гіперплазія ендометрію

Відео: Гіперплазія ендометрія. фільм 1

Гіперплазія ендометрію (ГЕ) - нефізіологіческого проліферація ендометрія, що супроводжується структурною перебудовою залозистого і в меншій мірі стромального компонентів ендометрія.

Епідеміологія

Епідеміологічні дані про частоту ГЕ отсутствуют- за даними обертаності частота ГЕ варіює залежно від форми і віку пацієнток від 10 до 30%. Найбільш часто ГЕ виявляють у жінок у віці 45-55 років.

Фактори, що призводять до розвитку ГЕ:

раннє менархе і пізня менопауза-

естрогенпродуцірующіе пухлини яічніков-

захворювання, що призводять до порушень функції яєчників і супроводжуються ановуляцією (синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), ожиріння, цукровий діабет 2-го типу) -

терапія тамоксіфеном-

замісна терапія естрогенами.

Класифікація

Класифікація ГЕ заснована на структурних і цитологічних змінах ендометрія. Виділяють наступні форми:

гіперплазія без атипії:

- простая-

- Складна (аденоматозна) -

атипова гіперплазія:

- простая-

- Складна (аденоматозна).

Етіологія і патогенез

Ендометрій являє собою гормоночутливий тканину, що знаходиться під впливом естрогену і прогестерону. Естрогени надають мітогенний ефект на ендометрій, забезпечуючи його зростання і проліферацію, прогестерон - антипроліферативну дію.

У розвитку ГЕ грає роль як абсолютна, так і відносна гіперестрогенія, що виявляється тривалим впливом естрогенів на тлі нестачі прогестерону. У ряді випадків ГЕ виникає і під час відсутності явних гормональних порушень, можливо будучи результатом порушення взаємодій гормонів з рецепторами, надлишкового локального впливу факторів росту, таких як інсуліноподібний, епідермальний і трансформує.

Є підстави вважати, що виникнення ГЕ може бути пов`язано з пригніченням апоптозу.

Гіперплазія може розвиватися в базальному і функціональному шарах ендометрію, бути дифузним і осередкової.

Клінічні ознаки і симптоми

Основним клінічним симптомом ГЕ є маткові кровотечі:

у 60-70% пацієнток відзначаються порушення менструального циклу у вигляді затримок менструацій від 1 до 3 місяців (олігоменорея), змінюваних тривалими кров`яними виділеннями з статевих шляхів різної інтенсивності (менометрорагій) -

рідше, переважно у жінок без метаболічних порушень, ГЕ може проявлятися циклічними матковими кровотечами, що виникають в дні менструації і триваючими більше 7 днів (менорагії) -

приблизно в 20-25% випадків ГЕ проявляється кровотечами на тлі ановуляторного нерегулярного менструального циклу-

в 5-10% випадків кровотечі виникають на тлі аменореї - відсутність самостійних менструацій (метрорагії).

Характер порушень менструального циклу не залежить від вираженості проліферативних змін ендометрія.

Вкрай рідко ГЕ може спостерігатися на тлі регулярного менструального циклу, клінічно проявляючись кровотечами, і бути діагностованою при УЗД органів малого таза.

У 60-70% пацієнток з ГЕ є ожиріння різного ступеня вираженості, що супроводжується метаболічними порушеннями в вигляді гіперінсулінемії і дисліпідемії.

У 70-75% пацієнток з ГЕ та ожирінням визначаються клінічні ознаки вірилізації. За відсутності ожиріння ці ознаки спостерігаються приблизно в 2,5 рази рідше, тоді як майже в 2 рази частіше відзначається:

вторинне бесплодіе-

невиношування вагітності-

хронічні запальні захворювання внутрішніх статевих органів-

проліферативні процеси в міометрії (аденоміоз або ендометріоз внутрішніх статевих органів, міома матки) і молочних залозах (мастопатія).

Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження

Необхідні методи дослідження:

ретельний аналіз даних анамнезу, з`ясування особливостей клінічного перебігу захворювання та характеру порушень менструального циклу-

визначення рівнів ЛГ, ФСГ, естрадіолу, тестостерону, ГЗСС, прогестерону в сироватці крові (особливо при підозрі на СПКЯ) -

трансвагинальное УЗД в першу фазу (на 5-7-й день) менструального циклу дозволяє оцінити товщину і структуру ендометрію, а також стан міометрія і яєчників (товщина ендометрію більше 7 мм, неоднорідна його структура з ехогенних включеннями дозволяють зробити припущення про наявність ГЕ) . У разі тривалого кровотечі УЗД проводять незалежно від дня менструального циклу-

гістеросальпінгографія може застосовуватися для уточнення характеру внутрішньоматкової патології (ГЕ, поліп ендометрія або внутрішньоматкові синехії), а також для виключення аденоміоза-

