Генітальний ендометріоз

Перший симптом, який змушує жінку звернутися до лікаря, наприклад хірургу, - це кровото-чащій пупок, або до окуліста - кровоточащаякон`юктіва очі, або кровоточить м`яз руки і ноги. Потрібно помнітьоб ендометріозі.
Ендометріоз - це ендометріоподобние розростання, які вишліза межі нормального располо-вання, тобто внутрішня вистілкаматкі. Ці розростання проявляють себе так само, як і в місці нормальногорасположенія. Вони складаються завжди з епітеліального компонента істромального компонента. Макроскопіч-скі ендометріоз представляетсобой дрібні кистовидная фокуси. Виконані вони слизом або ізмененнойкро-в`ю. Іноді порівнюють з шоколадним вмістом. Ці полостімогут бути поодинокими або множинні-ми, мають пористу строеніе.Мікроскопіческі це завжди скупчення пористих утворень, трубчастих, вет-вящіхся або кістознорасшіренних утворень. Зсередини вистланиціліндріческім епітелієм, іноді навіть мають реснічатость. Епітелійрасполагается на стромі, яка являє собою капсулу етойячейкі. Навколо осередку відбувається гіперплазія м`язових волокон, образуютсяопухолевие вузли. Розвиток ендомет-риоидной утворень безпосередньопов`язана з гормональної функції яєчників і функцією гонадотропи-нихгормонов. Тобто це абсолютно гормонозалежні пухлиноподібне образованіе.Іногда його називають дис-гормональним проліфератом.
В ендометріоїдних вогнищах можна розрізнити епітелій знаходиться вфазе проліферації, фазі секре-ції. Можна виявити перестроенниекровоізліянія, децідоідние перетворення слизової. Це проісходітпараллельно з тими перетвореннями, які відбуваються в матці, ночеткой циклічної залежності не суще-ствует. Всі трансформації, які відбуваються в нормальному ендометрії відбуваються і в цих очагах.Ендо-метріоз завжди пов`язаний з репродуктивним періодом, тобто періодомактівності менструальної, гормональної функції, і ендометріоз можетрегрессіровать в менопаузі. Ендометріоз може поєднуватися з развітіемміоми матки. Що первинне, а що ще не завжди можна визначити, навіть за морфологічною будовою. Іно-гда міома матки развіваетсявначале, а потім впроваджується ендометріоз, а іноді і навпаки. Ендометріозочень схожий з пухлиною за здатністю до інфільтруючим росту, метастазування. Але є і відмінності - це від присутність клеточнойатіпіі.
Якоїсь єдиної теорії розвитку ендометріозу немає. Головує теоріяінтрафетонная, теорія дис-функції імунної системи та теорія ембріональногопроісхожденія. Теорія інтрафетонного походження пов`язана з четкойзавісімостью розвитку цих імплантантів з матки. Распространяютсяімплантанти гемато-генним або лімфогенним шляхом.
Зустрічається ендометріоз вроджений (теорія ембріонального походження) .Він пов`язаний з дісем-бріопластіческім походженням - з остатковпротоков первинної нирки. Нерідко виявляється у паці-єнтів спорокамі розвитку.
Теорія дисфункції імунної системи чітко пов`язана з тим, що появляетсяТ-клітинний иммунодефи-цит у цих хворих. Є пригнічення функції-супресорів, активація ефекторів ГСТ, В-лімфоцитів.
Існує міграційна теорія. Вона пов`язує розвиток ендометріозас попаданням в кров`яне русло і інші органи клітин ендометріянепосредственно. Сприяє проліферації клітин в інших органахусі-ленна продукція естрогенів. З одного боку підвищена продукціяестрогенов призводить до підвищеного виділення кортикостероїдів. Оніотносятся до імунодепресантів, і таким чином, обумовлюють благопр-ятноеразвітіе клітин ендометрія в невластивих їм місцях.
Таким чином в етіології і патогенезі ендометріозу мають значеніегормональние чинники (нару-шення змісту і співвідношення стероіднихі гонадотропнихгормонів), порушення тих закономірностей, коториележат в основі регуляції оваріально-менструального циклу, функціональнаянедостаточность гіпота-ламіческой області, а саме тих структур, які регулюють статеве дозрівання , і як наслідок вище-ніепродукціі ФСГ, ЛГ і гіперестрогенія.
У патогенезі грає величезну роль запальний фактор. Ще недоведеною первинним або вторинний-ним є запальний факторв розвитку ендометріозу. Завжди є запальна реакція вокругочагов ендометріозу. Досить часто є поєднання будь-яких воспалітельнихпроцессов в геніталіях з ен-дометріозом.
Мають значення спадкові чинники. Атрезія матки також іграетбольшую роль. При атрезії мо-же бути занедбаність крові в черевну порожнину міграція клітин ендометрію. При ретрофлексии матки (великий перегібматкі заду) змикаються цервікальний канал і внутрішній зів, і первиекрові при менструації і кліть-ки ендометрія потрапляють через маточниетруби в черевну порожнину.
Найбільш часто ендометріоз зустрічається у жінок у віці від 30до 50 років.
Класифікація: 1) статевий,
2) нестатевий.
Статевий (генітальний): 1) внутрішній (матка і труби),
2) зовнішній (піхва, зовнішні статеві органи, промежину, шийка
матки, круглі зв`язки матки, позадішеечная клечатка).
Нестатевий (екстрагенітальний) ендометріоз виявляється в разнихорганах: апендикс, пупок, саль-ник, сечовий міхур, сечоводи, кишечник, очеревина і т.д.
Внутрішній ендометріоз називається аденоміозом матки. Не плутати саденоматозом ендометрія (поли-пи, передракових прощесс).
Є ретроцервікального ендометріоз. Аденоміоз знаходиться в самойтолще ендометрія. Ретроцер-вікальний ендометріоз розташовується вклечатке параметрия.
Досить часто зараз зустрічається ендометріоїдні "шоколадні"кісти яєчника. Розміри від дрібних вогнищевих утворень до крупнихкіст (10-15 см). Зустрічається ендометріоз кута матки. Видно узелугла матки, зазвичай темно-синього кольору. Часто розвивається після внематочнойбеременності.
Ендометріоз часто розвивається після операцій на матки, коли прошіваютніткамі ендометрій. Клітини ендометрію тягнуться разом з ниткою і іглой.Лучше не прошивати ендометрій. Ендометріоз очеревини малого таза.
Особливо улюблені місця ендометріозу - це область крижово-маточнихсвязок і місце переходу очеревини матки в очеревину прямої кишки (Дугласовкарман). На очеревину імплантуються дрібні вогнища ен-дометріоза. Такжечасто уражається очеревина в області міхурово-маткової складки, особенноместо впадання сечовід в сечовий міхур.
Поставити діагноз ендометріозу досить важко. Багато про що говорітклініка. Лікувати ендометріоз також надзвичайно важко. Ендометріозчасто рецидивує після видалення ендометріоїдних кісти. Гормо-нальноелеченіе також не дає остаточної ліквідації ендометріозу.
При ендометріозі необхідна онкологічна настороженість, таккак може бути малігнізація.
КЛІНІКА
Характерна циклічність симптомів, тобто вони пов`язані з менструаціямі.Актівность вогнищ ендомет-ріоз настає перед і під час месячних.После закінчення менструацій вся симптоматика зникає. Сім-птоми:
1) Наростаючі болю перед менструаціями і що припинив болю з початком їх (на 1-2-3-й день) ха-характерних для ендометріозу. Вначалеболі носять не дуже інтенсивний характер. У міру розвитку процессаін-інтенсивність болю посилюється і вони стають невиносімимі.Женщін госпіталізують з гострим аппенді-цітом, гострим воспалітельнимпроцессом, кишкової колькою, ниркової колькою і т.д. Болі становятсяраспі-рающімі, охоплений весь низ живота, поперек. Біль не устраняетсяанальгетікамі, знеболюючими свічками і т.д., іноді пріходітсяпрібегать до наркозу. З кожним циклом характер болю наростає. Болісвязани з вирощуючи-ням капсули вогнища, а припинення їх пов`язано срезорбціей вмісту.
2) Поява кров`яних виділень перед менструацією (мажучі, темного "шоколадного" кольори). Вони особливо характернидля аденомиоза матки. У вогнищ ендометріозу є дрібні ходи, через які виділяється їх вміст. Після закінчення месячнихеті виділення також можуть бути, але рідше.
3) Наростаюча анемія, так як менструальні крововтрати становятсяболее значними. Матка погано скорочується, втрата крові значітельная.В Протягом року у жінки може виявитися анемія, яка вже существуеткак діагноз.
4) Загальний стан жінок перед менструацією страждає. Появляютсяголовние болю, нервозність, погіршення настрою, снижется працездатність, безсоння. Жінка боїться болю.
5) Тазові ішалгі, поперекові болі. Передменструальні болю постепеннопріводят до порушень іннервації, запальних процесів з сторонитазових нервових сплетінь. Ішалгіі, люмбаго, радикуліти дуже характернидля цих хворих.
6) У міру міграції ендометріозу в прилеглі органи появляетсяклініка і симптоматика зі сто-ку прилеглих органів малого таза.Чаще це стріляють болю в прямій кишці при проростанні ен-дометріозав стінку прямої кишки. Може бути навіть стенозирование прямий кішкі.Может бути стенозірова-ня сечового міхура і усть мочеточніков.Появляются розлади сечовипускання, цисталгии. Потім мо-жетразвіться гидронефроз, пієлонефрит.
Малі форми ендометріозу іноді протікають бессіптомно. Напрімерендометріоз шийки матки. Раз-вивается часто після коагуляція ерозії шийки матки. Клітини ендометрію мігрують на несвойственноеместо - шийку матки. Видно петехії, точкові крововиливи, якіможуть кровоточити перед менструацією.
Ендометріоїдниє "шоколадні" кісти яєчників як правілоначінаются з безсимптомного течії. У наслідку виникають болісправа або зліва внизу живота, в області придатків. Можна обнаружітьопухоле-чільне освіту, яке в силу своєї циклічності можетувелічіваться перед менструацією і кілька зменшуватися після ееокончанія.
Позадішеечний ендометріоз або ендометріоз заднього зводу влагаліщапроявляет себе теж предм-струального кровоточивостью. Пальпаторноопределяется горбисте потовщення в задньому склепінні. Воно не связаносвязанно з маткою, а знаходиться в клітковини заднього зводу, і котороетоже зменшується після менструації і збільшується за тиждень - 10днів до менструації.
Об`єктивні методи дослідження
УЗД. чітко видно "шоколадна" кіста яєчників. Щільна, товста капсула, абсолютно не зміщується яєчник, вміст не абсолютножідкостное (з включеннями). Решта ділянок ендометріозу практіческіне лаціруются, за винятком аденомиоза матки. Видно мелкоячеістиекістозние включення в товщі міо-метрія.
При гістеросальпінгографії часто випадково виявляється ендометріоз, Виявляються покручені, звивисті ходи, які проникають з полостіматкі в товщу міометрія (заповнюються контрастним речовинами-вом).
Гормональні дослідження як правило підтверджують ановуляторниецікли. Є недостатність-ність гормону жовтого тіла, гіперестрогенія.Такая ж гормональна картина може бути за іншої патології, безендометріоза.
Клініка відіграє чільну роль при постановці діагнозу.
Для уточнення діагнозу використовується лапороскопія. Це використовуєтьсядля підтвердження ендометрія через очеревини, яєчників, маткових труб.
ЛІКУВАННЯ
Ставиться питання: "Чи слід проводити операцію або огранічітьсяконсерватівним лікуванням?" Саме ці вимоги пред-ються показання до хірургіческомулеченію: 1) наприклад аденомиоз матки III ступеня (I ступінь - прорастаніетолько ендометрія і почала міометрія, II ступінь - проростання міометрія, III ступінь - проростання всіх сло-їв) - ступінь визначається поклініке, УЗД, бимануальному ісследованію- 2 ) поєднання аденоміозас порушений-ним ендометріозом- 3) прогресуюча гіперполіменоррея, що супроводжується хронічною анеміей- 4) немає ефективності від гормональноголеченія.
При лапаротомії обсяг операції - видалення ураженого органу. Удаленіеендометріоідной кісти яєчника проводиться у виняткових случаях.Очень молода жінка, є шанс видалити консервативно, імеетсячасть яєчника, яку можна залишити, є надія на еффектівностьпротіворецідівной терапії. Якщо є повна поразка тканини яічнікапроізводітся оваріектомія.
При аденомиозе матки виконується або надпіхвова ампутація матки, або екстирпація матки. Якщо є необхідність. то проводять самийбольшой обсяг операції - екстирпація матки з придатками.
При лапароскопічних операціях коагулюють невеликі осередки ендометріозав яєчнику, на очеревині. Можна видалити придатки матки з ендометріоіднойкістой.
Основний спосіб лікування - гормональний. Завданням є подавленіегіперестрогенііі, придушити вироблення ФСГ, підвищити рівень ЛГ. Препаратидолжни містити гестогенние компоненти. Це основа ле-чення ендометріоза.Іспользуется норкалут, нон-ОВЛОН в 2-й фазі менструального цікла.Норкалут з 15 по 25 день менструального циклу по 1 таблетки в теченіідлітельного періоду для лікування і протирецидивної ті-рапии.
Можна використовувати такі препарати як тризистон, мінізістон. Такжеіспользуются для тривалого лікування, але вже у контрацептивних режимі.
Найбільш активними є два препарати:
1) Гонозол (Донован) - інгібітор гіпофізарних гормонів. Сніжаетколічество ферментів яєчників забезпечують стероїдогенез. сніжаетсінтез статевих гормонів в печінці, сприяє імунної-ному ответупротів вогнищ ендометріозу. Використовується в капсулах по 200-400 мгежедневно в тече-ванні тривалого часу (6 місяців). Має местоподавленіе менструальної функції. Особливо гарний гонозол як протіворецідівнийпрепарат. Призначається після операції на 4-6 місяців.
2) Золадекс. Випускається англійською фірмою Zeneca. Препарат опробірованбил на лікуванні раку перед- стательной залози. Є сінтетіческіманалогом гонадотропного релизинг-гормону, який зменшує концентраціюестрогенов і впливає на гіпофіз, викликає активний викид ЛГ.Концентрація гормонів падає і менструальний цикл прекращается.Золадекс припиняє функціо-вання ендометріоїдних вогнищ, атакож рекомендується перед операцією.
Протівоваспалітельная терапія. Повинна включати різні рассасивающіепрепарати, фізіотерапію (електрофорез, мікроклізми з йодистим калієм з тіосульфатом натрію), гіперборіческую оксигенації, антіоксідантнуютерапію.
Стимуляція імунітету. Використовується тимоген, тімолін, Т-активін, УФО крові, лазер, левомізол.
Ферментні препарати: лидаза, гіалуронідаза. Радонові води. Електрофорезис міддю, цинком.
При неефективності лікування необхідно вдаватися до оператівномулеченію з подальшою проти-ворецідівной терапією.