Акушерство і гінекологія- замісна гормонотерапія у багато народжують в періоди пери іпостменопаузи

Л. К. Тлостанова, Р. І. Шалина, І. М. Габрилович

Кафедраакушерства і гінекологііпедіатріческого факультету РГМУ (зав. Кафедрою - акад.РАМН, проф. Г. М. Савельєва)

consilium-medicum.com/media/gynecology/n3/91.shtml

За даними численних авторів, у жінок Росії і Європи менопаузанаступает у віці від 48-50 років. В пери-та постменопаузі частовознікает клімактеричний синдром, що виявляється різними сімптомамі.Сімптоми патологічного клімаксу обтяжують великий відрізок жізніженщіни, нерідко призводять до втрати працездатності і навіть до інвалідності [1-5]. У зв`язку з цим лікування клімактеричних проявів являетсяактуальним. Незважаючи на наявні успіхи терапії хворих клімактеріческімсіндромом, у 15-25% жінок вона виявляється малоуспішною [4, 6], у деяких розвиваються побічні явища.

У часто і багато народжують Кавказького регіону, по даннимТ. Х-М. Хашаевой [7], клімакс настає раніше і протікає важче.

Принципи гормональної замісної терапії у многорожавшіхженщін в достатній мірі не розроблені. У зв`язку з цим цельюработи була оцінка застосування різних гормональних препаратовдля лікування клімактеричного синдрому у багато женщінКабардіно-Балкарії.

Матеріали і методи дослідження

Під спостереженням знаходилися 88 пацієнток. Середній вік наступленіяменопаузи - 47,9 + 0,5 років. З обстежених 31 женщінабила в перименопаузі, 43 - в постменопаузі, у 14 спостерігалися менструальниекровотеченія. Всі жінки були многорожавшие: у 11 було 8 пологів-у 14 - 6 у 29 - 4-5- у 23 - 2-3 пологів. Поряд з цим у всіх паціентокотмечалось велика кількість артіфіціальних абортів: у 28 - від 10 до 17 у 25 - від 10 до 5 у 35 - від 3 до 5. У цілому 2/3 пацієнток було до 12-15 вагітностей. У всіх після родовбила тривала лактація (до 2-3 років). Загальна продолжітельностьлактаціі у 21 жінки склала 12-14 років, у 14 - 8 років, у 39- до 7 років, у 14 - до 3 років. У всіх обстежених відзначався патологіческійклімактеріческій синдром. Скарги на момент огляду були наступні: припливи - у 80, підвищена пітливість - у 76, емоційна лабільность- у 78, головний біль - у 65, підвищена дратівливість - у82, запаморочення - у 59, сухість і свербіж у піхві - у 40, дизуричні розлади - у 23, м`язово-суглобові болі - у 19.Средній вік обстежених становив 52,2 + 0,9 років з колебаніяміот 45 до 65 років.

При обстеженні виявлено такі супутні екстрагенітальниезаболеванія: порушення жирового обміну II-III ступеня - у 10, хронічний пієлонефрит - у 11, хронічний тонзиліт - у 12, гепатохолецістіт- у 13. Хронічний аднексит діагностовано у 13, міома маткінебольшіх розмірів (відповідна 4-5 тижнів вагітності) - 10.

Пацієнткам призначалися гормональні препарати клімонорм, овестин, лівіал.

Залежно від застосовуваного гормонального препарату все обследуемиебилі розділені на 3 групи.

У 1-у групу ввійшли 30 пацієнток в пери- і постменопаузі, которимназначался клімонорм за загальноприйнятою схемою протягом 21дня з 7-денною перервою.

У 2-ї групи увійшли 38 пацієнток в постменопаузі, яким застосовувавсяовестин в таблетках по 4 мг в день протягом 3 міс з последующімсніженіем дози до 2 мг протягом 6 міс.

У 3-ю групу були включені 20 жінок в постменопаузі, которимв якості замісної гормональної терапії використовувався лівіал-тібалон, по 2,5 мг в день протягом 6 міс у безперервному режимі.

Ступінь вираженості клімактеричного синдрому і еффектівностьпроводімой терапії визначали по менопаузальних індексу Купперманав модифікації Е. В. Уварової.

Всім пацієнткам до лікування і на тлі терапії, через 6 міс пріемапрепарата вимірювали артеріальний тиск, масу тіла, проводили УЗД геніталій, молочнихжелез, мамографію, цитологічне дослідження мазків по Папаніколау, кольпоскопію (кольпоскоп фірми "Opton", Німеччина), pH-метрію піхви, вимірювали кариопикнотический індекс- визначали ФСГ, ЛГ іммуноферментнимметодом (тести фірми "Ф. Хоффманн-Ла-Рош") - Естрадіол E методомрадіоіммунного аналізу (тести фірми "Іммотех", Чехословаччина) -в динаміці вивчали ліпідний спектр крові: загальний холестерин (методІлько), загальні ліпіди, тригліцериди (біотест фірми "Лахема"), Ліпопротеідинізкой щільності (ЛПНЩ) - методом Бурштейна, ліпопротеїди високойплотності (ЛПВЩ) - за допомогою наборів фірми "Olvex Diagnosticum") Визначається коагуляційні властивості крові: число і агрегація тромбоцитів, протромбіновий індекс, хронометрична і структурна коагуляція.

Результати дослідження

У 1-й групі хворих середній вік склав 48,8 + 0,7лет.

При УЗД статевих органів до початку терапії у 2 пацієнток обнаруженаміома матки невеликих розмірів (відповідна 5 тижнів вагітності) .У інших розміри матки і яєчників були в межах возрастнойнорми. При УЗД молочних залоз патології не виявлено ні у однойобследованной. Дані кольпоскопії і цитологічного ісследованіявлагаліщних мазків свідчили про відсутність проліфератівнихпатологіческіх проявів на шийці матки. При дослідженні мазковна флору - II ступінь чистоти піхви виявлено у 26, III ступінь-у 4. каріопікнотіческій індекс у всіх пацієнток був относітельнонізкім: у 20 він склав 5,0 + 0,3% - у 10 - 1,0 +0,4%.

Значення pH-метрії піхви у всіх були відносно високими, в середньому становили 5,5 + 0,1.

Вихідні дані рівня гормонів, ліпідного спектра, коагуляціоннихсвойств крові представлені в таблиці.

Таблиця. Ліпідний і гормональний обмін на тлі заместітельнойгормонотерапіі

Звертають на себе увагу відносно високі рівні ФСГ, ЛГ, що вказують на високий рівень гонадотропних гормонів у женщінв перименопаузе з клімактеричним синдромом. Аналіз ісходногосодержанія естрадіолу показав, що у всіх обстежуваних виявленоего низький вміст.

У всіх пацієнток на тлі застосування Клімонорму відзначалася закономернаяменструалоподобная реакція в убогому кількості після каждогоцікла лікування на 2-3-й день після припинення прийому препарату, яка тривала протягом 4-5 днів.

Позитивний ефект лікування клімактеричного синдрому наблюдалсяу 28 з 30 обстежуваних. Відмовилися від прийому препарату 2 пацієнтки віком 55 років, мотивуючи свою відмову небажанням мати менструалоподобниевиделенія. До кінця 3-го місяця лікування клімонорм отмечалосьсніженіе вираженості нейровегетативних синдромів: уменьшеніечастоти і інтенсивності припливів (з 15 + 0,1 рази до 4,23+ 0,6 рази в добу), нормалізація артеріального тиску (з 130/80 до 120 / 80мм рт. Ст. + 10-15 мм рт. ст.). У всіх зникло учащенноесердцебіеніе, у 6 - нормалізувався сон, у 6 - зменшилася дратівливість, збудливість, депресія. Терапія клімонорм до кінця 6-го месяцалеченія сприяла більш вираженого клінічного ефекту: у всіх зникли припливи, пітливість, дратівливість, депресія, головний біль. У більшості (28 жінок) індекс Куппермана до концу3-го місяця знизився з 26,3 + 6,7 до 15,3 + 3,3балла, а до кінця 6-го місяця з 15,3 +3,3 до 4,3 +2,3 бала.

УЗД статевих органів і молочних залоз, кольпоскопія на тлі пріемаклімонорма протягом 6 міс будь-яких патологічних ізмененійне виявлено. Поряд з усуненням вегетативних розладів докінця 6-го місяця прийому препарату знижувалися рівні ФСГ (plt; 0,001), ЛГ в 1,3 рази, рівень естрадіолу підвищувався в 1,3раза. Одночасно спостерігалося достовірне зниження холестерину (в 1,2 рази), загальних ліпідів, ліпопротеїнів низької щільності (в 1,2 рази), тригліцеридів (в 1,2 рази), протромбінового індексу і підвищення ЛПВЩ (див. Табл.).

На тлі зниження рівнів ФСГ, ЛГ і підвищення естрадіолу КПІ увелічілсяв середньому в 2 рази (з 5 + 0,5% до 10 + 0,7%) і в1,5 рази (з 10 + 0,6% до 15 + 0,8% у 1/3, а pH всередньому знизився в 1,2 рази (з 5,5 + 0,1 до 4,5 +0,1).

Отже, при застосуванні Клімонорму протягом 6 міс билотмечен позитивний ефект, що полягає в зниженні вираженностісімптомов клімактеричного синдрому.

Пацієнтки (2-ї групи) брали овестин. У большінстваіз них (2/3) вік варіював від 55 до 65 років (61,5 +12 років). Середній вік настання менопаузи в цій групі составіл47,9 + 0,9 років, тривалість постменопаузи - від 2 до 16 років.

Виразність вегетативних розладів в середньому склала 18 + 1,2 бала, психоемоційних - 6,7 + 0,5 бала. Жалобина урогенітальні розлади пред`являли 32 пацієнтки (сухість свербіж у піхві - 32, дизуричніявища і нетримання сечі-13, діспаренурія - 7, неприємні виділення - 12). У 2/3 паціентокчерез 2-3 роки після припинення менструації спостерігались частиеінфекціі сечового тракту, цистити, пієлонефрити (до 3 разів на рік) .У цілому індекс Куппермана у 13 пацієнток склав 15баллов, у 21 - 25 балів, у 4 - більше 25 балів.

При УЗД статевих органів у 7 встановлена міома матки небольшіхразмеров (до 5 тижнів) з окремими субсерозними вузлами від 2,0 .2,0 до 5,2 см в діаметрі. При УЗД молочних залоз патології невиявлено. При кольпоскопії шийки матки і піхви спостерігалися: витончення слизової піхви, кровоточивість, субепітеліальнаясосудістая мережу, атрофічні зміни в шийці матки і піхві.

При дослідженні мазків на флору II ступінь чистоти влагаліщабила у 4, III - у 24. Для цієї групи пацієнток особливістю билоотносітельно низьке значення КПІ (від 0 до 5,5%) і високу pH сколебаніем значень від 7,5 до 5,5. При цьому встановлено преобладаніебазальних і парабазальних клітин.

При дослідженні гормонів виявлено низький вихідний рівень естрогенів (див. Табл.).

Позитивний ефект від прийому овестіна спостерігався у 1/3 паціентоклішь до кінця 3-го місяця лікування, а у інших - після 6 меспріема препарату. До кінця 6-го місяця у більшості (24 пацієнтки) значно знизилися нейровегетативні порушення (судячи по балам, в 2 рази після 3 місяців лікування і в 6 разів після 6 міс). Одновременноуменьшілась частота урогенітальних симптомів, зникла сухостьвлагаліща. У той же час при прийомі овестіна залишалися діспаренуріяі дизуричніявища у 2 жінок, повторювалися явища кольпітау 2.

Середня величина індексу Куппермана після 6 міс прийому овестінасоставіла 4,2 + 1,3 бала при початковій 27,3 + 6,1балла.

Менструалоподібної реакції ні у однієї пацієнтки не відзначалося.

При УЗД геніталій, молочних залоз на тлі терапії патологіческіхізмененій не виявлено. У пацієнток з вихідним збільшенням маткіза рахунок міоми невеликих розмірів їх зростання на тлі прийому овестінане виявлено. При кольпоскопическом дослідженні шийки матки піхви відзначалося поліпшення кровопостачання піхви. До концу6-го місяця лікування при дослідженні гормонального рівня обнаруженодостоверное зниження концентрації ФСГ і ЛГ і збільшення концентрацііестрадіола в 1,7 рази (див. Табл.). На цьому тлі підвищувався КПІв середньому в 2 рази, відзначалося виражене переважання промежуточнихі поверхневих клітин. Одночасно достовірно зменшився pHвлагаліщного вмісту (в 1,4 рази).

До кінця 6-го місяця прийому овестіна знизився вміст холестерінав 1,2 рази, ЛПНЩ в 1,2 рази. Рівень ЛПВЩ і тригліцеридів не претерпевалсущественних змін. Тромботичних ускладнень на тлі пріемаовестіна не спостерігалося.

Отже, при застосуванні овестіна в більшій мірі устранялісьсімптоми патологічного клімаксу, пов`язані з урогенітальнимірасстройствамі.

У 3-й групі застосовували лівіал. У всіх спостерігалися псіхоемоціональниеі нейровегетативні порушення. Середній вік у цій групі составіл54,2 + 0,2 року, а середня тривалість постменопаузи- 5,2 + 1,5 року. У 19 пацієнток були скарги на болі вмишцах і суглобах (у 5 в анамнезі були переломи кісток). ІндексКуппермана легкого ступеня (до 15 балів) виявлено у 11, II ступеня (до 25 балів) - у 8, III ступеня - у 1 пацієнтки.

При УЗД геніталій, молочних залоз до замісної гормонотерапііпатологіі не виявлено. Кольпоскопія шийки матки і влагаліщавиявіла витончення слизової піхви і атрофічні ізмененія.Прі дослідженні мазків на флору у всіх обстежуваних паціентокбила II ступінь чистоти піхви.

Каріопікнотіческій індекс був відносно високий - 20-30%, pHсреди в цій групі варіював від 6,5 до 4,0, що є подтвержденіемумеренной атрофії піхви.

Середнє значення вихідного рівня гормонів, ліпідів, коагуляціоннихпоказателей крові не відрізнялися достовірно від значень в другіхгруппах (див. Табл.).

До кінця 6-го місяця лікування лівіалом у всіх пацієнток отмечалосьуменьшеніе психоемоційних, нейровегетативних, урогенітальнихсімптомов, значне зниження болю в м`язах і суглобах. СреднійІК після лікування знизився в 6,4 рази і склав 4,1 + 1,1балла.

У 2 пацієнток на тлі лікування спостерігалися ациклічні кровотечі, які припинилися до кінця 2-го місяця прийому. Дополнітельнойтерапіі з метою гемостазу цим хворим не потрібно. У 2 паціентокотмечалось збільшення маси тіла на 3 кг, головний біль, діспепсія.Еті ускладнення носили транзиторний характер і зникали до кінця 1-го місяця лікування.

При УЗД геніталій і молочних залоз на тлі прийому препарату патологіческіхізмененій не виявлено.

До кінця 6-го місяця лікування при дослідженні гормонального уровняобнаружено достовірне зниження концентрації ФСГ і ЛГ і недостоверноеповишеніе концентрації естрадіолу. На цьому тлі зазначалося повишеніезначеній КПІ з 5,1 + 0,8 до 9,1 + 0,9 (p lt; 0,001), сніженіеpH в 1,2 рази, зменшення рівня холестерину і ЛПНЩ. Рівень трігліцерідовпрі цьому не змінився (див. Табл.). Тромботичних ускладнень неотмечено.

Обговорення

Проведені дослідження показали, що у багато женщінтеченіе клімактеричного періоду має свої особливості. Нашіданние узгоджуються з результатами, отриманими Т. Х-М. Хашаевой (1991) [7], що свідчать, що вік менопаузи у многорожавшіхженщін залежить від кількості пологів і в регіоні він невисокий. У проведеннихісследованіях при наявності 2-3 пологів середній вік менопаузисоставіл 49,0 + 0,25 року, 3-4 пологів 48,0 + 0,2 року, 6 пологів більш - 47,2 + 0,3 року. Патологічний клімактеричний синдрому многорожавших розвивається частіше (більш ніж в 80%), ніж у жінок, що мали 1-3 пологи. Особливу значущість в клімактеричному періодемногорожавшіх набувають урогенітальні розлади, коториесвязани як з гіпоестрогеніей, так і зі специфічними ізмененіяміурогенітального тракту (перерозтягнення зв`язкового апарату, опущеніестенок піхви з утворенням цисто- і ректоцелле) за рахунок большогоколічества пологів. Урогенітальні розлади розвиваються в періменопаузальномперіоде. Частота їх при цьому становить 30% (в популяції 10%, Е. М. Вихляева) [3], а у віковій групі 50-60 років - 70% (впопуляціі 50%). У всіх многорожавших пацієнток в 70% виявляетсяатрофіческій вагініт, про що свідчать проведені нами дослідження (кольпоскопія), а також низький рівень КПІ (від 0,5 + 0,02до 6,5 + 0,6) і високе значення показників pH (від 7,1+ 0,5 до 5,5 + 0,1) вагінального вмісту. Ветой ситуації при виражених урогенітальних розладах препаратомвибора є овестин. На тлі прийому овестіна до 6-му месяцуповишался естрадіол (в 1,3 рази), знижувався pH епітелію піхви (в 1,4 рази), збільшувався КПІ (в 2 рази), що стало однією ізпрічін зменшення урогенітальних розладів.

Результати проведених нами досліджень, що стосуються прімененіяпрепаратов у багато народжують, підтвердили дані робіт [8,9], що свідчать про те, що в перименопаузі при клімактеріческомсіндроме з переважанням вазомоторних і психоемоційних нарушенійпрепаратом вибору є клімонорм. Клінічний ефект від егопрімененія був отриманий нами у всіх пацієнток без отріцательнихпроявленій. Одночасно при прийомі Клімонорму спостерігалися положітельниесдвігі в гормональному статусі, зниження секреції гонадотропнихгормонов (ЛГ і ФСГ) в 1,2 рази, підвищення концентрації естрадіолав 1,3 рази, а також зниження атерогенних властивостей крові. Налічіеменструалоподобной реакції між курсами гормональної терапііу ряду жінок (в наших дослідженнях у 2) викликало отріцательноеотношеніе до застосування препарату. У зв`язку з цим перед назначеніемзаместітельной гормонотерапії необхідно обговорювати з паціенткамівсе можливі ускладнення його застосування.

У ряді робіт [10, 11] відзначена добра переносимість Лівіал, зменшення клімактеричних розладів на тлі його застосування.

Це підтвердили і наші дослідження. Дані літератури свідетельствуюто тому, що лівіал слід застосовувати у жінок старше 60 років. Посколькуу багато народжують менопауза настає відносно рано, то середній вік його призначення в наших дослідженнях составіл54,2 + 0,2 року, а тривалість постменопаузи 5,2+ 1,5 року. При цьому позитивний ефект відзначений до концу3-го місяця застосування у 67%, а до 6-го місяця у 91,1% паціенток.У 8,9% відзначалися побічні явища, що виражаються в нагрубаніімолочних залоз, менструалоподібної реакціях, збільшенню маси тела.Следует також враховувати, що лівіал відноситься до дорогостоящімпрепаратам, і соціально незахищені пацієнтки не зможуть його застосовувати.

Наявні дані літератури [8-10, 12] свідчать про те, що позитивний ефект (зниження психоемоційних і нейровегетатівнихрасстройств, урогенітальних порушень) може спостерігатися до 2-3-йнеделе прийому замісної гормонотерапії. Наші дані указиваютна те, що регрес клімактеричних симптомів незалежно від пріменяемихпрепаратов відзначається тільки до кінця 3-го місяця і найбільш вираженк кінця 6-го місяця застосування.

Таким чином, проведені дослідження показали, що у многорожавшіхженщін клімактеричний період більш ніж в 80% має патологіческоетеченіе, це підтверджує необхідність застосування заместітельнойгормонотерапіі. Клімонорм, лівіал і овестин можуть бути рекомендовані широку практику для лікування патологічного клімаксу у многорожавшіхженщін після ретельного обстеження з урахуванням протипоказань.

література

1. Балабанова В. В. Лікування жінок з психічними порушеннями, зумовленими гипофункцией яєчників різного генезу: Автореф.дис ... канд. мед. наук. М. 1992.
2. Сметник В. П., Ткаченко Н. М., Глезер Г. А. і ін. Клімактеріческійсіндром. М. тисяча дев`ятсот вісімдесят вісім.
3. Вихляева Е. М. Постменопаузальний синдром і стратегія заместітельнойгормональной терапії. Акуш. і гін. 1995- 5: 51-6.
4. Simptomat. P. Climakteric syndrome- comprison oi several secondarytherapies./Ann. Obstet. Cynecol. Med. Perinat. 1991-112 (1): 54-60.
5. Braende W. Bettendort G. Orale normon therapie in derPrDundPostmenopause / Gyn. Doologe / 1988- 19 (4): 238-45.
6. Sasoli A. Mydocalm treatment of muscular and complaints companingclimacterios./Ther. Hung 1992-40 (2): 83-5.
7. Хашаева Т. Х-М. Клімактеричний синдром у багато народжують: Автореф. дис ... д-ра мед. наук. М. 1991.
8. Хемніціус К. Х., Візнер К. Х. та ін. Ефективність гормональнойтерапіі клімонорм при клімактеричних розладах. Акуш.і гін. 1994-3: 39-42.
9. Зайдіева Я. З. гормонопрофілактікі і корекція системних нарушенійу жінок в перименопаузі. Автореф. дис ... д-ра мед. наук. М.1997.
10. Рєпіна М. А. Підходи до профілактики судинних порушень уженщін у віці пери і постменопаузи. Пробл. репродукціі1996-3: 55-8.
11. Jean Ginsburg, Gordana Prelevic, Deborah Buttler. Клініческійопит 8-річного застосування тиболону (лівіал). Пробл. репродукціі1996-2: 71-5.
12. Кіра Є. Ф. Замісна гормональна терапія урогенітальнихрасстройств у жінок старшої вікової групи. Пробл. репродукціі1996-3: 44-9.