Гіперпластичні процеси і рак ендометрія. Діагностика

діагностика

Не викликає сумнівів, що вирішальним методом діагностики патологічних станів ендометрія є гістологічне вивчення повного його зіскрібка, що дозволяє визначити характер морфоструктурне змін. Однак застосування сучасних високоінформативних методів дослідження в ряді спостережень дозволяє переглянути клінічний діагноз і скоригувати тактику лікування хворих. У широкій клінічній практиці для цих цілей використовують трансвагинальное ультразвукове сканування і гістероскопію.

Трансвагинальное ультразвукове сканування

При підозрі на гіперпластичний процес і рак слизової тіла матки особлива увага приділяється вивченню так званого серединного маточного луни (М-луни) - відображення від ендометрія і стінок порожнини матки. При цьому оцінюють його форму, контури і внутрішню будову. Важливе значення надають визначенню величини переднезаднего розміру (ПЗР) М-луни, з огляду на найбільшу прогностичну цінність даного критерію при патологічної трансформації ендометрія. У репродуктивному періоді максимальні значення ПЗР незмінного М-луни спостерігаються в період розквіту жовтого тіла (секреторна фаза менструального циклу) і варіюють в межах 10-16 мм. Тому збільшення переднезаднего розміру М-луни понад зазначених значень необхідно розглядати як можливий прояв патологічного процесу.

Безсумнівно, трансвагинальное ультразвукове сканування представляє високоінформативний метод діагностики патологічної трансформації слизової тіла матки. Проте, ехографія не може і не повинна застосовуватися для встановлення морфологічної структури неопластического процесу:

• по-перше, діагностувати тип морфоструктурне перетворень в слизової тіла матки з високим ступенем точності за допомогою ультразвукового сканування не представляється можливим;
• по-друге, визначення морфотіпа патологічної трансформації ендометрія не має клінічного значення, так як лікування хворих проводять тільки з урахуванням даних гістологічного дослідження біоптату ендометрія.

Акустичної особливістю поліпів ендометрія є поява всередині розширеної порожнини матки округлої або овоидной форми освіти з рівними контурами і високою ехоплотності. Ультразвукова картина серединної структури матки при поліпах ендометрію відрізняється вираженим поліморфізмом і залежить від розмірів, локалізації та форми поліпа. Разом з тим, лише ідентифікація чітких меж між патологічним утворенням і стінками порожнини матки є переконливим ознакою даної форми гіперпластичних процесів ендометрія. При наявності маткової кровотечі межа між контурами ендометрія і поліпом посилюється і визначається на сканограммах у вигляді ехонегативного обідка - акустичної тіні, що відбиває скупчення крові.


Один з диференційно-діагностичних критеріїв поліпів ендометрія - відсутність деформації М-луни, так як поліпи, на відміну від підслизових вузлів міоми, не змінюють форму порожнини матки. Однак в окремих випадках (при фіброзних поліпах порівняно великих розмірів - до 20-25 мм) ми спостерігали деформацію серединної маткової структури.

Ультразвукова діагностика гіперплазії ендометрія грунтується на виявленні в зоні розташування серединного маточного луни овоидной форми освіти, збільшеного в передньо-задньому напрямку з однорідною структурою і підвищеною ехоплотності - тип 1.


Для другого типу ехограм характерно поява рівних потовщених (до 4-7 мм) контурів ендометрія з низьким рівнем звукопровідності, що обмежують гомогенну зону з меншим хвильовим опором.

До теперішнього часу дискутується питання про можливість і доцільність ехографічною діагностики раку ендометрія. Результати досліджень, проведених в нашій клініці, а також дані літератури переконують, що Ехографіческая діагностика раку ендометрія представляє певні труднощі, обумовлені, головним чином, двома причинами:

1) на початкових етапах формування злоякісної трансформації ендометрія відсутні будь-які специфічні акустичні критерії захворювання;
2) освіту при тривалому матковій кровотечі фібрину симулює ультразвукову картину раку ендометрія, що значно ускладнює інтерпретацію ехограм.

Таким чином, питання про діагностичної цінності ультразвукового сканування при раку ендометрія залишається відкритим. Разом з тим, не викликає сумнівів, що цінність будь-якого додаткового методу дослідження визначає можливість діагностувати патологічний процес до появи його клінічної симптоматики. Як відомо, основною клінічною ознакою раку ендометрія є маткова кровотеча в постменопаузі. На думку В.П. Козаченко, даний симптом спостерігається у 43.3% хворих на рак матки. Крім цього, в генезі злоякісної трансформації ендометрія важлива роль відводиться порушень менструальної функції по типу ановуляції в різних вікових періодах.

