Гіперпластичні процеси і рак ендометрія. Класифікація та морфогенез

Відео: Підозра на рак матки. Гістероскопія, біопсія петлею

Гіперпластичні процеси ендометрія як можлива основа для формування злоякісних пухлин протягом багатьох десятиліть представляють важливу медико-соціальну проблему. Частота виникнення злоякісної пухлини гіперпластичних процесів ендометрія коливається в досить широких межах (0.25-50%) і визначається морфологічними особливостями захворювання, тривалістю його рецидивування, а також віком пацієнтки.

Слизова тіла матки є органом мішенню для статевих стероїдних гормонів, тому що містить цітозолрецептори, що володіють суворої специфічністю до естрадіолу, прогестерону і тестостерону. Концентрація стероїдних рецепторів варіює протягом менструального циклу. У нормі циклічно виробляються статеві стероїдні гормони, що впливають на ендометрій через цитоплазматичні рецептори, забезпечують фазові зміни слизової тіла матки. Порушення гормонального гомеостазу, що виникають в результаті функціональних і анатомічних змін в гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системі, призводять до неконтрольованих проліферативним процесам в ендометрії і в подальшому до його проліферації.

З огляду на вищевикладене, на особливу увагу заслуговують питання термінології та класифікації гіперпластичних процесів ендометрія, інтерпретація яких дозволяє адекватно оцінити прогноз захворювання і ефективність передбачуваної терапії.

Класифікація та морфогенез

Відповідно до рекомендацій ВООЗ, виділяють наступні види гіперпластичних процесів: ендометріальні поліпи, ендометріальних гіперплазія і атипова гіперплазія ендометрію. У вітчизняній літературі використовується наступна термінологія: залозиста і залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію, поліпи ендометрію, атипова гіперплазія ендометрію, а також її види - вогнищевий аденоматоз, аденоматозні поліпи.

Як правило, гіперпластичним змін зазнає функціональний шар слизової тіла матки, значно рідше - базальний. При залізистої гіперплазії ендометрій різко потовщений, залози мають подовжену форму, звивисті, пило- або штопорообразно. Відмінності між залізистої і залізисто-кістозної гіперплазією не принципові і в основному зводяться до наявності або відсутності кистозно розширених залоз (при залозисто-кістозної гіперплазії спостерігається картина «швейцарського сиру»). Диференціювання функціонального шару на компактний і спонгіозний відсутня.

У більшості випадків має місце нечітке відмежування функціонального шару від базального. Залозистий епітелій циліндричний, знаходиться в стані жвавій проліферації, спостерігається велика кількість мітозів. У кистозно розширених залозах епітелій кубічний або різко сплощені. Строма ендометрію густа, місцями набрякла, що складається з округлих клітин з ознаками жвавій проліферації і підвищеної мітотичної активністю. Між клітинами безладно розташована густа мережа аргентофільних волокон, більш щільних і грубих, ніж в нормальному ендометрії.

На тлі гіперестрогенії формується застійне повнокров`я тканини ендометрія з різким розширенням капілярів, порушується кровообіг (престаз, стаз) з утворенням гіалінових тромбів. Розлад місцевого кровообігу і зміна проникності судинних стінок зумовлюють гіпоксію і порушення обміну речовин в тканини ендометрія. Морфологічним субстратом кровотечі, що виникає у відповідь на падіння рівня естрогенів, є ділянки слизової тіла матки з порушеним кровообігом: різко розширені тонкостінні кровоносні судини типу синусоїдів, розташовані в поверхневому шарі ендометрія- ділянки з вираженими дистрофічними змінами і тромбірованного судинами при наявності або відсутності вогнищ некрозу.

Рідше (в порівнянні з гіперплазією функціонального шару ендометрія) розвивається гіперплазія базального шару слизової. Патологічний потовщення базального шару поширюється на всю слизову або має осередкового характеру. Саме остання форма базальної гіперплазії є вихідним місцем утворення поліпів ендометрія. У міру потовщення базального шару відбувається витончення функціонального, циклічні процеси в останньому протікають недостатньо інтенсивно. Залози базального шару вузькі, прямі. Залозистий епітелій в глибоких шарах базального шару завжди нефункціонуючий. Строма густа, нерідко фіброзна. Різко виділяються посудини з потовщеними склерозірованнимі стінками, розташовані у вигляді клубків.

поліпи ендометрія виникають із патологічно зміненого базального шару слизової тіла матки. Потовщені осередки цього шару витягуються, подовжуються і приймають форму поліпів, спочатку розташованих на широкій основі, а згодом, завдяки скорочувальної діяльності матки - на тонкому ( «ніжці»). Формування поліпів обумовлено, мабуть, патологічним станом судин базального шару і місцевим зміною рецепторного апарату слизової матки, що виявляється збільшенням концентрації рецепторів до естрогенів.

Найбільш частою локалізацією поліпів ендометрія є слизова дна і кутів матки. Поліпи можуть бути одиничними або множинними. Беручи до уваги, що патогномонічним анатомічним ознакою поліпів є тонке підставу ( «ніжка»), наявність якого відрізняє поліпи від полиповидной форми залозистої гіперплазії ендометрія, вважається необгрунтованим вживання терміна «поліпоз ендометрія».

Морфологічно поліпи ендометрію характеризуються наявністю стромального і залозистого компонентів, а також розширених кровоносних судин з потовщеними склерозірованнимі стінками, розташованими в їх підставі або ніжці.

У клінічній практиці виділяють наступні їх види:
1) поліпи, вкриті функціональним шаром;
2) залізисті (залізисто-кістозні) поліпи;
3) фіброзні поліпи;
4) залізисто-фіброзні поліпи;
5) аденоматозні поліпи;
6) поліпи з вогнищевим аденоматозом.

Поліпи, покриті функціональним шаром, зустрічаються тільки у хворих репродуктивного періоду зі збереженим двофазним менструальним циклом і розташовуються на тлі секреторного ендометрія. В залізисто-фіброзних поліпах переважає стромальних компонент над залозистим, причому для останнього не характерні фазні перетворення. Залізисті поліпи відрізняються переважанням залозистого компонента над стромальних, залози поліпів даного виду циклічно неактивні.

У фіброзних поліпах залози відсутні або є поодинокі, епітелій їх нефункціонуючий. Інтенсивна проліферація залоз і їх епітелію характерна для поліпів з вогнищевим аденоматозом. Епітелій залозистого компонента поза осередкового аденоматозу нефункціонуючий або з ознаками слабо вираженою проліферації.

Особливістю аденоматозних поліпів є велика кількість залоз, їх епітелій знаходиться в стані інтенсивної проліферації з відносно високою мітотичної активністю. У аденоматозних поліпах підвищений вміст РНК в цитоплазмі, а також збільшена площа ядер і концентрація ДНК в них. У клініко-патогенетичному аспекті поліпи ендометрію доцільно виділяти в самостійне захворювання (при розвитку їх на тлі секреторною або атрофической слизової тіла матки) або трактувати як супутній патологічний процес (в поєднанні з дисфункцією яєчників, міома і / або внутрішнім ендометріозом тіла матки).

З морфологічних позицій до передраку ендометрія відносять: атипові гіперплазію, вогнищевий аденоматоз і аденоматозні поліпи. Б.І. Залізне передракові стани ендометрія розглядає ширше, а також виділяє різні форми атипової гіперплазії ендометрія:

1. атипова гіперплазія функціонального і (або) базального шарів:
а) нерезкая форма передракових змін,
б) виражена форма передракових змін.

II. Вогнищевий аденоматоз в залізистої (залізисто-кістозної) і базал`ной гіперплазії, поліпи, диспластическом, гіпопластична, атрофічному і малоизмененном функціональному і (або) базальном шарах ендометрію.

III. Аденоматозні поліпи:
а) нерезкая форма передракових змін,
б) виражена форма передракових змін.

Гістологічна картина атипової гіперплазії характеризується структурною перебудовою і більш інтенсивної проліферацією залоз. При нерезкой формі передракових змін відбувається рясне розростання звивистих залоз, мають химерну форму (на косих зрізах нагадують картину «заліза в залозі»). Залозистий епітелій з ознаками підвищеної мітотичної активності. Виражена форма передраку ендометрія відрізняється інтенсивної проліферацією залоз з виразною атипией епітелію.

Залозистий епітелій багаторядний, з ознаками поліморфізму. Цитоплазма епітеліальних клітин збільшена в розмірах, еозінофільна- ядра клітин також збільшені, бліді. Чітко ідентифікуються грудочки хроматину і великі ядерця. Подібна картина викликає певні труднощі в диференціальної діагностики з аденокарциномою ендометрія, в зв`язку з чим деякі автори пропонують використовувати терміни «нульова стадія раку ендометрія», «преінвазивного карцинома». При вираженій формі атипової гіперплазії збільшується мітотична активність і зростає кількість і спектр патологічних мітозів.

Морфологічний передрак трансформується в аденокарциному приблизно в 10% випадків-нерідко тривало і неодноразово виявляється у однієї і тієї ж хворий (незважаючи на проведену консервативну терапію), вкрай рідко має зворотний розвиток.

Клінічний досвід переконує, що ймовірність переходу в рак не тільки атипові гіперплазії (аденоматозу), але і інших гіперпластичних процесів ендометрія, що не відносяться до морфологічного передраку, досить висока (при відповідних умовах). Такими умовами є порушення ендокринної системи (нейрообменно-ендокринний синдром), вік (пре- і постменопаузі) і характер перебігу гиперпластического процесу (рецидивирование).

У зв`язку з цим, передракові зміни ендометрія доцільно оцінювати відповідно до віку хворий, клінічним перебігом патологічного процесу, порушеннями гормонального і обмінного характеру. Зокрема, до передракових станів в постменопаузальному періоді відносять атрофію ендометрія, що супроводжується кровотечею.

Класифікація передраку слизової тіла матки, розроблена Г. М. Савельєвої і В. Н. Сєровим, враховує не тільки морфоструктурні порушення, а й клінічні прояви захворювання:
I. Аденоматоз і аденоматозні поліпи в будь-якому віці жінки.
II. Залозиста гіперплазія ендометрію в поєднанні з гіпоталамічним нейрообменно-ендокринних синдромом (гіпоталамічний синдром, що протікає по типу хвороби Іценко-Кушинга) в будь-якому віці жінки.
III. Залозиста гіперплазія ендометрію, особливо рецидивна в період менопаузи.

патогенез

Основу патогенезу гіперпластичних процесів ендометрія становить ановуляція, рідше - недостатність лютеїнової фази, формування яких обумовлюють порушення центральних механізмів регуляції репродуктивної системи. При ановуляції розвивається тривала монотонна секреція естрогенних гормонів в більших чи менших концентраціях (абсолютна або відносна гіперестрогенія) на тлі абсолютного дефіциту прогестерону. До надлишкової проліферації ендометрія призводять також гіперпластичні процеси в яєчниках: текаматоз, стромальна гіперплазія, фолікулярні кісти з гіперплазією тека- або гранульозних клітин.

Крім цього, гіперпластичні процеси ендометрія супроводжують полікістозних яєчників, гормонально-активною (гранулезоклеточная, текаклеточной) і деяким іншим (пухлина Бреннера) пухлин яєчників. Важлива роль у розвитку гіперестрогенії і, отже, гіперплазії слизової тіла матки належить порушень жирового обміну: в жировій тканині відбувається додатковий внегонадной синтез естрогенних гормонів (естрон) шляхом ароматизації андрогенів (андростендіон).

А.Н. Стрижаков, А.И. Давидов