Операції на матці. Лапароскопічна міомектомія

Відео: Лапароскопія матки (велика міома) - Урок: накладення кліпс на маткові артерії, міомектомія, шиття

Операції при доброякісних пухлинах матки займають значне місце в практичній діяльності гінеколога. Багато втручання на матці можуть бути виконані лапароскопічним доступом з безперечними перевагами перед відкритою хірургією.

Міома матки - Одне з найбільш поширених доброякісних захворювань матки, реєстроване у 20-25% жінок репродуктивного віку.

Термінологія щодо доброякісних пухлин матки різна. В пухлини можуть переважати гладкі м`язи (міома), сполучна тканина (фіброма), можливо зміст обох компонентів (фіброміома). До гістологічного дослідження частіше вживають термін «міома», яким ми і будемо користуватися надалі.

Міома матки може супроводжуватися рясними менструаціями (менорагії), ациклическими кров`яними виділеннями (метрорагії), вираженим больовим синдромом, пов`язаним з порушенням кровопостачання вузла, а при значному збільшенні діаметра пухлини - порушенням функції сусідніх органів.
Міоматозним вузлами, що деформують порожнину матки, може бути обумовлено безпліддя або невиношування вагітності. Однак можливо безсимптомний перебіг або мізерна симптоматика навіть при великих розмірах міоми.

Зростання міоми матки, мабуть, пов`язаний з впливом естрогенів на тканини. Відзначено зменшення міоми матки при використанні антиестрогенних препаратів або агоністів гонадотропін-релізинг-гормону (ГнРГ), тому їх часто призначають перед хірургічним лікуванням.

Питання про показання до операції, її обсязі (ампутація, екстирпація матки або міомектомія) і хірургічному доступі вирішують індивідуально. Це залежить від віку жінки, її бажання зберегти фертильність і менструальну функцію, розміру і локалізації міоматозних вузлів, клінічних проявів і ускладнень (менометроррагія, безпліддя та ін.). Використання аналогів ГнРГ для зменшення розмірів вузлів і можливість їх видалення ендоскопічними методами (лапароскопически і гістероскопічного) значно змінили підходи до вирішення цього питання в останні роки.

Класифікація

Міоматозного вузли можуть бути розташовані по передній, задній і бічний стінок, в області дна матки, тіла і перешийка. Найбільш зручні для лапароскопічного видалення вузли, розташовані в області дна і передньої стінки, найбільш складна міомектомія при локалізації вузлів по задній стінці і в області перешийка.

Стосовно м`язового шару матки розрізняють наступні види міом:
1. Міома на ніжці.
2. Субсерозно-інтерстиціальна міома.
3. Інтерстиційна міома.
4. Субмукозная міома.
5. інтралігаментарная розташована міома.

Поряд з перерахованими існують змішані варіанти локалізації міоматозних вузлів.

консервативна міомектомія

Консервативна міомектомія - органосохраняющая операція, що проводиться жінкам дітородного віку. Мета операції - видалення міоматозних вузлів зі збереженням дітородної і менструальної функцій. В останні роки намітилася тенденція до збільшення частки органозберігаючих операцій при міомі матки шляхом хірургічної ендоскопії.

Вибір хірургічного доступу. В даний час консервативна міомектомія може бути виконана двома оперативними доступами: лапароскопічним і лапаротоміческім. Результати міомектомії залежать від правильного відбору пацієнток і передопераційного лікування агоністами ГнРГ.

Хірург, який чи перевагу лапароскопічного доступу, повинен чітко уявляти проблеми, які можуть виникнути в ході операції:
1. Кровотеча.
2. Поранення сусідніх органів.
3. Труднощі при витягу макропрепаратів значних розмірів.
4. Необхідність пошарового відновлення дефектів матки після вилущування міоматозних вузлів і ін.

Лапароскопічну міомектомія при множинної міомі, значних розмірах вузлів, їх інтерстиціальної або интралигаментарной локалізації відносять до операцій високої складності, часто супроводжується ускладненнями.

показання

1. Вузли на ніжці і субсерозной локалізації.
2. Не виношування вагітності та безпліддя. Наявність хоча б одного міоматозного вузла діаметром більше 4 см при виключенні інших причин невиношування і безпліддя.
3. мено-і метрорагії, що призводять до анемії. Основна причина - деформація порожнини і порушення скорочувальної здатності матки.
4. Швидке зростання і великі розміри міоматозних вузлів (більше 10 см).
5. Синдром тазових болів, що виникає в результаті порушення кровообігу в міоматозних вузлах.
6. Порушення функції сусідніх органів (сечового міхура, кишечника) за рахунок їх механічного здавлення пухлиною.
7. Поєднання міоми матки з іншими захворюваннями, які вимагають хірургічного лікування.

абсолютні протипоказання

1. Загальні протипоказання до проведення лапароскопії - захворювання, при яких планова операція може бути небезпечна для життя пацієнтки (захворювання серцево-судинної системи та дихальної системи в стадії декомпенсації, гемофілія, тяжкі геморагічні діатези, гостра і хронічна печінкова недостатність, цукровий діабет та ін.).
2. Підозра на злоякісне захворювання геніталій.
3. Величина міоматозного вузла більше 10 см після проведеної гормональної підготовки.

У літературі обговорюють питання про величину міоматозного вузла, що дозволяє проводити консервативну міомектомія лапароскопічним доступом. На думку багатьох вітчизняних і зарубіжних авторів, величина міоматозного вузла не повинна перевищувати 8-10 см, так як при більшій величині міоматозних вузлів після вилущування виникають труднощі їх видалення з черевної порожнини. З впровадженням в практику електромеханічних морцеллятора стало можливим видалення міоматозних вузлів розмірами до 15-17 см.

4. Множинні інтерстиціальні вузли, видалення яких не дозволить зберегти дітородну функцію.
На думку деяких хірургів, лапароскопічну міомектомія можна проводити пацієнткам з кількістю вузлів, що не перевищує 4. У випадках більшої кількості вузлів необхідна лапаротомія.
5. При множинної міомі матки необхідно в цілому оцінити можливість проведення консервативної операції через високу частоти рецидивів (50% і більше), в той час як поодинокі вузли міоми рецидивують тільки в 10-20% випадків.
6. Також слід враховувати, що відносність протипоказань часто залежить від кваліфікації хірурга.

Відносні протипоказання, на думку деяких хірургів, включають ожиріння II-III ступеня і виражений спайковий процес після проведених раніше чревосеченій.

Передопераційна гормональна підготовка агоністами ГнРГ

Передопераційне лікування агоністами ГнРГ (золадекс, декапептил, Люкрин) часто проводять для зменшення розмірів міоми і зниження кровопостачання матки. Для цього призначають від 2 до 6 ін`єкцій препарату один раз на 4 тижні. На підставі великої кількості клінічних досліджень агоністів ГнРГ продемонстровано зменшення обсягу більшості міоматозних вузлів на 40-55%.

На підставі власного досвіду застосування передопераційної гормональної підготовки ми відзначили зменшення розмірів міоматозних вузлів після другої ін`єкції препарату на 35-40% в порівнянні з вихідними (за результатами УЗД). Ці дані дозволяють рекомендувати використання 2 ін`єкцій агоністів ГнРГ для гормональної підготовки перед проведенням консервативної міомектомії.

Клінічні ефекти аналогів ГнРГ

1. Зменшення розмірів міоматозних вузлів і матки.
2. Значне зниження інтраопераційної крововтрати.
3. Полегшення вилущування вузлів за рахунок появи більш чіткої межі між міометрієм і капсулою вузла.
4. Поліпшення показників червоної крові у пацієнток з менорагіями внаслідок припинення менструацій під час гормональної підготовки.

Однак добре відомі і недоліки агоністів ГнРГ: припливи, пітливість, дратівливість, зміна локалізації вузлів і висока вартість лікування.

Проведення гормональної передопераційної підготовки показано при величині вузла міоми більше 4-5 см. При субсерозной локалізації міоматозного вузла на ніжці передопераційну підготовку не проводять.
Техніка лапароскопічної міомектомії в значній мірі залежить від розмірів, локалізації, наявності одиничних або множинних вузлів.

Консервативну міомектомію проводять в чотири етапи:
1. Відсікання і вилущування міоматозних вузлів.
2. Відновлення дефектів міометрія.
3. Витяг міоматозних вузлів.
4. Гемостаз і санація черевної порожнини.

Відсікання і вилущування міоматозного вузла

При субсерозной міомі матки вузол фіксують жорстким затискачем, ніжку пухлини відсікають після її попередньої коагуляції. Для цих цілей можливе використання моно- або біполярної коагуляції.


При субсерозно-інтерстиціальної локалізації міоматозного вузла виробляють кругової розріз. Відстань від краю розрізу до незміненого міометрія визначають індивідуально, воно залежить від розмірів вузла і дефекту матки, що виникає після вилущування міоматозного вузла.


При інтерстиціальних міоматозних вузлах розріз на матці виконують над місцем найбільшої деформації стінки матки нижчого вузлом. Поздовжній напрямок розрізу вибирають при локалізації вузла в безпосередній близькості від сагітальній осі матки. При розташуванні інтерстиціальних вузлів близько зв`язкового апарату матки, придатків, сечового міхура перевагу віддають поперечним або косим розрізах міометрія.

При інтралігаментарная розташуванні міоматозного вузла розріз серозного покриву матки здійснюють в місці його найбільшого випинання. При такій локалізації міоми перед проведенням розрізу особливу увагу слід приділяти ідентифікації сечоводів і атиповий розташованих судинних пучків матки. Напрямок розрізів при інтралігаментарная миомах зазвичай поперечне або косе.

Як при видаленні глибоких інтрамуральних вузлів, так і при видаленні інтралігаментарная міом використовують принцип «луковичной шкурки». Суть методу полягає в тому, що псевдокапсула міоми представлена швидше міометрієм, ніж фіброзної тканиною. Для вилущування виробляють послідовні 1-2-міліметрові розрізи на вузлі біля місця розщеплення серозно-м`язових шарів і псевдокапсулу, уявляючи собі шари псевдокапсулу у вигляді шарів цибулі.

Ця методика виключає можливість розтину порожнини матки при интрамуральном розташуванні вузлів. При інтралігаментарная розташуванні вузла ця методика дозволяє уникнути пошкодження судин матки та інших прилеглих структур. Методика вкрай корисна при міомі шийки матки, коли відбувається латеральне зміщення маткових судин і сечоводу.

Розрізи на матці можна здійснювати монополярним коагулятором або ножицями після попередньої біполярної коагуляції. Розріз проводять до поверхні капсули міоматозного вузла, легко впізнаваною по біло-перламутрового кольору. Вилущування вузлів виробляють шляхом послідовних тракції в різних напрямках за допомогою двох затискачів з одночасною коагуляцією всіх кровоточивих ділянок.

При консервативної міомектомії лапароскопічним доступом необхідно використовувати жорсткі зубчасті затиски, що дозволяють надійно фіксувати вузол під час його вилущування. Ложе міоматозного вузла промивають фізіологічним розчином і виробляють гемостаз всіх значно кровоточивих ділянок міометрія. Для цих цілей краща біполярна коагуляція.

Відновлення дефектів міометрія

При виникненні після міомектомії дефекту міометрія глибиною понад 0,5 см його необхідно відновити за допомогою ендоскопічних швів. В якості шовного матеріалу кращий Вікріл 0 або 2,0 на вигнутій голці діаметром 30-35 мм. Використання вигнутих голок великого діаметру дозволяє зашивати рани на матці з захопленням її дна, що перешкоджає виникненню гематом міометрія і сприяє формуванню повноцінного рубця.


Глибина дефекту міометрія менше 1 см вимагає відновлення однорядним (м`язово-серозним) швом. Дворядні (м`язово-м`язові, м`язово-серозні) шви накладають при глибині дефекту матки більше 1 см. Відстань між швами становить близько 1 см. При цьому можуть бути використані різні види швів (окремі, Z-образні, шви по Доннаті) і способи їх зав`язування при лапароскопії. Найбільш раціональним при ушивання дефектів після міомектомії прийнято вважати застосування окремих вузлових швів з екстракорпоральним зав`язуванням і затягуванням за допомогою пушера.

Витяг макропрепаратів з черевної порожнини

Існують різні способи вилучення міоматозних вузлів з черевної порожнини.
(1) Через передню черевну стінку після розширення однієї з латеральних контрапертуру.
(2) Через передню черевну стінку за допомогою морцеллятора.
(3) Через розріз заднього склепіння піхви (задня кольпотомія).

а. Витяг через передню черевну стінку. Після вилущування міоматозного вузла виробляють мінілапаротомія, її протяжність залежить від діаметра видаляється макропрепаратів. Під візуальним контролем в черевну порожнину вводять щипці Мюзо або затиск Кохера, міоматозний вузол захоплюють і витягують назовні. Передню черевну стінку відновлюють пошарово під контролем лапароскопа з метою профілактики грижі або евентрації.

б. Витяг через передню черевну стінку за допомогою морцеллятора. В останні роки для евакуації міоматозних вузлів з черевної порожнини стали використовувати механічні і електромеханічні морцеллятора ( «Wolf», «Karl Storz», «Wisap» і ін.), Що дозволяють видаляти макропрепарати шляхом їх кускованія. Діаметр цих пристосувань становить 12-20 мм. Їх використання виключає необхідність додаткового розрізу передньої черевної стінки. Поряд з цим створюється враження, що при їх застосуванні дещо збільшується тривалість хірургічного втручання. До недоліків цих конструкцій слід віднести їх дорожнечу.

в. Витяг через розріз заднього склепіння піхви. При відсутності морцеллятора для вилучення міоматозних вузлів з черевної порожнини можливе використання задньої кольпотомію. Задню кольпотомію можна виконати за допомогою спеціальних вагінальних екстракторів. При цьому куля вагінального екстрактора поміщають в задній звід піхви, випинаючи його в черевну порожнину.

Лапароскопічним доступом за допомогою монополярного електрода проводять поперечний розріз заднього склепіння між крижово-матковими зв`язками. Потім в черевну порожнину по Троакари вводять зубчастий 10-міліметровий затиск, захоплюють їм міоматозний вузол і видаляють його з черевної порожнини.
Вагінальний екстрактор завдяки кулястої розширенню на кінці дозволяє зберігати ПП в черевній порожнині після розтину заднього склепіння піхви. При розмірах вузла більше 6-7 см перед витяганням його попередньо розсікають на дві половини.

Видалення міоматозних вузлів з черевної порожнини за допомогою задньої кольпотомію не призводить до збільшення тривалості операції, забезпечує менший травматизм, профілактику виникнення післяопераційних гриж і кращий косметичний ефект.

Гемостаз і санація черевної порожнини

В кінці операції видаляють всі згустки крові і проводять ретельний гемостаз всіх кровоточивих ділянок. Адекватний гемостаз і санація черевної порожнини служать профілактикою виникнення передаються статевим шляхом в подальшому.

післяопераційний період

Лапароскопічна міомектомія, будучи менш травматичною, обумовлює більш сприятливий перебіг післяопераційного періоду. Наркотичні анальгетики застосовують, як правило, тільки в першу добу після операції. Антибактеріальні препарати призначають за показаннями. Тривалість перебування в стаціонарі коливається від 3 до 7 днів, а повне відновлення працездатності настає через 2-4 тижні. Під час вилучення міоматозних вузлів через розріз заднього склепіння піхви протягом 4-6 тижнів пацієнткам рекомендують утриматися від статевого життя.

Контрацепція після операції

Тривалість контрацепції після лапароскопічної міомектомії обумовлена глибиною дефектів міометрія. При субсерозной локалізації вузлів, коли не виникало необхідності ушивання стінки матки, тривалість контрацепції складає 1 міс. У випадках відновлення дефектів міометрія однорядними серозно-м`язовими швами рекомендують запобігання вагітності протягом 3 міс після лапароскопічної міомектомії, а при пошаровому зашивання стінки матки двома рядами швів - протягом 6 міс. Вибір методу контрацепції після міомектомії залежить від супутніх гінекологічних та соматичних захворювань.

ускладнення

Виділяють дві групи ускладнень: зустрічаються при виконанні будь-якої лапароскопії і специфічні для міомектомії.

Загальні ускладнення лапароскопії включають пошкодження магістральних судин і органів черевної порожнини при введенні троакара, ускладнення анестезії, дихальні порушення, ТЕ і ін.

Також при лапароскопічної міомектомії можливі інтра- і післяопераційні кровотечі з матки або ложа міоматозного вузла, гематоми в стінці матки при неадекватному послойном ушивання дефектів, інфекційні ускладнення. Пошкодження сечоводів, сечового міхура і кишечника частіше виникають при низькому або интерстициальном розташуванні міоматозних вузлів. Можливе виникнення гриж передньої черевної стінки після вилучення макропрепаратів через неї.

Г.М. Савельєва