Ендоскопічна анатомія слизової тіла матки

Відео: Кандидоз або молочниця у жінки. ознаки

Гістероскопічна картина незміненого ендометрія залежить від фази менструального циклу (в репродуктивному періоді) і тривалості менопаузи (в постменопаузальному періоді). Як відомо, управління нормальним менструальним циклом відбувається на рівні спеціалізованих нейронів головного мозку, які отримують інформацію про стан зовнішнього середовища, перетворюють її в нейрогормональні сигнали (норадреналін), що надходять в подальшому в нейросекреторні клітини гіпоталамуса.

У гіпоталамусі (у підставі третього шлуночка) під впливом норадреналіну синтезується гонадотропін-рилізинг-фактор (ГТРФ), що забезпечує викид в кровоносне русло гормонів передньої долі гіпофіза - фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ) і лактотропного (пролактин, ПРЛ) гормонів. Роль ФСГ і ЛГ в регуляції менструального циклу досить чітко визначена: ФСГ стимулює ріст і дозрівання фолікулів, ЛГ - стероидогенез. Під впливом ФСГ і ЛГ яєчники продукують естрогени і прогестерон, які, в свою чергу, обумовлюють циклічні перетворення в органах-мішенях - матці, маткових трубах, піхві, а також в молочних залозах, шкірі, волосяних фолікулах, кістки, жирової тканини.

Секреція яєчниками естрогенів і прогестерону супроводжується циклічними перетвореннями як в м`язової, так і слизової оболонках матки. У фолликулиновой фазі циклу відбувається гіпертрофія клітин міометрія, в лютеїнової - їх гіперплазія. В ендометрії фолликулиновой і лютеїнової фаз відповідають періоди проліферації і секреції (при відсутності зачаття фазу секреції змінює фаза десквамації - менструація). Фаза проліферації починається з повільного зростання ендометрія. Рання проліферативна фаза (до 7-8 дня менструального циклу) характеризується наявністю коротких витягнутих залоз з вузькими прорізами, покритими циліндричним епітелієм, в клітинах якого спостерігаються численні мітози.


Відзначається швидке зростання спіральних артерій. Середня пролиферативная фаза (до 10-12 дня менструального циклу) відрізняється появою подовжених звивистих залоз і помірним набряком строми. Спіральні артерії стають звитими внаслідок їх більш швидкого зростання в порівнянні з клітинами ендометрія. В пізній фазі проліферації залози продовжують збільшуватися, стають різко звитими, набувають овальну форму.

У ранній фазі секреції (перші 3-4 дні після овуляції, до 17 дня менструального циклу) спостерігається подальший розвиток залоз і розширення їх просвіту. У клітинах епітелію зникають мітози, в цитоплазмі збільшується концентрація ліпідів і глікогену. Середня стадія секреції (19-23 день менструального циклу) відображає перетворення, характерні для періоду розквіту жовтого тіла, тобто періоду максимальної гестагенной насиченості. Функціональний шар стає більш високим, чітко розділяється на глибокий (спонгіозний) і поверхневий (компактний) шари.

Залози розширюються, стінки їх стають складчатимі- в просвіті залоз з`являється секрет, що містить глікоген і кислі глікозаміноглюкуронглікани (мукополісахариди). Строма з явищами периваскулярной децидуальної реакції, в проміжній речовині її збільшується кількість кислих глікозаміноглюкуронгліканов. Спіральні артерії різко звиті, утворюють «клубки» (найбільш достовірна ознака, що визначає лютеинизирующий ефект).

Пізня стадія секреції (24-27 день менструального циклу): в зазначений період спостерігаються процеси, пов`язані з регресом жовтого тіла і, отже, зниженням концентрації продукуються їм гормонів - порушується трофіка ендометрія, формуються дегенеративні його зміни, морфологічно ендометрій регресує, з`являються ознаки його ішемії . При цьому зменшується соковитість тканини, що призводить до зморщування строми функціонального шару. Складчастість стінок залоз посилюється.