Наявність наведених клінічних ознак в більшості випадків (майже в 100%) є показанням для біопсії ендометрія з метою вивчення його морфоструктури. Отже, в подібних спостереженнях застосування ультразвукового сканування для діагностики гіперпластичних процесів і раку ендометрія не має практичного значення. У той же час, ехографія представляє оптимальний метод діагностики патологічних станів ендометрія при масових обстеженнях населення і в ряді випадків сприяє виявленню доклінічних форм злоякісної трансформації ендометрія, головним чином, при 0 і la стадіях захворювання.

гістероскопія

Гістероскопічна картина гіперплазії ендометрія характеризується широкою варіабельністю і залежить від форми патологічного процесу (проста або поліповідная), поширеності (вогнищева або дифузна), тривалості маткової кровотечі. При простий гіперплазії ендометрій нерівномірно потовщений, має складчасту строеніе- підставу складок широке, вершина - тонка, з нерівними краями, відтінок складок варіює від блідо-рожевого до яскраво-червоного кольору. Зміна тиску в порожнині матки при контрастировании її рідкими середовищами дозволяє візуалізувати хвилеподібні рухи слизової оболонки - ознака «підводних рослин».

Висота слизової визначається тривалістю маткової кровотечі. При відсутності останнього може досягати 20 мм-в основному - варіює в межах 10-15 мм. Судинний малюнок різко виражений, проте будь-які його особливості, патогномонічні для гіперплазії, виявити не вдається. Вивідні протоки трубчастих залоз чітко візуалізуються, розташовані рівномірно. Устя маткових труб, як правило, свободни- рідше - не виявляються через різке набряку слизової.

Відмінною особливістю кістозної форми залозистої гіперплазії є наявність множинних кістозних порожнин, розташованих в проекції поверхневих судин слизової, що мають різну товщину (так званий феномен «пастки», оскільки ці порожнини ідентифікуються як би в «мережах» судинного сплетення). Діаметр кістозних структур не перевищує 2-3 мм, іноді вони приймають бурий відтінок внаслідок осередкового крововиливу в кісту.

Поліповідная форма гіперплазії ендометрія характеризується появою безлічі поліповідних розростань (кулястої форми структури на широкій основі) блідо-рожевого або синьо-багряного кольору, звисаючих в просвіт порожнини матки. Величина поліповідних розростань коливається від декількох міліметрів до 1.0-1.5 см. При цій формі гіперплазії гирла маткових труб зазвичай не ідентифікуються, так як поліповідние розростання, локалізовані переважно в області дна матки і трубних кутів, перекривають їх просвіт.

Поліпи ендометрія відрізняє ознака Органоїдність - наявність «ніжки» (тонкого підстави). Конфігурація їх різна: округла, овоидная, довгаста, конусовідная- розміри коливаються в межах 0.3-4.0 см. Поліпи, покриті функціональним шаром, мають гладку поверхню і блідо-рожевий відтінок (рідше - яскраво-червоний). Найбільш часто розташовуються в області дна і трубних кутів матки. У тих спостереженнях, коли поліпи, вкриті функціональним шаром, виявляються на тлі секреторного ендометрія, поверхня їх оксамитова, з множинними складками, що мають плоску вершину.

Ендоскопічно залізисті і залізисто-фіброзні поліпи практично не відрізняються від поліпів, покритих функціональним шаром. Колір їх блідо-рожевий або блідо-сірий, найбільш частою локалізацією (так само як і поліпів, покритих функціональним шаром) є дно і проекція кутів матки. У ряді випадків железисто-фіброзні поліпи характеризуються вираженим судинним малюнком (гістологічно - розширені периферичні кровоносні судини).


Фіброзні поліпи визначаються у вигляді утворень округлої або овальної форми, блідо-рожевого або блідо-жовтого кольору, з гладкою поверхнею і більш широкою основою, ніж у залізистих або змішаних поліпів. Судинний малюнок на поверхні фіброзних поліпів не ідентифікують. Розміри їх рідко перевищують 15 мм, як правило, фіброзні поліпи поодинокі.

Ендоскопічна картина поліпів з вогнищевим аденоматозом ідентична такій залізистих або залізисто-фіброзних поліпів, оскільки в останніх під час гістологічного дослідження можуть виявлятися вогнища аденоматозу. Аденоматозні поліпи визначаються у вигляді утворень тьмяно-сірого кольору з нерівною поверхнею. Величина цих поліпів варіює від 5 до 30 мм, іноді поверхня аденоматозних поліпів відрізняє багряно-синюшного відтінку (гістологічно - локальне порушення кровообігу) або виражений судинний малюнок (гістологічно - численні розширені капіляри). Необхідно уточнити, що виявлення під час гістероскопії утворень тьмяно-сірого кольору з нерівною поверхнею дозволяє лише запідозрити аденоматозні поліпи, так як встановлення морфотіпа поліпа і його проліферативної активності це пріоритет гістологічного дослідження мікропрепаратів.

У ряді спостережень певні труднощі викликає диференціальна діагностика фіброзних поліпів ендометрію і підслизових вузлів міоми невеликих розмірів. Слід зазначити, що поліпи слизової тіла матки під тиском потоку рідкого середовища здійснюють коливальні рухи, нехарактерні для підслизової міоми.

При раку ендометрія в порожнині на матки (на окремих ділянках її стінок або на всьому протязі) виявляються папілломатозние розростання сірого або брудно-сірого кольору з фрагментами крововиливи і некрозу, а також посилений судинний малюнок слизової матки. В цілому гістероскопічна картина злоякісної трансформації слизової залежить від стадії неопластического процесу і, як правило, досить однотипна. Більш того, при зміні обсягу рідини, що вводиться ракова тканина легко розпадається, кришиться і кровоточить, що дозволяє в 100% спостережень встановити правильний діагноз (безумовно, за винятком преинвазивной карциноми і la стадії раку).

Отже, коротко основні концепції особливостей гістероскопічних картини неопластичних процесів в ендометрії можна викласти наступним чином:

• проста гіперплазія ендометрію:

Відео: Гіперплазія і рак ендометрія. Сучасні методи діагностики. 11.12.2014г

1) поверхню слизової нерівна з численними складками- колір - блідо-рожевий, рідше - яскраво-червоний;
2) висота ендометрію в межах 10-15 мм;
3) вивідні протоки залоз візуалізуються, розташовані рівномірно;
4) судинний малюнок різко виражений;
5) гирла маткових труб, як правило, вільні;

• кістозна гіперплазія ендометрію:

1-3 пункти ідентичні однойменним простий гіперплазії;
4) судинна мережа різко виражена, причому судини мають неоднакову товщину;
5) візуалізуються множинні кістозні порожнини, розташовані в проекції поверхневих судин слизової - феномен «пастки»;
6) гирла маткових труб вільні;

• поліповідная гіперплазія ендометрію:

1) поверхню слизової нерівна з множинними поліповіднимі разрастаніямі-
2) висота ендометрію до 15 мм;
3) вивідні протоки залоз не визначаються;
4) судинний малюнок різко виражений;
5) гирла маткових труб не ідентифікуються;

• поліпи ендометрію (покриті функціональним шаром, залізисті, залозисто-фіброзні, в тому числі з вогнищевим аденоматозом):

Відео: Лекція "Гіперплазія ендометрію - що нового до 2014 року?"

1) поверхня гладка, колір - блідо-рожевий, рідше -яскраво-червоний;
2) є тонке підставу - «ніжка»;
3) переважна локалізація - дно матки і трубні кути;

• аденоматозні поліпи ендометрію:

1) поверхня нерівна, колір - тьмяно-сірий;
2) є тонке підставу - «ніжка»;
3) переважна локалізація - дно матки і трубні кути;

• рак ендометрія:

1) поверхня нерівна з папілломатознимі разрастаниями, колір - сірий або брудно-сірий;
2) судинний малюнок різко посилений з фрагментами некрозу і крововиливу;
3) при зміні обсягу рідини, що вводиться тканину легко розпадається, кришиться і кровоточить.

Нами проведено ретроспективний аналіз результатів комплексного обстеження хворих гіперпластичними процесами і раком ендометрія (комплекс діагностичних заходів склали клінічне дослідження, трансвагінальна ехографія і гістероскопія), в ході якого встановлено, що точність клінічної діагностики не перевищує 46.6%. У клініці у цих хворих переважали порушення менструальної функції: ациклічні маткові кровотечі на тлі періодичних затримок менструацій, міжменструальні кров`янисті виділення в убогому кількості, кров`янисті виділення до і після менструації, а також маткові кровотечі в постменопаузі. Інформативність ультразвукового та ендоскопічного методів досягла відповідно 88,4% і 96,3%.

Необхідно ще раз підкреслити, що вирішальним методом діагностики гіперпластичних процесів ендометрія є гістологічне дослідження повного зіскрібка слизової. Вишкрібання ендометрія слід проводити напередодні очікуваної менструації або в її перші години. Особливо ретельно видаляють слизову в області дна матки і її трубних кутів - найбільш частою локалізації поліпів і вогнищевих форм гіперплазії. Гістероскопію слід застосовувати як до вискоблювання - для уточнення характеру патологічної трансформації ендометрія, так і після нього - з метою контролю за ретельністю виконуваної операції.

Отриманий зішкріб направляють в патоморфологічну лабораторію, в супровідному бланку коротко вказують основні відомості про хвору: вік, основні скарги і клінічні симптоми, тривалість захворювання, характер менструальної функції, дату останньої менструації або початку кров`яних виділень із статевих шляхів, клінічний діагноз.

Клінічне значення гістерорезектоскопії в комплексі лікування гіперпла стических процесів ендометрія

Лікувальна тактика при гіперпластичних процесах в ендометрії будується з урахуванням наступних факторів: віку пацієнтки, особливостей етіології і патогенезу захворювання, клінічних проявів, патоморфологического будови слизової тіла матки, супутніх гінекологічних та екстрагенітальних захворювань, переносимості гормональних препаратів, протипоказань до того чи іншого методу терапії.

Оцінюючи клінічне значення гістерорезектоскопії в комплексі лікування хворих гіперпластичними процесами в ендометрії, слід зазначити, що ендохірургічним метод повинен застосовуватися строго відповідно до показань до традиційного оперативного лікування - тобто резектоскопа є альтернативою тільки радикального хірургічного втручання, а не терапії гіперпластичних процесів в цілому (безумовно, гістерорезектоскопія не може бути використана для хірургічного лікування раку слизової тіла матки).

У зв`язку з цим, показаннями для гістерорезектоскопії як методу лікування хворих гіперпластичними процесами в ендометрії є: передрак ендометрія при незацікавленості пацієнтки в збереженні менструальної і репродуктивної функцій, відсутність ефекту від гормональної терапії або наявність абсолютних протипоказань до останньої, а також поліпи ендометрію, оскільки в більшості спостережень за допомогою кюретажа не вдається видалити підставу ( «ніжку») поліпів.

У літературі електрохірургічне вплив на слизову матки називають аблацією. Термін «аблация ендометрія» об`єднує різні методи електродеструкція слизової - безпосередньо деструкцію ендометрію за допомогою електродів з широкою основою (куля, бочонок, ролик) і резекцію слизової за допомогою електрода-петлі. Проблема вибору того чи іншого методу абляції ендометрія дискутується до теперішнього часу. Резекція слизової передбачає не тільки можливість отримання матеріалу для гістологічного дослідження, а й забезпечує глибоке висічення ендометрію, включаючи навколишні пласти м`язової тканини.


Однак резекція слизової пов`язана з високим ризиком поранення маткових судин і перфорації матки. Аблація ендометрія кулястим електродом (або електродом ідентичного типу) не дозволяє отримати тканину для морфологічного аналізу. Проте, цей метод абсолютно безпечний відносно таких серйозних ускладнень як поранення маткових судин і перфорація матки. У межах своїх дослідженнях для деструкції слизової ми вдаємося до її аблации за допомогою кулястого електрода, а для видалення поліпів використовуємо електрод-петлю.

Доцільність такого підходу пояснюється з урахуванням викладених нижче положень:
1) резекція слизової в області трубних кутів і бічних стінок порожнини матки пов`язана з високим ризиком поранення маткових судин, а висічення дна матки - зі значними технічними труднощами (як відомо, саме дно матки, її бічні стінки і трубні кути є найбільш частою локалізацією атипових перетворень в ендометрії);
2) ризик перфорації матки і / або поранення маткових судин електродами з широкою робочою поверхнею мінімальний- в той же час, широку основу електродів забезпечує рівномірну деструкцію слизової, в тому числі в проекції гирл маткових труб, бокових стінок матки і її дна- безперечно, з допомогою електрода-петлі вдається зруйнувати патологічно змінену слизову більш глибоко, ніж при впливі кулястим електродом- однак за допомогою останнього досягається повноцінна аблация дна матки і трубних кутів;
3) висічення «ніжки» поліпа не вимагає глибокої резекції ендометрія, тому застосування в подібних ситуаціях електрода-петлі абсолютно безпечно, з одного боку, і патогенетично обгрунтовано, з іншого: петля дає можливість видалити не тільки підставу поліпа, але і навколишнє її базальнумембрану , що абсолютно виключає рецидив гіперпластичного процесу.