вакуум-аспірація ендометрію з наступним морфологічним дослідженням (допустима на амбулаторному етапі обстеження при підозрі на патологію ендометрія) -

гістероскопія, роздільне діагностичне вишкрібання з морфологічним дослідженням зіскрібків ендометрію є «золотим стандартом» діагностики, дозволяє верифікувати наявність і характер ГЕ:

- Проста ГЕ: слизова оболонка тіла матки з численними, нерівномірно розподіленими залозами різної форми і величини (включаючи кістозно-розширені), цітогенной характером строми, застійним полнокровием, переважно в поверхневому шарі ендометрія-

- Складна (аденоматозна) ГЕ характеризується структурною перебудовою залозистого компонента. Залози численні, «розгалужені» - структурно-функціональні особливості епітелію (пролиферативного типу) маткових залоз не відрізняються від таких при простий ГЕ- строма багата клітинними елементами, відзначається розсіяна інфільтрація лейкоцитами, на окремих ділянках визначається набряк, кровоносні судини місцями закриті фібриновими тромбамі-

- Проста атипова ГЕ: залозистий епітелій 2-, 3-, 4-рядний, місцями з папіллоподобнимі виростамі- строма щільна за рахунок підвищеного вмісту колагенових волокон, з набряком, інфільтрацією лімфоцітамі- кровоносні судини з явищами стазу, атипові клітини залозистого епітелію отсутствуют-

- Складна атипова ГЕ: залози, переважно химерного характеру, розташовуються близько один до другу- залозистий епітелій має ознаки атипії, строма представлена вузькими прошарками сполучної тканини, кровоносні судини частіше тонкостінні, окремі - з фібриновими тромбамі-

лапароскопія з біопсією або клиноподібної резекцією яєчників для з`ясування їх морфологічного стану (при рецидивуючій ГЕ) -

мамографія (з огляду на високу частоту проліферативних процесів в молочних залозах).

Диференціальний діагноз

Маткові кровотечі, обумовлені ГЕ, слід диференціювати від маткових кровотеч, зумовлених іншою внутрішньоматкової патологією:

поліпами ендометрія-

хронічним ендометрітом-

раком ендометрія-

підслизової міомою матки-

аденомиозом.

Клінічні рекомендації

Пропоновані в даний час підходи до терапії ГЕ включають:

фармакотерапию, спрямовану на нормалізацію стану ендометрію і регуляцію ритму менструацій-

хірургічне лікування (аблация ендометрія і гістеректомія).

Метод лікування визначають після отримання результатів гістологічного дослідження зіскрібків ендометрію і ендоцервікса. Метод лікування визначається:

формою ГЕ-

віком паціенткі-

клініко-патогенетичним варіантом ГЕ:

- Наявністю або відсутністю метаболічних нарушеній-

- Характером перебігу захворювання (числом рецидивів) -

- Наявністю пролиферативного процесу в міометрії (міоми і аденоміозу) -

супутньої екстрагенітальної патологією.

Показання до оперативного лікування:

неефективність консервативної терапії при передракових станах ендометрія-

рецидивирование передракових процесів ендометрія-

протипоказання до гормональної терапії-

аденоматозна або атипова ГЕ в пери-та постменопаузі.

Альтернативою гістеректомії є аблация ендометрія, мета якої - руйнування функціонального і базального шарів ендометрія.

Основне місце в лікуванні ГЕ належить гормональної терапії, що надає як місцевий вплив на ендометрій, спрямоване на придушення проліферації клітин слизової оболонки матки, так і центральну дію, що складається в інгібуванні секреції гонадотропінів в гіпофізі, що приводить до гальмування стероїдогенезу в яєчниках.

При лікуванні ГЕ застосовують ЛЗ наступних груп:

гестагени-

монофазні КПК-

ЛЗ з антигонадотропну дією-

агоністи ГнРГ.

Проста гіперплазія ендометрію

Для лікування простий гіперплазії ендометрія застосовують гестагени або КПК (у жінок репродуктивного віку):

Дидрогестерон всередину 10 мг 2 р / добу з 14-го дня менструального циклу 14 діб, 6 міс або

Норетистерон всередину 5 мг 1 р / добу з 16-го дня менструального циклу 10 діб, 6 міс або

Прогестерон (в мікрогранулах) всередину 300-400 мг 1 р / добу з 14-го дня менструального циклу 14 діб, 6 міс або

Етинілестрадіол / гестоден всередину 30 мкг / 75 мкг 1 р / сут з 5-го по 25-й день менструального циклу, 6 міс або

Етинілестрадіол / дезогестрел всередину 30 мкг / 150 мкг 1 р / сут з 5-го по 25-й день менструального циклу, 6 міс або

Етинілестрадіол / диеногест всередину 30 мкг / 2 мг 1 р / добу з 5-го по 25-й день менструального циклу, 6 міс або

Етинілестрадіол / ципротерон всередину 35 мкг / 2 мг 1 р / добу з 5-го по 25-й день менструального циклу, 6 міс.