На 26-27 день менструального циклу в поверхневих шарах компактного шару спостерігаються лакунарні розширення капілярів і вогнищеві крововиливи в строму- внаслідок розплавлення волокнистих структур з`являються ділянки роз`єднання клітин строми і епітелію залоз. Подібний стан ендометрія іменується «анатомічної менструацією» і безпосередньо передує клінічній менструації.

У механізмі менструальної кровотечі важливе значення приділяється порушенням кровообігу, зумовленим тривалим спазмом артерій (стаз, утворення тромбів, ламкість і проникність судинної стінки, крововилив в строму, лейкоцитарна інфільтрація). Підсумком зазначених перетворень є некробіоз тканини і її розплавлення. Внаслідок розширення судин, що настає після тривалого спазму, в тканину ендометрію надходить велика кількість крові, що призводить до розриву судин і відторгнення (десквамації) некротизованих відділів функціонального шару ендометрія, тобто до менструального кровотечі.

Фаза регенерації досить нетривала і характеризується регенерацією ендометрія з клітин базального шару. Епітелізація поверхні рани відбувається з крайових відділів залоз базальної мембрани, а також з неотторгнувшіхся глибоких відділів функціонального шару.

У нормі порожнину матки має форму трикутної щілини, в верхніх відділах якої відкриваються гирла маткових труб, а нижній її відділ через внутрішній отвір повідомляється з шєєчний каналом. Оцінку ендоскопічної картини слизової тіла матки протягом ненарушенного менструального циклу доцільно здійснювати з урахуванням наступних критеріїв:
1) характер поверхні слизової;
2) висота функціонального шару ендометрія;
3) стан трубчастих залоз ендометрія;
4) структура судин слизової;
5) стан гирл маткових труб.

В ранню фазу проліферації ендометрій блідо-рожевого або жовто-рожевого кольору, тонкий (до 1-2 мм). Вивідні протоки трубчастих залоз чітко візуалізуються, розташовані рівномірно. Крізь тонку слизову ідентифікується густа судинна мережа. На окремих ділянках просвічуються дрібні крововиливи. Устя маткових труб вільні, легко визначаються у вигляді овальних або щілиноподібних ходів, локалізованих в поглибленнях латеральних відділів порожнини матки.


В фазах середньої і пізньої проліферації ендометрій набуває складчастий характер (візуалізуються потовщені поздовжні і / або поперечні складки) і яскраво-рожевий рівномірний відтінок. Збільшується висота функціонального шару слизової. Просвіт трубчастих залоз стає менш помітним внаслідок звивистості залоз і помірного набряку строми (в предовуляторном періоді просвіт залоз не визначається). Судини слизової вдається ідентифікувати лише в середній фазі проліферації, в пізній стадії проліферації судинний малюнок втрачається. Устя маткових труб, в порівнянні з ранньої фазою проліферації, визначаються менш чітко.


В ранній фазі секреції ендометрій відрізняється блідо-рожевим тоном і бархатистою поверхнею. Висота функціонального шару слизової досягає 4-6 мм. У період розквіту жовтого тіла ендометрій стає соковитим з множинними складками, що мають плоску вершину. Проміжки між складками визначаються у вигляді вузьких просвітів. Устя маткових труб через вираженого набряку і складчастості слизової частіше не візуалізуються або ледь помітні. Природно, що судинний малюнок ендометрія виявити не вдається. Напередодні менструації ендометрій набуває яскравий інтенсивний відтінок. У зазначеному періоді ідентифікуються темно-червоні шари, безперешкодно звисають в порожнину матки - фрагменти отторгнувшегося ендометрія.


В першу добу менструації визначається велика кількість обривків слизової, колір яких варіює від блідо-жовтого до темно-багряного, а також згустків крові і слизу. У ділянках з повним відторгненням функціонального шару на тлі блідо-рожевого відтінку візуалізуються численні точкові крововиливи.

В постменопаузальному періоді в репродуктивній системі жінки прогресують інволютивні процеси, обумовлені зниженням регенеративного потенціалу клітин. У всіх органах репродуктивної системи спостерігаються атрофічні процеси: яєчники зморщуються і склерозіруются- зменшується маса матки, її м`язові елементи заміщуються сполучної-тканнимі- стоншується епітелій піхви. У перші роки менопаузи ендометрій має будову перехідного, характерне для пременопаузального періоду.

Надалі (в міру прогресуючого згасання функції яєчників) спочивають нефункціонуючий ендометрій трансформується в атрофічний. В низькому атрофичности ендометрії функціональний шар відрізняється від базального. У зморщеною компактної строме, багатою волокнами, в тому числі колагеновими, містяться дрібні поодинокі залози, вистелені низьким однорядним циліндричним епітелієм. Залози мають вигляд прямих трубочок з вузьким просвітом. Розрізняють просту і кістозну атрофію. Кістозно розширені залози вистелені низьким однорядним циліндричним епітелієм.

гістероскопічна картина в постменопаузі визначається її тривалістю. У періоді, відповідному перехідною слизової, остання характеризується блідо-рожевим кольором, слабким судинним малюнком, одиничними точковими і розрізненими крововиливами. Устя маткових труб вільні, причому поблизу їх поверхню порожнини матки блідо-жовта з тьмяним відтінком. Атрофічний ендометрій має рівномірну бліду або блідо-жовте забарвлення, функціональний шар не ідентифікується. Судинна мережа частіше не візуалізується, хоча можуть спостерігатися варикозно-розширені вени слизової. Порожнина матки різко зменшена, гирла маткових труб звужені.

При індукованої атрофії ендометрія внаслідок впливу екзогенних гормонів (так звана залозиста гіпоплазія з залізисто-стромальной дисоціацією) поверхню слизової нерівна ( «булижнікообразная»), жовто-бурого кольору. Висота функціонального шару не перевищує 1-2 мм. Між «каменюками» просвічуються глибокі стромальні судини. Устя маткових труб добре візуалізуються, їх просвіт звужений.

Вивчення ендоскопічної анатомії ендометрія і стінок порожнини матки дозволяє не тільки оцінити циклічні зміни в слизовій пацієнток, обстежуваних з приводу безпліддя, але і здійснювати диференціальну діагностику між нормою і патологічної трансформацією ендометрія. Конспективно основні положення цієї глави можна представити таким чином:

• фаза проліферації:

Відео: Comp 95. Шлункова метаплазія слизової оболонки 12-й палої кишки

1) поверхню слизової гладка, колір - блідо-рожевий;
2) висота функціонального шару ендометрія в межах 2-5 мм;
3) вивідні протоки залоз візуалізуються, розташовані рівномірно;
4) судинна мережа густа, але тонка;
5) гирла маткових труб вільні;

• фаза секреції:

1) поверхню слизової оксамитова, з численними складками, колір - блідо-рожевий або блідо-жовтий;
2) висота функціонального шару ендометрія в межах 4-8 мм;
3) вивідні протоки залоз НЕ ідентифікуються через набряк строми;
4) судинна мережа не визначається;
5) гирла маткових труб частіше не візуалізуються або ледь помітні;

• атрофія ендометрію:

Відео: Кіста матки

1) поверхню слизової гладка, колір - блідо-рожевий або блідо-жовтий;
2) висота функціонального шару ендометрія менше 1 мм;
3) вивідні протоки залоз НЕ ідентифікуються;
4) судинний малюнок слабо виражений або не визначається;
5) гирла маткових труб вільні, але звужені;

• индуцированная атрофія ендометрію:

1) поверхню слизової нерівна ( «булижнікообразная»), колір - жовто-бурий;
2) висота функціонального шару ендометрія до 1-2 мм;
3) вивідні протоки залоз НЕ ідентифікуються;
4) між «каменюками» просвічуються глибокі стромальні судини;
5) гирла маткових труб вільні, але звужені.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давидов