Поліп ендометрія

Поліп ендометрія (ПЕ) - доброякісне, вузлуватої форми, що піднімається над поверхнею ендометрію утворення, що складається з залоз ендометрію і строми. Остання, як правило, містить осередкові фіброзні зміни і товстостінні кровоносні судини.

ПЕ є одним з варіантів гіперпластичних процесів в ендометрії.

Частота ПЕ варіює і серед різних груп пацієнток гінекологічних стаціонарів становить 0,5- 35,7%.

Найбільш часто ПЕ зустрічається в репродуктивному віці і пременопаузе, рідше - в пубертатному віці і постменопаузі.

ПЕ можуть бути поодинокими і множинними.

Залежно від співвідношення стромального і залозистого компонентів, проліферативної активності епітелію розрізняють:

залізисті ПЕ

железисто-фіброзні ПЕ

фіброзні ПЕ

аденоматозний ПЕ (АПЕ) -

поліпи, вкриті функціональним шаром ендометрію.

Залізисті ПЕ відрізняються переважанням залозистого компонента над стромальних. Залози розташовуються безладно, мають різну форму і величину.

Залозисто-фіброзні ПЕ можуть бути як самостійною патологією, так і поєднуватися з іншими гінекологічними захворюваннями (міома матки, аденоміоз та ін.). Характерна особливість гістологічної будови поліпів даного виду - переважання стромального компонента над залозистим. Вони можуть визначатися на тлі ендометрія різного морфофункціонального стану: стадії секреції, проліферації, гіперплазії і атрофії. Нерідко в них відзначаються ознаки порушення кровообігу і / або запалення.

У фіброзних ПЕ (зустрічаються рідко) або містяться одиничні залози, або вони відсутні, епітелій їх не функціонує.

Поліпи з вогнищевим аденоматозом часто виникають на тлі гіперплазії ендометрія (ГЕ) і в основному спостерігаються у пацієнток старше 40 років. Різко виражений вогнищевий аденоматоз в ПЕ характеризується інтенсивної проліферацією частини залоз і їх епітелію, а виражений - ще й атипией.

АПЕ різко вираженою і вираженою форми являють собою округлі освіти розмірами від 0,5 до 3 см, тьмяно-сірого кольору, іноді з нерівною поверхнею. Гістологічно характеризуються великою кількістю залоз, при вираженій формі відзначається структурна перебудова їх епітелію.

ПЕ, покриті функціональним шаром (відповідає тій фазі, в якій знаходиться навколишній ендометрій), зустрічаються тільки у пацієнток репродуктивного віку зі збереженим двофазним менструальним циклом.

Етіологія і патогенез ПЕ складні і недостатньо вивчені.

До недавнього часу більшість клініцистів і дослідників відводили провідну роль в патогенезі ПЕ порушень гормональної функції яєчників, що протікають по типу надлишкового освіти естрогенів і недостатності прогестерону. Однак переконливих підтверджень цієї гіпотези при гормональних дослідженнях не отримано. Проти цього свідчить виявлення ПЕ у жінок з непошкодженими (овуляторним) менструальним циклом і клінічними проявами гіперандрогенії (у пацієнток з синдромом полікістозних яєчників, хворобою Іценко-Кушинга), а також розвиток поліпів на фоні атрофічного ендометрія.

В даний час більшість авторів дотримуються запальної теорії, згідно з якою тривало поточний продуктивний запальний процес в ендометрії призводить до дегенеративно-проліферативним змін з порушенням репарації і диференціювання клітинних структур, розвитком вогнищ гіперплазії його базального шару і формування ПЕ.

Мабуть, цю теорію доповнюють і отримані рядом дослідників дані про патологічному зміну судин базального шару (потовщення і склерозування їх стінок аж до розвитку гіалінозу) з наступними змінами тканинного обміну, а також локальними порушеннями рецепторного апарату ендометрія, що виникають внаслідок травматичних ушкоджень його при численних аборти і діагностичних вискоблюваннях.

Основні клінічні прояви ПЕ:

маткові кровотечі (одноразові або рецидивні):

- меноррагіі-

- менометроррагіі-

болі внизу живота тягне або схваткообразного характеру (при великих розмірах поліпів) -

білі (при наявності некробіоза і дистрофічних змін в ПЕ) -

погіршення загального самопочуття (при масивній кровотечі за рахунок розвитку постгеморагічної анемії).

У 12,8% випадків ПЕ клінічно не проявляються і можуть бути випадковою знахідкою при профілактичному УЗД.

Діагностика ПЕ представляє певні труднощі. Комплексне обстеження пацієнток має включати як детальну оцінку стану репродуктивної системи, так і поглиблене вивчення анамнезу, виявлення супутніх гінекологічних та екстрагенітальних захворювань, наявність яких впливає на вибір тактики лікування. Бімануальногодослідження і огляд шийки матки в дзеркалах дозволяє виявити ПЕ в випадках його великих розмірів, коли він виступає за межі зовнішнього зіва шийки матки. Кольпоскопія в цих випадках дає можливість диференціювати ПЕ від поліпа каналу шийки матки (останній покритий ендоцервікальную епітелієм, ніжка визначається в зовнішньому зіві шийки матки).

Рекомендовані послідовні додаткові методи діагностики ПЕ:

трансвагинальное УЗД

гістероскопія-

гістеросальпінгографія-

морфологічне дослідження зіскрібків ендометрію.

Трансвагинальное УЗД: ПЕ визначаються як середньої або підвищеної ехогенності освіти 0,3-3,5 см в діаметрі, однорідної структури (в ряді випадків з множинними крапковими анехогеннимі включеннями) (рис. 50.1).

Ультразвукові ознаки ПЕ:

наявність в порожнині матки одиничних або множинних утворень (округлої або овальної форми) -

чіткі межі між останніми і оточуючими тканямі-

деформація серединної лінійної гіперехогенной структури (М-Ехо) -

розширення порожнини матки і заповнення її рідиною (частіше у пацієнток в постменопаузі - серозометра).

Діагностична точність даного методу при ПЕ досягає 91,4%.

Гістероскопія дозволяє уточнити локалізацію, детально вивчити структуру, провести не тільки диференціальну діагностику ПЕ, але також різного роду лікувальні втручання, оцінити ефективність фармакотерапії. Діагностична точність цього методу досягає 100%.

ПЕ при гістероскопії виявляються як овальні, витягнутої форми освіти на ніжці з гладкою поверхнею, рухливі при зміні швидкості вводиться в порожнину матки рідини. Розміри їх варіюють від 0,5 до 3 см (зрідка зустрічаються великі ПЕ довжиною до 6-8 см). Найчастіше ПЕ розташовуються в області дна і кутів, рідше - в верхніх і середніх відділах матки. Колір їх варіює від блідо-рожевого до яскраво-червоного.

На відміну від ПЕ, підслизисті міоматозного вузли мають овальну або округлу форму-вони щільні, нерухомі, з поверхнево розташованими розширеними кровоносними судинами.

Гистеросальпингография в якості самостійного методу діагностики ПЕ в даний час втратила свою актуальність, тому що діагностична точність її невисока, повний збіг рентгенологічних даних з результатами гістологічного дослідження не перевищує 50%. Дрібні і вільно переміщаються в порожнині матки ПЕ часто не виявляються, а середні і великі нерідко помилково інтерпретуються як підслизисті міоматозного вузли або ГЕ.

Морфологічне дослідження зіскрібків ендометрію є вирішальним методом для постановки діагнозу ПЕ, вибору тактики лікування та визначення прогнозу.

Утруднення гістологічної верифікації діагнозу ПЕ можливо в наступних ситуаціях:

при дробленні поліпів на дрібні фрагменти під час їх видалення кюреткой-

при ПЕ, покритих функціональним шаром.

Слід проводити диференційну діагностику ПЕ з наступними захворюваннями:

поліпами слизової оболонки каналу шийки матки-

підслизовим міоматозним вузлами.

Видалення ПЕ, роздільне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і тіла матки (під гістероскопічного контролем) з наступним морфологічним дослідженням отриманого матеріалу є обов`язковим етапом лікування.

Найбільш ефективний метод оперативного лікування ПЕ - електрохірургічна гістерорезектоскопія, при якій глибоке зрізання ніжки поліпа розміром до 1 см здійснюють голковим електродом на кордоні базального шару і міометрія. Резекцію більших ПЕ виробляють фрагментарно петлевидних електродом.

Рецидиви АПЕ на тлі атрофії ендометрія, як і вперше виявлені АПЕ і поліпи з вогнищевим аденоматозом (особливо вираженої форми), при наявності ГЕ і / або іншої гінекологічної патології є показанням до хірургічного лікування - надпіхвова ампутації матки або екстирпації матки (при наявності зміненої шийки матки ) у жінок в пременопаузі. Придатки матки найчастіше видаляють в зв`язку з високою частотою у таких пацієнток гіперпластичних процесів в яєчниках.

АПЕ у жінок в постменопаузі служать абсолютним показанням до видалення матки з придатками.

Тактика ведення хворих після радикального видалення ПЕ визначається віком пацієнтки, будовою поліпа, функціональним станом ендометрія і яєчників, супутньої гінекологічної, екстрагенітальною патологією і наявністю обмінно-ендокринних порушень.

У 10% випадків в репродуктивному віці ПЕ виявляється на тлі запальних змін ендометрія (об`єктивізація гістологічних ознак яких можлива лише при проведенні біопсії ендометрія в ранню фолікулярну фазу менструального циклу). У цих ситуаціях в післяопераційному періоді призначають ЗГТ. З цією метою використовують ЛЗ, що містять натуральні естрогени і сприяють поліпшенню процесів регенерації ендометрія.

У жінок з регулярним менструальним циклом (рівень прогестерону на 21-й день 28-денного менструального циклу більше 30 нмоль / л) застосовують «чисті» естрогени:

Естрадіолу валерат всередину 2 мг

1 р / сут з 5-го по 25-й день

менструального циклу, 3 міс.

У разі недостатності лютеїнової фази призначають молочних залоз і позаматкової ЛЗ:

Естрадіолу валерат всередину 2 мг

1 р / сут з 5-го по 15-й день

менструального циклу

+

(Після закінчення курсу)

Естрадіолу валерат / норгестрел

всередину 2 мг / 0,5 мг 1 р / добу з 16-го по 25-й день, потім перерва 7 діб, 3 міс.

Пацієнткам репродуктивного віку і особливо в пременопаузі з залозистими і залізисто-фіброзними ПЕ на фоні ГЕ і інших гінекологічних захворювань проводять лікування останніх.

Після видалення АПЕ пацієнткам репродуктивного віку показані агоністи ГнРГ / ЛЗ з антигонадотропну дією:

Бусерелин, спрей, 150 мкг в кожну ніздрю 3 р / сут з 2-4-го дня менструального циклу, 3-6 міс або

Гестринон всередину 2,5 мг 2 р / тиждень безперервно з 2-4-го дня менструального циклу, 3-6 міс або

Гозерелін п / к в передню черевну стінку 3,6 мг 1 раз на 28 діб з 2-4-го дня менструального циклу, 3-6 міс або

Даназол всередину 100-200 мг 1 р / добу безперервно з 2-4-го дня менструального циклу, 3-6 міс або

Лейпрорелін в / м 3,75 мг 1 раз на 28 діб з 2-4-го дня менструального циклу, 3-6 міс або

Трипторелін в / м 3,75 мг 1 раз на 28 діб з 2-4-го дня менструального циклу, 3-6 міс.

У зв`язку з тим що при ПЕ в мікробіоценозе порожнини матки превалює облігатноанаеробних флора і, зокрема, анаеробні коки, як в монокультурі, так і в складі аеробно-анаеробних асоціацій всім пацієнткам після хірургічного видалення ПЕ показана антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості виявленого збудника, обов`язковим компонентом якої є метронідазол, який надає, крім антибактеріального, протизапальну дію:

Метронідазол в / в крапельно 100 мл 2 р / добу, 3-х діб.

У терміни двох передбачуваних подальших менструацій також проводять курси антибактеріальної терапії, переважно:

Кліндаміцин / м 300 мг 2 р / добу, 7 діб.

Критерії ефективності лікування: відсутність клінічних проявів і ультразвукових ознак ПЕ при динамічному моніторінге- при АПЕ - в т.ч. і відсутність гістологічних ознак при контрольному роздільному діагностичному вискоблюванні під гістероскопічного контролем, зробленому через 1 місяць після припинення гормональної терапії і відновлення самостійних менструацій.

Побічні ефекти лікування докладно описані раніше.

Використовується до недавнього часу традиційне видалення ПЕ за допомогою кюретки в даний час не може повністю задовольняти клініцистів, тому що в ряді випадків (при особливо великих ПЗ на широкій основі або невеликих з локалізацією в області гирл трубних кутів) виникають технічні труднощі в їх радикальному видаленні.

Крім того, під час відсутності гістероскопічного контролю повне видалення ПЕ навіть висококваліфікованими гінекологами досягає лише 35%.

Гормональна терапія після видалення фіброзного, залізисто-фіброзного поліпа або поліпа, покритого функціональним шаром ендометрію, не відображено жінкам з регулярним менструальним циклом, якщо гістологічне будова віддаленого ендометрія повністю відповідає фазі менструального циклу.

Динамічне спостереження (УЗД 1 раз в 6-12 місяців протягом 2-3 років) показано також пацієнткам в постменопаузі без іншої гінекологічної патології після видалення фіброзних і залізисто-фіброзних поліпів.

Питання про малігнізації ПЕ однозначно не вирішене.

Аденоматозні ПЕ і поліпи з вогнищевим аденоматозом відносяться до передракових змін ендометрія.

Поділитися в соц мережах: