Застосування естрогенів в постменопаузі

Відео: Вплив гормонів естрогену і прогестерону на клімакс

У багатьох економічно розвинених країнах спостерігається значне збільшення захворюваності на рак ендометрія, яєчників і молочної залози. Особливо значний ріст захворюваності РЕ в США, де він вийшов на перше місце серед злоякісних пухлин жіночих статевих органів. Причини цього різноманітні, але одна з можливих - широке застосування естрогенів в постменопаузі як замісну терапію - піддається конкретної оцінки.

Застосування естрогенів - ефективний метод лікування нервово-судинних розладів ( «припливи», запаморочення, пітливість, відчуття тривоги, депресія), властивих клімактеричний синдром і зі значною частотою визначаються у жінок в пре- і постменопаузі. Інша група патологічних станів, обумовлених віковими дефіцитом естрогенів, при яких замісна естрогенотерапія була ефективною, представлена атрофічнимизмінами вульви, піхви, уретри і сечового міхура, що клінічно проявляється у вигляді крауроза вульви, сенильного кольпіту, вивороту слизової оболонки уретри, циститу.

Суттєве значення має естрогенотерапія в попередженні та лікуванні вікового остеопорозу, якщо врахувати, що в 75% всіх кісткових переломів у жінок старше 45 років відзначаються ознаки вираженої резорбції кісткової тканини внаслідок естрогенної недостатності. При цьому вважається, що показники смертності від ускладнень, зумовлених старечими переломами шийки стегна (5%), вище, ніж показники смертності від РЕ в цій віковій групі [Mack et al., 1978].

Естрогенна недостатність може бути однією з причин психічної депресії, атеросклерозу і серцево-судинних захворювань (особливо ішемічної хвороби серця).

Крім прямих медичних показань, широке застосування естрогенів серед жінок в постменопаузі обумовлено таким зрозумілим прагненням, як продовження молодості (косметичні ефекти, збереження тургору шкіри, форми молочних залоз, секреції вагіни, сексуальної активності), що підтримується розгалуженою рекламою фармацевтичних фірм.

Smith і співавт. (1975) опублікували дані ретроспективного аналізу 317 хворих РЕ старше 48 років. З них 48% брали естрогени більше 6 міс в різні терміни до виявлення захворювання, тоді як в контрольній групі - лише 17%. Ziel, Finkle (1975) прийшли до висновку про небезпеку застосування кон`югованих естрогенів (естрон-сульфат) в постменопаузі. За їхніми даними, ці препарати приймали 57% хворих РЕ, а в контрольній групі - лише 15% здорових жінок такого ж віку. Mack і співавт. (1978) встановили, що ризик захворювання РЕ в постменопаузі в 7,6 рази вище у хворих, які приймали естрогени, в порівнянні з контрольною групою.

За даними американських дослідників, абсолютний ризик розвитку раку ендометрія у жінок в постменопаузі щорічно складає одне захворювання на 1000 жінок. Для жінок, які приймали естрогени, відносний ризик істотно збільшується: від 3,8 до 8 в розрахунку на 1000 жінок щорічно.

Відзначено залежність ступеня ризику від дози і тривалості прийому естрогенів, а також від виду препарату. Так, за даними Ziel, Finkle (1975), ступінь ризику зростала з 5,5 для перших 5 років прийому естрогенів до 13,9 (!) Для 7 років і більше замісного лікування. При малих дозах, коротких курсах (до 6 міс) і дотриманні циклічності прийому естрогенів не відзначено підвищення ступеня ризику захворювання. Застосування естроген-гестагенних препаратів помітно зменшує ризик розвитку РЕ.

Роботи, присвячені онкологічному ризику застосування естрогенів в постменопаузі, поставили під сумнів важливий напрямок гінекологічної ендокринології - замісну гормональну терапію - і викликали цілий ряд критичних зауважень. Основні з них - недооблік факторів, що характеризують стан організму (ожиріння, цукровий діабет), які самі по собі можуть бути факторами ризику розвитку РЕ незалежно від прийому естрогенів, відсутність даних про стан ендометрія до початку лікування.

За даними Smith і співавт. (1975), з 152 хворих РЕ, що виник після тривалої естрогенотерапії, у 95% визначалася високодиференційована аденокарцинома без глибокої інвазії в міометрій і метастазів, з хорошим прогнозом. Гострі дискусії навколо замісної терапії естрогенами в постменопаузі привернули увагу до випадків виникнення РМЗ. Gambrell (1983) Чи не встановив підвищення такого ризику, допускаючи профілактичний ефект у разі, якщо естрогени поєднуються з прогестагенамі.

Призначення естроген прогестагенну комбінованих препаратів в постменопаузі може попереджати не тільки РЕ, але і РМЗ. Gambrell (1983) встановив цікавий факт: якщо естрогенная терапія застосовувалася в умовах штучної менопаузи (після екстирпації матки з придатками), то відносний ризик РМЗ виявився дорівнює всього 1,2, а при природній менопаузі - 3,4. Це побічно вказує на профілактичне значення оваріектомії, знижує ризик РМЗ.

Відзначено, що прогноз РМЗ, що виник на фоні прийому естрогенів, істотно краще, ніж у хворих на РМЗ, що не отримували замісної терапії. Це пов`язується з більш раннім виявленням РМЗ, але, на нашу думку, не можна виключити більшу гормонозависимость і меншу автономність пухлин, що виникли на тлі тривалого прийому естрогенів.

Естроген може надавати сприяє ( «пермісивними») вплив на реалізацію ефекту справжнього канцерогенної дії, до якого проліферуюча тканина має підвищену чутливість. Так само естрогени можуть сприяти пухлинної трансформації, якщо існує генетична схильність до РЕ і РМЗ. Не можна також виключити, що призначення естрогенів може «клінічно проявляти» вже існуючу латентну аденокарциному.

Так чи інакше, тривале призначення естрогенів в постменопаузі збільшує ризик розвитку РЕ. Це, однак, не спростовує ідею замісної гормональної терапії ускладнень постменопаузи. При правильному відборі хворих і проведенні лікування (циклічні курси, мінімальні дози естрогенів, їх поєднання з прогестагенамі), а також при суворому обліку протипоказань естрогенотерапія не збільшує захворюваності на рак органів репродуктивної системи.

До помилок проведення лікування естрогенами, які можуть сприяти реалізації їх коканцерогеннимі дії, слід віднести застосування високих доз препаратів, тривале лікування (більше 1 року) без перерв і тривалу терапію без приєднання аптагоністов естрогенів (прогестагенів). Істотне значення мають огляд молочних залоз, цитологічні дослідження ендометріальних аспірантів, а в сумнівних випадках - біопсія ендометрія до початку гормонотерапії і при появі кров`яних виділень в процесі її проведення.

У міру збільшення середньої тривалості життя зростає число жінок в постменопаузі. Для багатьох з них замісна гормонотерапія набуває особливого значення, оскільки дозволяє частково компенсувати вікові зміни. З цих позицій, облік лікарем всіх факторів ризику і дотримання ним нескладних умов проведення естрогенотерапії роблять цей вид лікування практично безпечним.

Я В. Бохман