Гістероскопія в діагностиці та лікуванні вад розвитку матки

Відео: Лікування безпліддя в Новосибірську - способи (ч.1)

Аномалії розвитку матки нерідко є причиною безпліддя або невиношування вагітності. До «ери» ендохірургіі з метою корекції вад розвитку матки, в тому числі внутрішньоматкової перегородки, виробляли чревосечение і гістеротомія. Безумовно, в сучасних умовах подібну тактику можна вважати виправданою, оскільки чревосечение пов`язано з ризиком формування спайкового процесу в малому тазу (що збільшує ймовірність розвитку трубноперітонеального безпліддя), а наслідком гістеротомія можуть бути післяопераційний ендоміометрит або неспроможність рубця на матці під час вагітності та пологів.

ембріологія

Як відомо, жіночі статеві органи (маткові труби, матка, піхва) розвиваються з парних Мюллерова проток (ductus paramesonephricus), які спочатку закладаються у вигляді тяжів (до кінця першого місяця внутрішньоутробного періоду), а в подальшому трансформуються в протоки або канали. Надалі дистальнівідділи мюллерових каналів поступово зближуються і зливаються. Новоутворена при цьому перегородка, яку складають медіальні стінки нижніх відділів проток, розсмоктується і, таким чином, створюється непарний канал із загальним просвітом (спочатку без чітко вираженої межі між маткою і піхвою). Розмежування між маткою і піхвою відбувається на четвертому місяці антенатального періоду, поділ матки на тіло і шийку завершується на початку п`ятого місяця.

У тримісячних плодів тіло матки дворогу. Надалі (3.5 місяці) роги зменшуються і зливаються один з одним, формуючи тіло матки сідлоподібної конфігурації. Сідловидну матки найбільш виражена до 4.5 місяців внутрішньоутробного життя і в легкій формі зберігається у новонароджених.

Протягом четвертого місяця антенатального періоду поступово розвиваються м`язовий і сполучно-тканий шари матки. На 18-19 тижні миометрий представлений переважно циркулярно розташованими пучками (як в тілі, так і шийці) - в зовнішньому сполучно-тканинної шарі ідентифікуються поодинокі поздовжні м`язові волокна, що концентруються навколо судин. В подальшому (20-24 тижні) циркулярний і зовнішній шари м`язів розширюються, при цьому окремі волокна зовнішнього шару, що складається з поздовжніх м`язових пучків, починають «вплітатися» в циркулярний шар. До 27-28 тижні внутрішньоутробного розвитку вперше виявляється поздовжній слизовий шар, з моменту формування якого фактично завершується гистогенез міометрія.

М`язовий і сполучно-тканий шари маткових труб закладаються протягом третього місяця вагітності, а до п`ятого місяця їх вертикальне положення змінюється горизонтальним.


У генезі розвитку аномалій піхви, матки і маткових труб провідне значення відводиться неправильного злиття Мюллерова проток (їх часткове злиття або повне неслиянность). Етіологічними факторами, що зумовлюють порушення формування статевих органів у плода, є:

а) несприятливі дії зовнішнього середовища (радіоактивне випромінювання, інтоксикація, термічне ураження);
б) хромосомні аберації;
в) обтяжена спадковість (мимовільні викидні у матері, рання дитяча смертність, пороки розвитку у родичів, безпліддя);
г) алкоголізм у батьків.

Класифікація

Відповідно до класифікації І.Л.Брауде, аномалії розвитку матки поділяють на дві групи:
1) порушення анатомії матки;
2) затримка розвитку правильно сформованої матки.

До групи порушень анатомії матки відносяться:
- подвоєна матка в поєднанні з подвоєним піхвою (uterus duplex et vagina duplex) -розвивається внаслідок повного неслиянность мюллерових ходов- при такій аномалії кожен Мюллером протока утворює самостійну статеву трубку (піхву-матка-маткова труба) - недостатнє зближення мюллерових каналів може привести до формування двох абсолютно самостійних маток, не стикаються між собою і двох окремих піхв, кожне з яких пов`язане з відповідною маткою (uterus didelphys);
- дворога матка (uterus bicornus) - утворюється в результаті неслиянность тих частин мюллерових каналів, які дають початок єдиної матці, причому піхву розвивається одне, общее- дворога матка може мати різну ступінь вираженості, в залежності від останньої виділяють наступні основні види uterus bicornus:
-  седловидная або дугоподібна матка (uterus arcuatus) - найменш виражений варіант дворогій матки, оскільки розділеним виявляється лише дно матки;
- матка з повною або неповною перегородкою (uterus septus, subseptus) - при цьому пороці розвитку форма матки, як правило, не змінена, проте її порожнину розділена повної або часткової перегородкою - повна перегородка простягається від дна матки до внутрішнього або зовнішнього зіву, часткова - разгоражівалась тільки частина матки в області її дна або шийки;
- роздільні тіла матки при загальній шийці (uterus bicornis unicollis) - утворюються при злитті мюллерових ходів в області шийки матки;
- роздільні тіла і шийки матки (uterus bicornis bicollis) -найбільш виражений варіант дворогій матки, при якому розділеними виявляються не тільки тіла, а й шийки маток;
- два рудиментарних роги солідногобудови без просвіту (uterus bicornis rudimentarius solidus) - рідкісний випадок, коли обидва Мюллерова каналу не злилися і не мають просвіту;
- однорога матка (uterus unicornis) є наслідком гіпоплазії (неповного розвитку) одного з мюллерових каналів-залежно від стану рудиментарного роги розрізняють два варіанти uterus unicornis:
- однорога матка з не функціонує рудиментом другого роги;
- однорога матка з функціонуючим другим рогом.


До затримці розвитку правильно сформованої матки відносять її гіпоплазію, яка нерідко виявляється на тлі загального недорозвинення організму - інфантилізму.

діагностика

Діагностика вад розвитку матки грунтується на даних анамнезу, клінічного дослідження, ультразвукового сканування, гістеросальпінгографії, гістероскопії і лапароскопія.

Клінічна картина вад розвитку матки відрізняється вираженим поліморфізмом і залежить від форми аномалії. Найбільш частими симптомами вад розвитку матки є:

1) болі в нижніх відділах живота, внаслідок затримки відтоку менструальної крові (додатковий замкнутий ріг матки, внутрішньоматкова перегородка);
2) звичне невиношування (внутрішньоматкова перегородка);
3) безпліддя (внутрішньоматкова перегородка, гіпоплазія матки);
4) утруднений статевий акт (подвоєна матка в поєднанні з подвоєним піхвою).

Ультразвукове сканування дозволяє ідентифікувати такі пороки розвитку матки, як подвоєна матка, однорога матка, сідлоподібна матка, гіпоплазія матки - тобто ті аномалії, які супроводжуються зміною форми матки. Зокрема, сканограмми при сідлоподібної (дворогій) матці відрізняються появою «подвоєного» маточного луни, а при подвоєною матці її тіла і шийки візуалізуються як окремі анатомічні структури. Разом з тим, за допомогою ультразвукового сканування не вдається діагностувати внутрішньоматкову перегородку, а також нефункціонуючий рудимент другого роги матки.

Найбільш точним методом інструментальної діагностики внутрішньоматкової перегородки слід вважати гистероскопию. Ендоскопічна картина внутрішньоматкової перегородки варіює залежно від її типу: повна перегородка ідентифікується у вигляді тяжа блідо-рожевого кольору, що тягнеться від дна матки до внутрішнього (або зовнішнього) зіву і розділяє порожнину матки на дві частини неповна перегородка розділяє тільки гирла маткових труб і верхній відділ порожнини матки.

Певні труднощі становить диференційна діагностика повної внутрішньоматкової перегородки і дворогій матки: в подібних спостереженнях вдаються до оцінки стану дна матки: у дворогій матки дно згладжено, межа між дном і бічною стінкою матки виражена нечетко- в той же час перегородка утворює з дном матки кут, що наближається до 90 °, що дозволяє чітко виділити кордону між дном матки та внутрішньоматкової перегородкою.

Гистеросальпингография сприяє діагностиці більшості аномалій розвитку матки (сідлоподібна матка, роздільні тіла матки при загальній шийці, роздільні тіла і шийки матки, однорога матка), а також диференціації повної і неповної перегородок.


Лапароскопія є обов`язковим етапом комплексного обстеження пацієнток з вадами розвитку матки. Застосування лапароскопії у цих хворих дозволяє не тільки з високою точністю встановити вид аномалії, але і забезпечити контроль над виконанням гістероскопічних операції.

Хірургічна корекція внутрішньоматкової перегородки

Хірургічна корекція внутрішньоматкової перегородки включає:
а) чревосечение з трансфундальним видаленням внутрішньоматкової перегородки;
б) гістероскопічна метропластіку за допомогою ендоножніц;
в) гістерорезектоскопіческій метропластіку;
г) гістероскопічна метропластіку за допомогою лазерного випромінювання.

Чревосечение з трансфундальним видаленням внутрішньоматкової перегородки. Найбільш поширеним видом абдомінальної метропластікі є операція Strassman. Після розтину черевної порожнини матку виводять в рану і розсікають її дно по лінії, що з`єднує трубні кути. Краї рани розтягують і оглядають перегородку, що спускається у напрямку до внутрішнього зіву. Перегородку розсікають ножицями, видаляючи надлишок тканини, який виступає у вигляді гребінця. Здійснюють гемостаз ранових поверхонь слизової (поперечні вузлові кетгутовие шви або коагуляція кровоточивих ділянок), розріз на матці зашивають розсмоктується нитками в два яруси: м`язово-м`язові вузлові шви і безперервний серозно-м`язовий шов.


При метропластіке по Jones по передній і задній поверхнях матки виробляють V-подібний розріз, захоплюючий внутрішньоматкову перегородку - тобто перегородку січуть в комплексі з м`язовою тканиною матки.

Можливо, до переваг трансфундального висічення внутрішньоматкової перегородки слід віднести широкий доступ до операційного поля і, відповідно, наявність умов для широкої маніпуляції. Проте, для абдомінальної гістеротомія характерні істотні недоліки, які підкреслюють недоцільність застосування даного методу в сучасній гінекології.

Серед недоліків трансфундального висічення внутрішньоматкової перегородки необхідно виділити:
1) ймовірність розвитку в післяопераційному періоді передаються статевим шляхом в малому тазу (фактор ризику трубно-перитонеального безпліддя);
2) рубець на матці;
3) ризик формування ускладнень, зумовлених абдомінальним доступом хірургічного втручання - інфікування операційної рани і розходження швів на передній черевній стінці;
4) збільшення тривалості перебування пацієнтки в стаціонарі.

Гістероскопічна метропластіка за допомогою ендоножніц - відносно простий і високоекономічний метод хірургічної корекції внутрішньоматкової перегородки. Для гістероскопічних метропластікі застосовують ножиці жорсткої або полужесткой конструкції, оскільки за допомогою гнучких ножиць не завжди вдається посікти щільну фіброзну перегородку. Метропластіку доцільно проводити за допомогою гачкоподібне ножиць: по-перше, крючкообразние ножиці в порівнянні з прямими мають більшу розтинає здатністю (що важливо для адекватного виконання операції) - по-друге, крючкообразние ножиці забезпечують максимальну точність розтину, попереджаючи тим самим пошкодження міометрія в області зіткнення перегородки з дном матки.

Слід зазначити, що введення в порожнину матки ножиць жорсткої конструкції (тобто порівняно великого діаметра) здійснюють через додатковий (операційний) канал телескопів або застосовують оптичні ножиці. Використання останніх більш переважно, оскільки конструкцію оптичних ножиць відрізняє широкий панорамний огляд, необхідний для дбайливого виконання операції.

Оптимальною середовищем розтягування порожнини матки при проведенні гістероскопічних метропластікі ендоножніцамі є ізотонічний розчин хлориду натрію, який, проникаючи в кров, не викликає гемоліз і не призводить до формування гипонатриемии.

Техніка гістероскопічних метропластікі за допомогою ендоножніц досить проста: розсічення перегородки роблять строго по середній лінії - в зоні, яка характеризується переважанням фіброзної тканини і, отже, мінімальним кровопостачанням. Не слід відступати від цього правила, з огляду на, що порушення цілісності перегородки поблизу передньої або задньої стінок матки нерідко супроводжується кровотечею.

Розсічення перегородки здійснюють поетапно, щоб, по-перше, не відступити від середньої лінії (особливу обережність дотримуються поблизу дна матки) і, по-друге, своєчасно виявити почалося кровотеча. У разі останнього кровоточать ділянки коагулюють або застосовують баллоноділатацію.

Гістероскопічна метропластіка за допомогою ендоножніц має як свої переваги, так і недоліки.

Серед переваг цього методу необхідно виділити:
1) відносну простоту методу;
2) високу економічність;
3) можливість використання в якості середовищ розтягування порожнини матки рідин-електролітів, що не викликають гемоліз і не сприяють розвитку водної інтоксикації;
4) відсутність електрохірургічного або інших методів теплоенергетичного впливу на біотканини.

До недоліків гістероскопічних метропластікі ендоножніцамі відносять:
1) необхідність періодичного відновлення ріжучої поверхні ножиць (після розтину щільних тканин тонка ріжуча поверхня ендоножніц стає тупий, що створює певні труднощі для подальших втручань);
2) ризик кровотечі з поверхні рани слизової тіла матки - навіть при розтині перегородки строго по середній лінії ймовірність кровотечі не виключається;
3) ризик перфорації матки гострими ножицями в області її дна або трубних кутів;
4) необхідність застосування телескопа з додатковим операційним каналом або оптичних ножиць (оскільки дана операція вимагає адекватного розтягування порожнини матки і для її виконання не може бути використаний гістероскоп з єдиним вільним каналом).

гістерорезектоскопіческій метропластіка

Потенційно, гістерорезектоскопія представляє оптимальний метод хірургічної корекції внутрішньоматкової перегородки. По-перше, електрохірургічна каутеризація забезпечує надійний гемостаз в зоні зіткнення електрода зі слизової незалежно від лінії розсічення перегородки (навіть при крайовому розтині перегородки кровотеча відсутня або незначна).

Більш того, в «арсеналі» сучасної гістерорезектоскопії є кілька типів електродів різної величини (пряма петля, ніж, голка), що дозволяють сікти перегородки будь-якої товщини з мінімальним ризиком пошкодження навколишніх тканин. По-друге, методика гістерорезектоскопії передбачає постійний відтік рідини з порожнини матки, за допомогою якого видаляються згустки крові, слиз, фібрин і, тим самим, досягається висока чіткість зображення. Крім цього, під час гістерорезектоскопії є можливість об`єктивно оцінити обсяг інстілліруемого розчину і, отже, своєчасно запобігти розвитку ускладнень, зумовлених перевантаженням рідини.

Техніка гістерорезектоскопіческій метропластікі полягає в наступному. Після огляду слизової тіла матки, усть маткових труб і безпосередньо перегородки (детально досліджують область з`єднання перегородки з дном матки) приступають до резекції перегородки. Поетапно, починаючи з нижніх відділів, перегородку розсікають тракцией активованого електрода від тубуса, поступово заглиблюючись у напрямку до дна матки. Слід зазначити, що метропластіка - єдиний тип гістерорезектоскопіческій операцій, коли електрод активують при його русі від тубуса резектоскопа.

Електрохірургічне розсічення перегородки вимагає уваги і обережності. Тому для цієї операції ретельно підбирають глибину електродіссекціі.

Щоб уникнути перфорації матки рекомендується дотримуватися трьох основних правил:
1) при висічення перегородки дотримуватися симетрію, орієнтуючись на гирла маткових труб;
2) деструкцію перегородки в проекції дна матки виробляти по можливості на мінімальній потужності;
3) операцію виконувати під лапароскопічним контролем.

Доцільність лапароскопічного контролю полягає в наступному:

• по-перше, лапароскопія дозволяє оцінити форму порожнини матки і уточнити її порок розвитку (сідлоподібна матка, роздільні тіла матки та ін.);
• по-друге, діафаноскопія (просвічування) міометрія дозволяє запобігти перфорацію матки в області її дна: резектоскоп направляють в зону передбачуваної диссекции і по світу, заломлення через стінку матки, оцінюють її толщіну- діафаноскопію контролює асистент або безпосередньо хірург за допомогою додаткової відеосистеми;
• по-третє, в ході лапароскопії асистент зміщує петлі кишечника від дна матки, попереджаючи тим самим їх пошкодження в разі перфорації матки;
• і, нарешті, при перфорації матки є можливість негайно провести гемостаз і ушивання перфоративного отвори.

Відео: Гистероскопия в гінекології

Отже, до переваг гістерорезектоскопіческій метропластікі слід віднести:
1) надійний гемостаз;
2) легкість розтину перегородки незалежно від її товщини і щільності;
3) наявність постійного відтоку рідини з порожнини матки, що забезпечує чітку візуалізацію.

Недоліками даного методу є:
1) включення пацієнтки в замкнутий електричний ланцюг;
2) ризик розвитку гіпонатріємії, обумовлений застосуванням діелектричних рідин для розтягування порожнини матки;
3) ймовірність пошкодження навколишніх тканин, в тому числі зміненою слизовою тіла матки.

Необхідно уточнити, що зазначені недоліки не мають принципового значення при дотриманні відповідних запобіжних заходів (заземлення всієї ендоскопічної апаратури, строгий облік витрати рідини, поетапне розсічення перегородки з використанням малих потужностей).

Гістероскопічна метропластіка за допомогою лазерного випромінювання в чому ідентична гістерорезектоскопіческій операції. Для розтину внутрішньоматкової перегородки застосовують фіброволоконний лазери, головним чином, АІГ-Nd (алюмоітрієвому гранат з неодимом), рідше аргоновий, вуглекислотний, КТР-532 (калій-титанів-фосфатний). Як середовище розтягування порожнини матки, як правило, використовують електролітсодержащіе розчини - ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера, 5% розчин глюкози у фізіологічному розчині хлориду натрію.

Розсічення маткової перегородки роблять знизу вгору, переміщаючись з одного боку перегородки на іншу. Причому руху фіброволокна повинні бути строго поступальний, щоб постійним випромінюванням не пошкодити навколишні тканини.

Серед переваг ендоскопічної лазерної метропластікі виділяють:
1) адекватний гемостаз;
2) легкість розтину перегородки незалежно від її товщини і щільності;
3) можливість широкої маніпуляції;
4) використання в якості середовищ растяженія.полості матки електролітичних розчинів.

Недоліками лазерної метропластікі є:
1) висока інтенсивність випромінювання, що вимагає застосування спеціальних заходів захисту (відбитий лазерний промінь може викликати ураження сітківки ока);
2) ризик пошкодження лазером незміненого ендометрія;
3) необхідність в додатковому технічному персоналі, що обслуговує лазерне обладнання.

Порівняльний аналіз різних методів хірургічної корекції внутрішньоматкової перегородки переконує, що в даний час оптимальною є гістерорезектоскопіческій метропластіка. По-перше, на відміну від «ножовий» гистероскопии електрохірургічний метод забезпечує надійний гемостаз, що важливо для успішного виконання операції. По-друге, в порівнянні з «лазерної» гістроскопіей резектоскопа безпечна для хірурга і його асистентів, відповідно не потребує спеціальних засобах захисту та додатковому технічному персоналі. Відомі недоліки гістерорезектоскопії непринципові і легко усуваються при дотриманні досить простих запобіжних заходів.

Безумовно, не обговорюється клінічне значення чревосечения з трансфундальним видаленням перегородки. У сучасній гінекології даний метод не прийнятний, головним чином, з двох причин: внаслідок високого ризику розвитку трубно-перитонеального безпліддя та наявності рубця на матці.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давидов