Акушерство та гінекологія-
На тлі дефіциту статевих гормонів, переважно естрогенів, у кожного другого жінки виникають клімактеричні порушення, коториепо часу їх виникнення і клінічним особливостям умовно пріняторазделять на 3 групи.
1-а група - ранні (вазомоторні) симптоми (припливи жару, повишеніепотлівості, головний біль, гіпотонія або гіпертонія, прискорене серцебиття) і емоційно-психічні (дратівливість, сонливість, неуважність, зниження лібідо).
2-я група - середньо-часові урогенітальні порушення (сухостьво піхву, біль при статевих зносинах, свербіж і печіння, цисталгія, нетримання сечі).
3-тя група - пізні обмінні порушення (остеопороз, серцево-сосудістиезаболеванія).
Симптоми урогенітальних порушень виникають приблизно через5 років і більше після припинення менструацій і надалі прогресують, приводячи до функціональних та анатомічних змін не тільки піхви, уретри, сечового міхура, сечоводів, але і патологічним процессамшейкі матки.
Дефіцит естрогенів закономірно викликає порушення проліфератівнихпроцессов вагінального епітелію, придушення мітотичної актівностіклеток, в першу чергу базального і парабазальних шарів, ізмененіечувствітельності рецепторного апарату. Як відомо, спеціфіческаярегуляція піхви визначається рецепторами до естрогенів, протеїнами, альтернативними гормонами, клітинними елементами іммунокомпетентнихклеток. У міру прогресування естрогенного дефіциту на тлі общіхінволютівних змін в організмі відбувається значна ізмененіемікроціноза піхви.
Відомо, що у жінок репродуктивного віку в мікроцінозе влагаліщапреобладают пероксін-продукують лактобацили, які обеспечіваютзащітние властивості піхви, конкуруючи з патогенними мікроорганізмами.
Шляхом розщеплення глікогену, що утворюється в епітелії влагаліщаблагодаря наявності достатньої кількості естрогенів, образуетсямолочная кислота, що забезпечує кисле середовище в межах колебаніярН від 3, 8 до 4, 4.
Це в свою чергу призводить до пригнічення росту патогенних і умовно-патогеннихбактерій. Поряд з властивими їй захисними властивостями влагаліщнаяфлора у жінок репродуктивного віку має досить вираженнойферментатівной, вітамінообразующей, імуностимулюючої та другіміфункціямі, необхідними для нормального функціонування екосістемиі її захисної дії.
В період постменопаузи ці захисні властивості втрачаються, слізістаяоболочка піхви стоншується, легко покривається виразками з последующімінфіцірованіем не тільки патогенними, а й умовно-патогенними мікроорганізмамі.По міру прогресування дефіциту естрогенів, наростають і атрофіческіеізмененія в піхву, які характеризуються:
- зниженням кровотоку і кровопостачання;
- фрагментацією елластіческіх і гіалінозом колагенових волокон;
- зменшенням вмісту глікогену в клітинах епітелію піхви;
- Зниженням колонізації лактобацил;
- значним зниженням кількості молочної кислоти;
- підвищенням рН піхви до 5,5 - 6,8.
Зі збільшенням тривалості постменопаузи відбувається резкоеощелачіваніе вагінальної середовища, розвиток дисбіотичних і атрофіческіхпроцессов.
Атрофічні процеси, особливо виражені в слізітой піхви, захоплюють і сполучнотканинні і м`язові структури піхви, м`язи тазового дна, уретри, сечового міхура, що закономірно пріводіткак до анатомічним, так і функціональних порушень мочеполовойсістеми.
Багатошаровий плоский епітелій, що покриває зовнішню поверхностьвлагаліщной частини шийки матки (екзоцервікс), зазнає аналогічниеізмененія з прогресуючими явищами атрофії.
З огляду на це найбільш частими клінічними формами вікової патологіівлагаліща і шийки матки в постменопаузі є атрофічні вагініти (кольпіти) і цервіцити.
Найбільш важкі форми атрофічних змін нижніх відділів половихпутей пов`язані з порушенням контролю сечовипускання, вимагають обследованіяне тільки гінеколога, а й уролога і детально викладені в дисертації. Е. Балан (1998) [1].
Клінічними проявами атрофічних вагінітів і цервицитов являютсявесьма характерні скарги на сухість, свербіж, виділення з піхви, що носять тривалий, рецидивуючий і завзятий характер, кровяністиевиделенія при фізичному навантаженні і статевих контактах, при попиткепроізвесті дослідження в зеркалах- різні сексуальні порушення, аж до неможливості статевої близькості.
Схематично динаміку сексуальних порушень можна уявити наступним чином: спочатку з`являється сухість піхви, зниження коітальной, а потім і сексуальної активності, зниження оргазму і збудження, діаспорян і згодом неможливість статевих контактів.
Діагностика та диференційована діагностика вікових ізмененійніжніх відділів статевих шляхів в першу чергу повинна бути направленана виключення онкологічної, інфекційної та інших патологій, якіможуть як би маскуватися віковими змінами.
Основними методами дослідження, які абсолютно не ісчерпиваютвесь арсенал методів і можуть бути необхідні для обследованіяконкретной хворий, є:
- клінічний метод;
- розширена кольпоскопія;
- кольпоцитологія (з визначенням КПІ або ІС мазків);
- Pap-smear-test (мазки-відбитки з шийки матки);
- бактериоскопический;
- бактеріологічний;
- визначення рН вагінального вмісту.
Клінічного методу дослідження повинно відводиться первостепенноезначеніе, незважаючи на наявність комплексу перерахованих дополнітельнихметодік.
Важливе значення мають зв`язок з віком хворих, характерні клініческіепрізнакі у вигляді вульвітов, вагінітів, екзо і ендоцервіцитів, дистрофічних процесів вульви і піхви. При цьому необходімопомніть, що характерними особливостями клінічного перебігу возрастнихізмененій нижнього відділу статевих шляхів у жінок в постменопаузеявляется їх тривале, рецидивуючий перебіг, поєднання з урологіческімісімптомамі, відсутність ефекту від антибактеріальної та інших відовтерапіі, що не включають застосування естрогенів в тому чи іншому вигляді.
Особливістю клінічного перебігу вікової патології являетсянередкое інфікування стоншених і атрофічних тканин.
В такому випадку на перший план виступають симптоми того чи іногоінфекціонного процесу (кандидоз, хламідіоз і т. Д.).
Однак, з огляду на те, що безладні статеві зв`язки у женщінв постменопаузі дуже рідкісні, рідка і частота специфічних процессовв статевих органах.
Слід зазначити, що основна помилка у веденні цього контінгентабольних полягає в призначенні тривалої, невмотивованої, бесконтрольнойантібіотікотерапіі, противірусного та інших видів лікування, пріводящіхк збільшенню виразності і збоченого характеру інволютівнихізмененій.
Клінічні помилки пов`язані також з необхідністю хворих обращатьсяк лікарям різних спеціальностей: акушера-гінеколога, уролога, терапевта, дерматолога і, нарешті, до психіатра.
У своїй клінічній практиці ми зустрічали хворих, які в теченіенесколькіх років отримували масивні дози антибактеріальної терапііпо приводу атрофічних вагінітів і цервицитов з неоднократнойбіопсіей шийки матки, так як вогнищеві атрофічні екзоцервіцітитрактовалісь як підозра на передракові процеси.
Важко переоцінити значимість кольпоскопії при оцінці состояніяшейкі матки в постменопаузі.
Як правило, кольпоскопічні картина шийки матки в постменопаузеявляется досить характерною: багатошаровий плоский епітелійістончен, субепітеліальні судини строми легко кровоточать пріконтакте і можуть не скорочуватися на пробу з розчином уксуснойкіслоти- стик багатошарового плоского і циліндричного епітеліянаходітся на рівні зовнішнього зіва, визначається картина сінільногодіффузного або осередкового екзоцервіціта, проба Шиллера слабоположітельная.
При кольпоцітологіі в постменопаузальному періоді виявляються 5основних типів вагінальних мазків:
- проліферативний;
- проміжний;
- змішаний;
- атрофічний;
- цитолитический.
Проліферативний і проміжні типи мазків можуть рідко встречатьсяв менопаузі або на початку постменопаузи, змішаний, атрофіческійілі цитолитический тип найбільш часто зустрічаються типи мазків.
Про вираженому дефіциті естрогенів свідчать мазки атрофіческогоі цитолитического типу, які зустрічаються у 63 - 68% женщінс тривалістю менопаузи більш 5 років.
Підрахунок каріопікнотіческого індексу та індексу дозрівання позволяетболее точно визначити ступінь естрогенних впливів, вірніше, естрогенногодефіціта. У постменопаузі він не перевищує 15 - 20% і колеблетсяот 0 (виражений дефіцит) до 20 (помірний дефіцит).
Надзвичайно важливим у відношенні онкологічної настороженностіпріменітельно до патології шийки матки є Pap-smear-test, що дозволяє з точністю до 95% виявити передракові процеси шийкиматки, що не виявляються за допомогою інших неінвазивних методик. Мазки-отпечаткіс шийки матки по Папанікалау поділяються на 5 основних класів.
При отриманні відповіді цитолога про виявлення IV або V класу мазковследует ретельно обстежити хвору для виключення прізнаковцервікальной неоплазии. Нерідко це підозра при повторній кольпоскопііісчезает після проведення протизапального лікування. Еслінет-показана прицільна біопсія шийки матки з подальшим цітологіческімісследованіем биоптата.
Бактериоскопический і бактеріологічний методи дозволяють виявітьсостояніе мікрофлори піхви, специфічних і неспеціфіческіхвозбудітелей супутньої інфекції, дисбіотичні процеси піхви.
За даними А.С. Анкирская (1995) [2], у жінок в постменопаузеатрофіческіе процеси нерідко ускладнюються бактеріальним вагінозом, одним з ознак якого є наявність "ключових"клітин у вагінальному мазку.
Додатковим методом діагностики стану мікробіоценозу являетсяопределеніе рН вагінального вмісту за допомогою паперових індікаторовілі біохімічних методів.
Встановлено, що не тільки рівень КПІ, а й рівень рН могутбить використані для непрямого судження про ступінь естрогеннойнедостаточності. Якщо у здорових жінок рН коливається від 3,5 до5,5, то в період постменопаузи від 5,5 до 7, при цьому рН gt; 6соответствует значної вираженості атрофічних процесів (Муравеева В.В., 1997) [3].
Безумовно, одним з перших методів обстеження пацієнток є УЗД геніталій, що дозволяє виключити органічну патологію половихорганов.
Таким чином, тільки комплексне дослідження дозволяє оценітьсостояніе нижнього відділу статевих шляхів і прийняти рішення про іспользованіізаместітельной гормонотерапії (ЗГТ).
В даний час не викликає сумнівів, що ЗГТ - основний методлеченія вульвітов, вагінітів, цервицитов, сексуальних і урологіческіхнарушеній, обумовлених дефіцитом естрогенів. При цьому слідвраховувати, що невосполненной естрогенний дефіцит прогрессіруетс збільшенням тривалості менопаузи. Існує таке понятіекак "терапевтичне вікно", Тривалість которогоусловно обчислюється 8 - 10 роками настання менопаузи.
Розпочата в цей період своєчасна терапія ранневременних клімактеріческіхрасстройств дозволяє значно зменшити вираженість і отсрочітьпоявленіе средневременних атрофічних порушень.
Основними завданнями ЗГТ у даного контингенту жінок є:
1) ліквідація атрофічних змін, відновлення нормальноймікрофлори піхви, кровообігу, тонусу піхви і мочевиводящіхпутей;
2) запобігання інфікування піхви і шийки матки, що осуществляетсяс допомогою естрогенів, що входять до складу різних препаратів каксістемного, так і місцевої дії.
Принципи вибору того чи іншого методу ЗГТ у жінок з атрофіческіміпроцессамі в постменопаузі, особливо при порушенні контролю мочеіспусканіядетально сформульовані В.Є. Балан, В.П. Сметник в ряді статей [4].
При ізольованих, не поєднуються з іншими симптомами менопаузи, урогенітальних розладах і наявності протипоказань до сістемнойЗГТ у жінок старше 65 років перевагу слід віддавати местнойтерапіі препаратами, що містять естріол, що не викликають яких-лібоосложненій на відміну від системної ЗГТ (Климов, прогинова, ціклопрогінова, лівіал, дивина, дівітрен і багато інших), практично безопасниміі не мають абсолютних протипоказань.
Стосовно до інволютивно патології вульви, піхви і шийкиматки місцеву терапію ми вважаємо методом вибору.
У нашій країні, так само як і за кордоном, перевагу отдаетсяпрепаратам естріолу, що входить до складу таблеток, кремів, мазей, свічок під назвою "Овестін".
Естріол має найкоротший період перебування в ядрі клітини (1 4 ч) і володіє найнижчою біологічною активністю средіестественних естрогенів, що визначає його перевага як препараталокального дії. На відміну від інших естрогенів він связиваетсяс рецепторами нижнього відділу статевих шляхів значно швидше, ніж з рецепторами матки, в зв`язку з чим не викликає проліфераціюендометрія, що надзвичайно важливо у хворих в періоді постменопаузи.
Менструальноподібна реакція при його застосуванні на відміну від другіхпрепаратов виникає надзвичайно рідко.
Разом з тим під впливом вже невеликих доз препарату актівізіруютсяпроліфератівние процеси вагінального і шийного епітелію, нормалізуетсямікрофлора піхви, підвищується тонус судин, м`язів, улучшаетсякровообращеніе нижніх відділів статевих шляхів, в зв`язку з чим повишаетсярезістентность піхви і шийки матки до інфекційних впливів.
Ми маємо досвід застосування овестіна у 283 хворих в різних лекарственнихформах на протязі від 1 року до 5 років [5]. Ретроспективний аналізпоказал його високу клінічну ефективність також і в качествереабілітірующего кошти після лікування специфічних інфекціоннихпроцессов у жінок в постменопаузі. Існують різні схемипрімененія препарату, ми використовували одну з наступних:
Овестін (свічки) - по 1 свічці (0, 5 мг) 1 раз на день в течение3 тижнів, потім по 1 свічці 2 рази на тиждень протягом 3 тижнів, затемпо 1 свічці 1 раз в тиждень.
Овестін (крем) - 1 доза (0, 5 мг) 1 раз на день протягом 3 тижнів-1 доза 2 рази на тиждень протягом 3 тижнів-1 доза 1 раз в тиждень.
Далі - мінімальна підтримуюча доза під контролем КПІ, которийдолжен знаходиться на показниках 10 - 15%.
У тих випадках, коли при обстеженні пацієнтки виявляється інфекціоннийпроцесс піхви і шийки матки специфічної або неспеціфіческойетіологіі, необхідне проведення етіотропної терапії: при кандідозе- місцеве або системні антімікотікі, при бактеріальному вагінозе- далацін-вагінальний крем + антімікотікі і т. Д.
Після контрольного мікробіологічного дослідження, ісключающегоналічіе патогенної мікрофлори, показано використання овестінапо тією ж схемою з клінічним і лабораторним контролем з прімененіемперечісленних раніше додаткових методів дослідження, позволяющіхсудіть про ступінь заповнення естрогенного дефіциту.
У цьому повідомленні ми хотіли коротко зупинитися на клініці, діагностиці деяких форм вікових змін в репродуктівнойсістеме жінки та можливості їх корекції за допомогою методовщадящей терапії, надзвичайно зручною для застосування.
Однак викладений коротко матеріал безумовно не охоплює всеаспекти цієї складної і багатогранної проблеми.
Інші публікації за матеріалами семінару доповнять і розширять настоящеесообщеніе.
література:
1. Балан В.Е. Урогенітальні розлади в клімактерії (клініка, діагностика, замісна гормонотерапія). Дис. докт. мед. наук.- М., 1998. - 305 с.
2. Анкирская А. С. Бактеріальний вагіноз // Акушерство і гінекологія.- 1995. - Ь 6. - 13-16 с.
3. Муравйова В.В. Лабораторна діагностика бактеріального вагінозу у жінок репродуктивного віку // Автореф. дис. канд.біол. наук. - М. 1997. - 23 с.
4. Балан В.Е., Сметник В.П. Урогенітальні розлади в постменопаузе.- М., 1998 - 3-5 с.
5. Прилепська В.М. Лікування урогенітальних порушень у жінок впостменопаузе препаратом Овестін. (Проблеми здоров`я жінок позднегоі старшого віку. Тези доповіді.). - М., 1995. - 11-14 с.
Карцинома бартолиновой залози. Новоутворення піхви.
Гінекологічне дослідження у дітей. Причини вульвовагініту
Піхву