Вплив замісної гормонотерапії на міому матки у жінок вклімактеріі

Відео: Рання менопауза

Заместітельная гормональна терапія (ЗГТ) аналогами женскіхполових гормонів є основним методом профілактики і коррекцііклімактеріческіх розладів [1]. Частота і варіант іспользуемойЗГТ варіюють в значних межах (10-40%) і обумовлені каксоціально-економічними факторами, так і підготовленістю не тільки медичної громадськості, а й населення в цілому.
Інтерес до проблеми ЗГТ зростає з кожним роком, однак, незважаючи на досягнуті успіхи, залишаються невирішеними багато важниеаспекти. Зокрема, питання оцінки ступеня користі і ризику прідолгосрочной ЗГТ в зв`язку з онкологічною настороженістю врачаіз реакцію гормонозалежних органів-мішеней на проведене лікування.
ЗГТ усуває симптоми клімактеричного синдрому, ослабляетсімптоми, викликані атрофією піхви, запобігає разрушеніекостной тканини, знижує ризик розвитку серцево-судинних захворювань і зменшує загальну смертність жінок в постменопаузі. Однак обичнойклініческой дилемою є питання про те, чи використовувати ЗДТУ хворих з міомами, найбільш часто зустрічаються доброкачественниміопухолямі матки.
Протягом длітельноговремені істотна роль у виникненні і розвитку міоми маткіотводілась естрогенів, хоча надлишок тільки одних естрогенів незавжди приводив до виникнення цих пухлин. З іншого боку, роль прогестерону, а також андрогенів в патогенезі міоматозногороста неясна [2].
Міома матки - одноіз найбільш поширених захворювань матки у жінок репродуктівноговозраста, в постменопаузі її розміри зазвичай зменшуються. Однакопрі призначення ЗГТ слід звертати особливу увагу на налічіеу жінок міоми через ризик її збільшення на тлі лікування.
Мета дослідження - оцінити вплив циклічного режімаЗГТ на міоми матки у жінок, що знаходяться в пери-та постменопаузі.

Відео: Наталія

Матеріал і методи дослідженняУ дослідження включено 36 жінок, що знаходяться в состоянііфізіологіческой пери і ранньої постменопаузи, що мають від 1 до3 міоматозних вузлів інтерстиціальної або субсерозно-інтерстіціальнойлокалізаціі в стадії регресу, діаметр яких не перевищував 2-2,5 см при нормальних розмірах матки, і не мають протівопоказанійк використання ЗГТ . Показаннями до призначення ЗГТ стало налічіеклімактеріческого синдрому різного ступеня вираженості у всехпаціенток, підтвердженого характерним для періоду менопаузи повишеннимуровнем ФСГ (65,5 ± 22,1 МО / л) і зниженою концентрацією естрадіолу (19-109 пмоль / л), незважаючи на наявність спонтанних менструацій уряда жінок.
Розміри матки іміоматозних вузлів визначали при ультразвуковому дослідженні припомощи приладу "Aloka SSD 2000" з використанням ендовагінальногоконвексного датчика частотою 5 мГц (з інтервалом 6 міс, ісходноі в дні комбінованої фази прийому препаратів).

Результати дослідженняНа момент обстеження 36 жінок (середній вік 49,8 ± 0,7лет) у 62,4% менструації були відсутні близько 1-1,5 року, укороченіерітма з коливаннями тривалості циклу в межах 21-24 днейотмечено у 4 пацієнток, у решти 28, 4% жінок були епізодіческіесамостоятельние менструації з інтервалом 3-9 міс. Продолжітельностьменструацій коливалася від 3 до 6 днів з мізерною або умереннойкровопотерей. У всіх хворих міоми протікали безсимптомно, і онине приймали ніяких ліків принаймні протягом бліжайшіх3-6 міс.
З метою леченіяклімактеріческого синдрому пацієнткам була призначена ЗГТ препаратаміцікліческого режиму.
Менструальноподібні кровотечі при циклічному режімеЗГТ вважаються регулярними, якщо терміни їх початку протягом 3 последовательнихціклов відрізняються не більше ніж на 3 дні і збігаються з окончаніемпріема прогестагену. Згідно з нашими даними, в 91% випадків характери початок менструальної кровотечі відповідали указаннимкрітеріям. В середньому кров`янисті виділення спостерігалися пріблізітельнона 13-й день від початку прийому прогестагенів. У 2 хворих кровотеченіяпоявлялісь на тлі останніх днів прийому гестагену і у 2 биліпродолжітельнимі.
Переваги трансвагінальної ехографії у пацієнток пожілоговозраста цілком очевидні, так як вона дозволяє впоратися з трудностямінеадекватного наповнення сечового міхура, пов`язаними зі слабостьюмишц тазового дна і опущеними стінок піхви, а також ожирінням, нерідко характерним для пацієнток даної вікової групи [3,4]. Аналізуючи дані проведеного ультразвукового скринінг-обстеження, можна зробити висновок, що цей метод дозволяє більш точно определітьструктуру і розміри яєчників і матки, оцінити характер средінногоматочного луни. Динамічне спостереження кожні 6 міс на протяженііне менше 2 років за станом органів малого таза за допомогою ультрасонографііне виявило статистично значущих змін структури і размеровяічніков на тлі ЗГТ в порівнянні з вихідними даними.
У той же час уряда хворих при проведенні циклічного режиму гормонотерапіітрісеквенсом виявлено деяке збільшення розмірів матки (а передусім її довжини) на 19,6% (рlt; 0,01), аналогічна тенденціянаблюдалась при терапії клімонорм (на 5,8%). Зазначені ізмененіянаблюдалісь протягом 6 міс ЗГТ і були більш виражені у пацієнток, які перебували перший рік в постменопаузі. В подальшому ізмененійразмеров матки не відзначалося.
У практичній діяльності особливу увагу заслужіваютбольние з міомою матки та клімактеричним синдромом. З нашої точкизрения, важливого значення набувають отримані дані дінаміческогонаблюденія за величиною міоматозних вузлів у пацієнток з міомойматкі невеликих розмірів на тлі ЗГТ.
В цілому по группедо лікування виявлено від 1 до 3 міоматозних вузлів інтерстіціальнойілі субсерозно-інтерстиціальної локалізації, розміри яких недоліковані коливалися від 8 до 25 мм (15,6 ± 4,9мм). Через 6 міс прімененіяцікліческого режиму ЗГТ приблизно в кожному 5-му випадку отмеченоувеліченіе розмірів вузлів до 17,0 ± 7 мм (8-31 мм), через рік лікування-до 16,5 ± 5 мм (8-24 мм). Отже, на тлі гормонотерапіідіаметр міоматозних вузлів в перші півроку лікування увелічілсяна 8,9% (статистично недостовірно). У більшості хворих размериопухолі на тлі ЗГТ не змінилися. У зв`язку з кров`яними ацікліческімівиделеніямі і виявленням при гістероскопії центріпетальной ростаміоматозного вузла у однієї хворої ЗГТ скасована.

Відео: Гормони і менопауза

ОбговоренняМіома - найбільш часто зустрічається доброкачественноеновообразованіе матки. Міоми матки виникають в основному в репродуктівномперіоде життя (у 20-30% жінок старше 30 років), більшість зних протікає безсимптомно [5, 6]. Навіть незважаючи на те що патогенетіческіемеханізми розвитку міоми матки до теперішнього часу окончательноне встановлені, загальноприйнятим є уявлення про те, щов них беруть участь стероїдні гормони яєчників. Зростання міоми частіше проісходітпрі відносно високому рівні естрогенів. Навпаки, сніженіеуровня естрогенів, наприклад в постменопаузі, викликає регрессіюміом і міометрія [2]. Однак надії, що покладаються на уменьшеніеілі повне розсмоктування міоматозних вузлів при лікуванні аналогаміпрогестерона (прогестагенамі), в повній мірі не виправдалися. Більшетого, в деяких випадках спостерігалося збільшення розмірів матки міоми [7]. Встановлено, що істотну роль у виникненні зростанні міоми матки можуть грати самі прогестини, оскільки влютеіновую фазу циклу в миомах збільшується мітотичний індекс [8]. Доведено також, що експресія рецепторів і соответствующіхмРНК збільшена в миомах матки в порівнянні з нормальним міометріемкак для естрогенів, так і для прогестерону [9-11].
Більшість ісследователейсчітают, що зростання міоми залежить від концентрації цитозольних рецепторовв статевих гормонах і складних механізмів їх взаємодії з ендогенниміілі екзогенно-вводяться гормонами [12, 13]. Відомо, що посленаступленія менопаузи відбувається зменшення розмірів міоматознихузлов, проте залишається спірним питання, чи є це следствіемуменьшенія кількості рецепторів або результатом зниження уровняестрогенов, прогестерону і андрогенів (існує гіпотеза про те, що міоми можуть бути чутливими до андрогенів) [13].
Саме в цей періоджізні більш ніж у 60% жінок з`являються клімактеричні розлади, значно знижують якість життя і вимагають гормональнойкоррекціі аналогами статевих стероїдних гормонів.
Вибір конкретного препарату з великого арсеналу предназначеннихдля ЗГТ в перименопаузі лікарських сполук, що включають естрогеннийі прогестагенних компоненти в циклічному режимі, обумовлений необходімостьюодновременного лікування клімактеричного синдрому і обеспеченіямедікаментозно-індукованої регулярної відшарування ендометрію ітем самим профілактики проліферативних процесів в гормонозавісімихорганах-мішенях.
Незважаючи на те що накопичено достатній досвід прімененіяЗГТ у жінок в клімактерії, полеміка медиків про користь і ріскеЗГТ вельми широко представлена у пресі. В останні роки в медіцінскіхжурналах з`явилися публікації, присвячені впливу різних відовЗГТ на міому матки у жінок в клімактерії. Згідно з даними A.Senezі співавт. [14], після одного року ЗГТ 0,625 мг кон`югірованнихестрогенов в поєднанні з 2,5 мг медроксипрогестерону ацетату достовернихізмененій діаметра міоматозних вузлів не спостерігалося. Однак размериузлов збільшилися, коли доза гестагена була подвоєна. За данниметіх авторів, очевидно, що зростання міом в постменопаузі проісходітболее активно в гормональної середовищі, яка характеризується високімуровнем прогестерону, ніж в присутності високої концентрації естрогенов.В декількох статтях інших авторів не відзначено значних ізмененійоб`ема і розмірів матки і міоматозних вузлів при лікуванні клімактеріческіхрасстройств препаратами циклічного режиму. Аналізуючи імеющіесяразноречівие дані про вплив циклічної ЗГТ на міому матки, автори встановили, що ці відмінності залежать від фармакологіческіххарактерістік прогестагену, що входить до складу препарату. На основанііпроведенних досліджень впливу гормональних препаратів, в составкоторих входять різні прогестини, пацієнткам з міоми матки клімактерії краще призначати лікарські засоби, що мають у своєму складі прогестагени норстероідного ряду, оказивающіевираженное антипроліферативну дію в гормонозалежних органах-мішенях.
Грунтуючись на даних ряду авторів [15], які проводили рандомізірованниеісследованія впливу тиболону на міому матки при лікуванні женщінв постменопаузі і не виявили статистично достовірних разлічійразмеров міом матки до і після року лікування тіболоном, счітаемобоснованним хворим з тенденцією до збільшення розмірів матки міоматозних вузлів на тлі циклічного режиму ЗГТ назначатькомбінірованную безперервну схему ЗГТ з ранніх строків постменопаузи.

література:
1. Barrett-Connor E. Acceptability and continuationof hormone replacement therapy.//Int.Symposium " HRT`s Impacton Menopausal Changes", Copenhagen (Denmark). 1994- 1-9
2. Stewart E.A., Fridman A.J. Steroidal treatmentof myomas. Preoperative and Long-Term Medical Therapy-Seminarsin Reprod Endocrinol.1992- 10: 344-57.
3. Бреусенко В.Г., Соломатіна А.А., Краснова І.А. Ультразвукове ісследованіекак скринінг-метод діагностики патології яєчників у жінок періодапостменопаузи. Вісник Російської асоціації акушерів-гінекологов.1996- 1: 81-3.
4. Ylostalo P.R. Ultrasonography of endometrium.Annals of Medicine. 1990- 22: 105-8.
5. Novak E.R., Woodruff J.D. Myoma and otherbenign tumors of the uterus. In. Gynecoligic and Obstetric Patology.Philadelphia. Saunders. 1979- 260-79.
6. Buttram V.C., Reiter R.C. Uterine leiomyomataetiology, symptomatology and management. Fertil Steril. 1981-36: 433-47.
7. Edgen R.A., Elton R.L., Calltun D.W. Studieson the interactions of gestriol and progesterone. J.Reprod. Fertil.1961- 2: 98-105.
8. Kawaguchi K., Fujii S., Konishi I., IwaiT., Nanbu Y., Nonogaki H. Immunohistochemical analysis of estrogenreceptors and ki-67 in leiomyoma and myometrium buring the menstrualcycle and pregnancy.Virchows Arch. A. Pathol. Anat. Histopathol.1991- 419: 309-15.
9. Buchi K.A., Keller P.J. Cytoplasmic progestinreceptors in myomas and myometrial tissuers. Acta Obstet. Gynecol.Scand. 1983- 62: 487-92.
10. Tamaya T., Fujumoto J., Okada H. Comparisonof cellular leveis of steroid receptors in uterine leiomyomataand myometrium. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1985- 64: 307-9.
11. Vij U., Murugesan K., Laumas K.R., FaroodA. Progestin and antiprogestin interactions with progesteronereceptors in human myomas. Int. J.Gynecol.Obstet. 1990- 31: 347-53.
12. Chrapusta S., Sienski W., Konopka B., SzarborskiJ., Paszko Z. Estrogen and progestin receptor levels in uterineleiomyoma: relation to tumour histology and the phase of menstrualcycle. Eur.J.Gynecol.Oncol. 1990- 11: 381-7.
13. Reddy V.V., Rose L.I. Detra 4-3kctosteroid5-alpha-oxidoreductase in human uterine leiomyoma. Am.J.Obstet.Gynecol.1979- 135: 415-8.
14. Senez A.B., Seckin N.C., Ozmen S., GokmenO., Dogu N., Ekici E. The effects of hormone replacement therapyon uterine fibroids in postmenopausal women. Fertil.Steril. 1996-65: 354-7.
15. Gregoriou O., Vitoratos N., Papadias C. і співавт. Вплив тіболонана знаходяться в постменопаузі жінок з міомами. Maruritas. 1997-27: 187-91.