса декстрану-70 ускладнює його фільтрацію нирками, а поодинокі роботи, присвячені застосуванню для цих цілей плазмоферезу, не вирішують проблему.

Отже, порівняно висока частота ускладнень декстрану-70, його непередбачувана гідрофільність (здатність в малих концентраціях в кілька разів збільшувати об`єм циркулюючої рідини), відсутність чітких концепцій в лікуванні ускладнень Гіскона в поєднанні з «технічними» недоліками високомолекулярного з`єднання (через високу в`язкості Гіскона вкрай складно забезпечити його постійний відтік з порожнини матки-крім цього, Гіскон утворює щільний наліт на поверхні інструментів, що істотно ускладнює виконання операції) - в сукупності диктують необхідність відмови від застосування Гіскона як середовище розтягування порожнини матки під час гістерорезектоскопії.

інфікування

Частота інфекційних ускладнень гістерорезектоскопії досить низька і не перевищує 0.17-2.9%. Однак в структурі зазначених ускладнень мають місце сепсис і бактеріальний шок. S.Amin-Hanjani et J.M. Good спостерігали формування піометри і бактеріємії після електрохірургічної аблации ендометрія. Тому ми є прихильниками профілактичної протизапальної терапії, спрямованої на попередження септичних ускладнень в післяопераційному періоді. Як показали наші дослідження, профілактична антисептична терапія не тільки забезпечує сприятливий перебіг післяопераційного періоду, а й сприяє прискоренню регенерації слизової тіла матки після резектоскопії.

безпліддя

Тотальна аблация ендометрія у пацієнток молодого репродуктивного віку пов`язана з високим ризиком розвитку безпліддя або невиношування вагітності. Разом з тим, безпліддя після гістерорезектоскопії лише умовно можна розцінювати як післяопераційне ускладнення, так як втрата здатності ендометрія до сприйняття заплідненої яйцеклітини є скоріше закономірним підсумком, ніж ускладненням. Проте, до електрохірургічної аблации слизової тіла матки не можна ставитися як до методу стерилізації, оскільки електродеструкція ендометрія не забезпечує 100% контрацептивний ефект.

У літературі описані спостереження вагітності після гістерорезектоскопії, що закінчилися неускладненими пологами. Однак відсутність віддалених перинатальних наслідків залишає відкритим питання про доцільність розродження після тотальної аблации ендометрія.

Стеноз шийного каналу і гематометра

Стеноз шийного каналу і, як його наслідок - гематометра після гістерорезектоскопії формуються в результаті електродеструкція одношарового циліндричного епітелію, що вистилає канал шийки матки. Ранові поверхні шийного каналу, що виникли в результаті хірургічного втручання, злипаються між собою, утворюючи рубцеве зрощення і, тим самим, перешкоджають виходу крові з порожнини матки. Щоб уникнути такого ускладнення не рекомендується здійснювати електро- або лазеркоагуляцию слизової шийного каналу при виконанні аблации ендометрія.

Чи не є приводом для дискусій, що нікому з хірургів (незалежно від їх кваліфікації) не вдалося уникнути інтра- або постопераційних ускладнень різного ступеня тяжкості. Мабуть, відсутність хірургічних ускладнень в діяльності практикуючого лікаря свідчить або про незначне досвіді фахівця, або про відсутність такого в цілому.

В даний час проблеми хірургічних ускладнень відводиться пильну увагу, з огляду на, що тільки глибокий аналіз власних ускладнень, а також ускладнень колег-фахівців дозволяє розробити ефективні превентивні дії. Хірург, що приховує свої ускладнення, позбавляє своїх колег, особливо початківців, можливості запобігти подібні ускладнення.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давидов