Техніка гістероскопічних аблации ендометрія

Операцію починають з діагностичного огляду слизової тіла матки, послідовно вивчають стан гирл маткових труб, дна матки, її стінок. Завдання діагностичного дослідження - уточнити клінічний діагноз і визначити тип необхідного електрода. Початківці хірурги повинні використовувати електроди з широкою основою і тільки після отримання певних навичок використовувати проникаючі електроди (петля, ніж, голка). У тих спостереженнях, коли гіперплазія слизової поєднується з поліпом ендометрію або подслизистой міомою матки, аблации слизової передує висічення патологічного утворення.

Методика видалення поліпів ендометрія включає два етапи:
1) електрод-петлю або електрод-голку підводять до основи поліпа і при неактивованому джерелі ВЧ-електрохірургії оцінюють рухливість поліпа, його розташування по відношенню до усть маткових труб і бічних стінок матки - ділянкам з найбільш високим ризиком ушкодження маткових судин- далі (також при неактивованому джерелі ВЧ-електрохірургії) імітують виконання операції - висунутий електрод розміщують за підставою поліпа і тракцией у напрямку до тубус резектоскопа «зрізають» його «ніжку»;
2) після імітації хірургічного втручання виробляють ті ж дії, але вже при активованому джерелі високочастотного сигналу, причому «ніжку» поліпа січуть разом з підлеглою базальної мембраной- необхідно підкреслити, що електрохірургічний комплекс активують тільки при поступальних рухах електрода у напрямку до тубус резектоскопа- для висічення поліпів ендометрію переважно використовувати електрод-голку, так як поліпи слизової тіла матки (за винятком фіброзних) досить рухливі і «зісковзують» з електрода-петлі.

Методика аблации ендометрія

Неодмінною умовою аблации ендометрія є дотримання певної системи послідовної деструкції слизової.


Ми дотримуємося такої схеми: дно матки (лінія, що з`єднує устя маткових труб), трубні кути, передня стінка матки і далі за годинниковою стрілкою. Оптимальна потужність електричного сигналу залежить від типу електрода, середовища розтягування порожнини матки, індивідуального біоелектричного потенціалу пацієнтки, моделі електрохірургічного апарату. Тому потужність підбирають емпірично з урахуванням перерахованих вище факторів. Ендоскопічними критеріями адекватного електрохірургічного впливу на слизову тіла матки слід вважати зміну її відтінку (тканину навколо активованого електрода набуває білястого кольору, причому зміна колірної гами відбувається радикально по відношенню до електрода відповідно до поширенням електричної енергії) і поява бульбашок газу поблизу термічно зміненої зони ендометрія.


Постійний синусоїдальний (або демодулірованний) електричний сигнал (режим «розсічення») забезпечує більш глибоку і рівномірну деструкцію слизової в порівнянні з модульованим струмом (режим «коагуляція»).

Більш того, в режимі «розсічення» потрібно значно менше часу для тотальної аблации ендометрія. З огляду на викладене, деструкцію слизової тіла матки доцільно здійснювати за допомогою демодулювати коливань струму зі збільшеним пік-фактором (режим «розсічення + коагуляція»).

Разом з тим, слід уникати застосування високих потужностей електричного потоку, що викликають карбонізацію (обвуглювання) тканин. По-перше, коксування слизової гальмує процеси її репарації в післяопераційному періоді і нерідко є причиною інфільтрації навколишніх тканин. По-друге, обвуглювання тканини супроводжується її зневодненням і, як наслідок, стрімким підвищенням електричного опору, що, в свою чергу, перешкоджає руйнуванню глибших шарів ендометрія і відповідно забезпечує повноцінну абляцію.

Не слід також застосовувати повторні проходи активованого електрода по вже зазнала деструкції поверхні слизової, оскільки вплив електричного струму на висушену тканину викликає лише її обвуглювання. Повільна і системна електродеструкція ендометрія дозволяє досягти максимально сприятливого лікувального ефекту.

З впровадженням в клінічну практику гістерорезектоскопії внесені істотні корективи в тактику лікування хворих передраком ендометрія. Серед переваг гістерорезектоскопії як альтернативи радикального хірургічного лікування хворих передраком ендометрія необхідно виділити: а) меншу травматичність, б) більш високу економічність (зокрема, завдяки значному зниженню післяопераційного ліжко-дня), в) зменшення тривалості операції (середня тривалість гістеректомії становить 60 хв, в той час як тривалість аблации ендометрія варіює в межах 20-40 хв).

А.Н. Стрижаков, А.И. Давидов