Проста рецидивирующая гіперплазія ендометрію

Основу лікування становить терапія гестагенами:

Дидрогестерон всередину 10 мг 2 р / добу з 5-го по 25-й день менструального циклу, 6 міс або

Норетистерон всередину 5 мг 1 р / добу з 5-го по 25-й день менструального циклу, 6 міс або

Прогестерон всередину 300-400 мг

1 р / сут з 5-го по 25-й день менструального циклу, 6 міс.

Проста гіперплазія ендометрію в поєднанні з міомою матки та / або аденоміозом

У таких хворих показано застосування агоністів ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в кожну ніздрю 3 р / сут з 2-го дня менструального циклу, 6 міс або

Гозерелін п / к в передню черевну стінку 3,6 мг 1 раз на 28 діб, 6 міс або

Лейпрорелін в / м 3,75 мг 1 раз на 28 діб, 6 міс або

Трипторелін в / м 3,75 мг 1 раз на 28 діб, 6 міс.

Аденоматозний і атипова гіперплазія ендометрію

Проводять гестагенотерапію, застосовують ЛЗ з антигонадотропну дією або агоністи ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в кожну ніздрю 3 р / сут з 2-го дня менструального циклу, 6 міс або

Гестринон всередину 2,5 мг 2 р / тиждень з 2-4-го дня менструального циклу безупинно, 6 міс або

Гідроксіпрогестерон в / м 250-500 мг 2 р / тиждень, 6 міс або

Гозерелін п / к в передню черевну стінку 3,6 мг 1 раз на 28 діб, 6 міс або

Даназол всередину 400-600 мг 1 р / добу з 2-4-го дня менструального циклу безупинно, 6 міс або

Левоноргестрел, внутрішньоматкова

система1, ввести в порожнину матки на 4-6-й день менструального циклу, одноразово або

Лейпрорелін в / м 3,75 мг 1 раз на 28 діб, 6 міс або

Медроксипрогестерона ацетат в / м 150-500 мг 1 р / тиждень, 6 міс або

Трипторелін в / м 3,75 мг 1 раз на 28 діб, 6 міс.

При позитивному результаті лікування після закінчення основного курсу терапії подальша тактика повинна бути спрямована на нормалізацію ритму менструацій і профілактику рецидивів захворювання. З цією метою можуть бути тривалий час (можливо протягом декількох років) використані КПК або гестагени в 2-ю фазу менструального циклу під контролем стану ендо- та міометрія.

Необхідні динамічне трансвагинальное УЗД і щорічний вакуум-кюретаж ендометрію.

За відсутності або при неповному морфологічному ефекті від терапії рекомендовано продовження курсу лікування ще на 6 місяців з подальшою гистероскопией і діагностичним вишкрібанням.

Оцінка ефективності лікування

Ефективність гормонотерапії оцінюють за морфологічним станом ендометрія після проведеного курсу фармакотерапії (контрольна гістероскопія з роздільним діагностичним вишкрібанням).

Ускладнення і побічні ефекти лікування

Гестринон, даназол, левоноргестрел і норетистерон дають анаболічний і незначний андрогенний ефект-їх слід з обережністю призначати пацієнткам з ознаками вірилізації, метаболічними порушеннями, зокрема при ожирінні, а також жінкам старше 45 років.

Агоністи ГнРГ викликають виражене зниження рівня естрогенів, в зв`язку з чим можуть виникати:

вазомоторні симптоми-

психоемоційні порушення, схожі з проявами клімактеричного синдрому-

зниження мінеральної щільності кісткової тканини при лікуванні понад 6 місяців.

Для купірування зазначених порушень додатково можна призначати ЗГТ, яке не знижує основний ефект ЛЗ.

Помилки і необгрунтовані призначення

Помилковою є тактика вискоблювання гіперплазованого ендометрію без подальшої гормонотерапії.

Часто пацієнтки отримують неадекватне лікування - призначення циклічного режиму гормонотерапії при аденоматозної або атипові ГЕ.

прогноз

ГЕ є однією з основних причин ендокринного безпліддя у жінок. Атипова гіперплазія відноситься до передракових станів ендометрія.

Ризик розвитку раку ендометрія:

при простий ГЕ - 1-3% -

аденоматозної ГЕ - 3-10% -

при простий атипові ГЕ - 10-20% -

при складній атипові ГЕ - 22- 57% (за деякими даними до 80%).

При лікуванні агоністами ГнРГ повний морфологічний ефект у вигляді зникнення будь-якої форми ГЕ відзначається в 85-95% випадків, при лікуванні КПК (зокрема, при використанні етинілестрадіолу / ципротерона - приблизно в 80%), при призначенні депо-форми медроксипрогестерона - в 75- 79% випадків.

Поділитися в соц мережах: