Акушерство і гінекологія піхви і шийки матки постменопаузе.возможності терапії

Проблема постменопаузи набула в останні роки особливого значення у зв`язку зі значітельнимувеліченіем тривалості життя жінок, що особливо четкопрослежівается в розвинених країнах. Однак той період життя, за рахунок якого збільшується ця тривалість, характеризуєтьсявіковими інволютивними змінами, нерідко виходять за рамки фізіологіческіхпроцессов старіння, розвитком ряду патологічних симптомів, сіндромові захворювань.
На тлі дефіциту статевих гормонів, переважно естрогенів, у кожної другої жінки виникають клімактеричні порушення, які за часом їх виникнення і клінічним особенностямусловно прийнято розділяти на 3 групи.
1-а група - ранні (вазомоторні) симптоми (Прілівижара, підвищення пітливості, головний біль, гіпотонія або гіпертонія, прискорене серцебиття) і емоційно-психічні (дратівливість, сонливість, неуважність, зниження лібідо).
2-я група - середньо-часові урогенітальні порушення(Сухість у піхві, біль при статевих зносинах, свербіж і печіння, цисталгія, нетримання сечі).
3-тя група - пізні обмінні порушення (Остеопороз, серцево-судинні захворювання).
Симптоми урогенітальних порушень виникають пріблізітельночерез 5 років і більше після припинення менструацій і в дальнейшемпрогрессіруют, приводячи до функціональних та анатомічних ізмененіямне тільки піхви, уретри, сечового міхура, сечоводів, ної патологічних процесів шийки матки.
Дефіцит естрогенів закономірно викликає порушення проліфератівнихпроцессов вагінального епітелію, придушення мітотичної актівностіклеток, в першу чергу базального і парабазальних шарів, ізмененіечувствітельності рецепторного апарату. Як відомо, спеціфіческаярегуляція піхви визначається рецепторами до естрогенів, протеїнами, альтернативними гормонами, клітинними елементами іммунокомпетентнихклеток. У міру прогресування естрогенного дефіциту на фонеобщіх інволютивних змін в організмі відбувається значітельноеізмененіе мікроціноза піхви.
Відомо, що у жінок репродуктивного віку в мікроцінозевлагаліща переважають пероксін-продукують лактобацили, коториеобеспечівают захисні властивості піхви, конкуруючи з патогеннимімікроорганізмамі.
Шляхом розщеплення глікогену, що утворюється в епітелії влагаліщаблагодаря наявності достатньої кількості естрогенів, образуетсямолочная кислота, що забезпечує кисле середовище в межах колебаніярН від 3, 8 до 4, 4.
Це в свою чергу призводить до пригнічення росту патогенних іусловно-патогенних бактерій. Поряд з властивими їй захисними свойствамівлагаліщная флора у жінок репродуктивного віку має достаточновираженной ферментативної, вітамінообразующей, іммуностімулірующейі іншими функціями, необхідними для нормального функціонірованіяекосістеми і її захисної дії.
В період постменопаузи ці захисні властивості втрачаються, слизова оболонка піхви стоншується, легко покривається виразками зподальшим інфікуванням не тільки патогенними, а й умовно-патогеннимімікроорганізмамі. У міру прогресування дефіциту естрогенів, наростають і атрофічні зміни в піхву, які характеризуються:
- зниженням кровотоку і кровопостачання;
- фрагментацією елластіческіх і гіалінозом колагенових волокон;
- зменшенням вмісту глікогену в клітинах епітелію піхви;
- Зниженням колонізації лактобацил;
- значним зниженням кількості молочної кислоти;
- підвищенням рН піхви до 5,5 - 6,8.
Зі збільшенням тривалості постменопаузи відбувається резкоеощелачіваніе вагінальної середовища, розвиток дисбіотичних і атрофіческіхпроцессов.
Атрофічні процеси, особливо виражені в слізітой піхви, захоплюють і сполучнотканинні і м`язові структури піхви, м`язи тазового дна, уретри, сечового міхура, що закономірно пріводіткак до анатомічним, так і функціональних порушень мочеполовойсістеми.
Багатошаровий плоский епітелій, що покриває зовнішню поверхностьвлагаліщной частини шийки матки (екзоцервікс), зазнає аналогічниеізмененія з прогресуючими явищами атрофії.
З огляду на це найбільш частими клінічними формами возрастнойпатологіі піхви і шийки матки в постменопаузі є атрофіческіевагініти (кольпіти) і цервіцити.
Найбільш важкі форми атрофічних змін нижніх отделовполових шляхів пов`язані з порушенням контролю сечовипускання, требуютобследованія не тільки гінеколога, а й уролога і докладний виклад дисертації В. Е. Балан (1998) [1].
Клінічними проявами атрофічних вагінітів і цервіцітовявляются вельми характерні скарги на сухість, свербіж, виделеніяіз піхви, що носять тривалий, рецидивуючий і завзятий характер, кров`янисті виділення при фізичному навантаженні і статевих контактах, при спробі провести дослідження в зеркалах- різні сексуальниенарушенія, аж до неможливості статевої близькості.
Схематично динаміку сексуальних порушень можна представітьследующім чином: спочатку з`являється сухість піхви, сніженіекоітальной, а потім і сексуальної активності, зниження оргазмаі збудження, діаспорян і згодом неможливість половихконтактов.
   Діагностика та диференційована діагностика возрастнихізмененій нижніх відділів статевих шляхів в першу чергу мусить бути спрямована на виключення онкологічної, інфекційної та другіхпатологій, які можуть як би маскуватися віковими змінами.

   Клінічного методу дослідження повинно відводиться первостепенноезначеніе, незважаючи на наявність комплексу перерахованих дополнітельнихметодік.
Важливе значення мають зв`язок з віком хворих, характерниеклініческіе ознаки у вигляді вульвітов, вагінітів, екзо і ендоцервіцитів, дистрофічних процесів вульви і піхви. При цьому необходімопомніть, що характерними особливостями клінічного перебігу возрастнихізмененій нижнього відділу статевих шляхів у жінок в постменопаузеявляется їх тривале, рецидивуючий перебіг, поєднання з урологіческімісімптомамі, відсутність ефекту від антибактеріальної та інших відовтерапіі, що не включають застосування естрогенів в тому чи іншому вигляді.
Особливістю клінічного перебігу вікової патології являетсянередкое інфікування стоншених і атрофічних тканин.
В такому випадку на перший план виступають симптоми того чи іногоінфекціонного процесу (кандидоз, хламідіоз і т. Д.).
Однак, з огляду на те, що безладні статеві зв`язки у женщінв постменопаузі дуже рідкісні, рідка і частота специфічних процессовв статевих органах.
Слід зазначити, що основна помилка у веденні цього контінгентабольних полягає в призначенні тривалої, невмотивованої, бесконтрольнойантібіотікотерапіі, противірусного та інших видів лікування, пріводящіхк збільшенню виразності і збоченого характеру інволютівнихізмененій.
Клінічні помилки пов`язані також з необхідністю хворих обращатьсяк лікарям різних спеціальностей: акушера-гінеколога, уролога, терапевта, дерматолога і, нарешті, до психіатра.
У своїй клінічній практиці ми зустрічали хворих і які я протягом кількох років отримували масивні дози антібактеріальнойтерапіі з приводу атрофічних вагінітів і цервицитов з неоднократнойбіопсіей шийки матки, так як вогнищеві атрофічні екзоцервіцітитрактовалісь як підозра на передракові процеси.
Важко переоцінити значимість кольпоскопії при оцінці состояніяшейкі матки в постменопаузі.

Відео: Лекція.Современние енергії в оперативному акушерстві та гінекології

Як правило, кольпоскопічні картина шийки матки в постменопаузеявляется досить характерною: багатошаровий плоский епітелійістончен, субепітеліальні судини строми легко кровоточать пріконтакте і можуть не скорочуватися на пробу з розчином уксуснойкіслоти- стик багатошарового плоского і циліндричного епітеліянаходітся на рівні зовнішнього зіва, визначається картина сінільногодіффузного або осередкового екзоцервіціта, проба Шиллера слабоположітельная.

При кольпоцітологіі в постменопаузальному періоді виявляються 5основних типів вагінальних мазків:
- проліферативний;
- проміжний;
- змішаний;
- атрофічний;

- цитолитический.

Проліферативний і проміжні типи мазків можуть рідко встречатьсяв менопаузі або на початку постменопаузи, змішаний, атрофіческійілі цитолитический тип найбільш часто зустрічаються типи мазків.

   Підрахунок каріопікнотіческого індексу та індексу дозрівання позволяетболее точно визначити ступінь естрогенних впливів, вірніше, естрогенногодефіціта. У постменопаузі він не перевищує 15 - 20% і колеблетсяот 0 (виражений дефіцит) до 20 (помірний дефіцит).
   Надзвичайно важливим у відношенні онкологічної настороженностіпріменітельно до патології шийки матки є Pap-smear-test, що дозволяє з точністю до 95% виявити передракові процеси шийкиматки, що не виявляються за допомогою інших неінвазивних методик. Мазки-отпечаткіс шийки матки по Папанікалау поділяються на 5 основних класів.
При отриманні відповіді цитолога про виявлення IV або V класу мазковследует ретельно обстежити хвору для виключення прізнаковцервікальной неоплазии. Нерідко це підозра при повторній кольпоскопііісчезает після проведення протизапального лікування. Еслінет-показана прицільна біопсія шийки матки з подальшим цітологіческімісследованіем биоптата.
Бактериоскопический і бактеріологічний методи дозволяють виявітьсостояніе мікрофлори піхви, специфічних і неспеціфіческіхвозбудітелей супутньої інфекції, дисбіотичні процеси піхви.
За даними А.С. Анкирская (1995) [2], у жінок в постменопаузеатрофіческіе процеси нерідко ускладнюються бактеріальним вагінозом, одним з ознак якого є наявність "ключових"клітин у вагінальному мазку.
Додатковим методом діагностики стану мікробіоценозаявляется визначення рН вагінального вмісту за допомогою бумажнихіндікаторов або біохімічних методів.
Встановлено, що не тільки рівень КПІ, а й рівень рН могутбить використані для непрямого судження про ступінь естрогеннойнедостаточності. Якщо у здорових жінок рН коливається від 3,5 до5,5, то в період постменопаузи від 5,5 до 7, при цьому рН gt; 6соответствует значної вираженості атрофічних процесів (Муравеева В.В., 1997) [3].
Безумовно, одним з перших методів обстеження паціентокявляется УЗД геніталій, що дозволяє виключити органічну патологіюполових органів.

Відео: Бебнєва Т.Н. Майстер-клас по кольпоскопії повністю

   В даний час не викликає сумнівів, що ЗГТ - основнойметод лікування вульвітов, вагінітів, цервицитов, сексуальних іурологіческіх порушень, обумовлених дефіцитом естрогенів. Прицьому слід враховувати, що невосполненной естрогенний дефіцітпрогрессірует зі збільшенням тривалості менопаузи. Существуеттакое поняття як "терапевтичне вікно", Продолжітельностькоторого умовно обчислюється 8 - 10 роками настання менопаузи.
Розпочата в цей період своєчасна терапія ранневременнихклімактеріческіх розладів дозволяє значно зменшити вираженість відстрочити поява средневременних атрофічних порушень.
Основними завданнями ЗГТ у даного контингенту жінок є:
1) ліквідація атрофічних змін, відновлення нормальноймікрофлори піхви, кровообігу, тонусу піхви і мочевиводящіхпутей;
2) запобігання інфікування піхви і шийки матки, чтоосуществляется за допомогою естрогенів, що входять до складу разлічнихпрепаратов як системного, так і місцевого дії.
Принципи вибору того чи іншого методу ЗГТ у жінок з атрофіческіміпроцессамі в постменопаузі, особливо при порушенні контролю мочеіспусканіядетально сформульовані В.Є. Балан, В.П. Сметник в ряді статей [4].
При ізольованих, не поєднуються з іншими симптомами менопаузи, урогенітальних розладах і наявності протипоказань до сістемнойЗГТ у жінок старше 65 років перевагу слід віддавати местнойтерапіі препаратами, що містять естріол, що не викликають яких-лібоосложненій на відміну від системної ЗГТ (Климов, прогинова, ціклопрогінова, лівіал, дивина, дівітрен і багато інших), практично безопасниміі не мають абсолютних протипоказань.
Стосовно до інволютивно патології вульви, влагаліщаі шийки матки місцеву терапію ми вважаємо методом вибору.
У нашій країні, так само як і за кордоном, перевагу отдаетсяпрепаратам естріолу, що входить до складу таблеток, кремів, мазей, свічок під назвою "Овестін".
Естріол має найкоротший період перебування в ядрі клітини (1 - 4 год) і володіє найнижчою біологічною активністю средіестественних естрогенів, що визначає його перевага як препараталокального дії. На відміну від інших естрогенів він связиваетсяс рецепторами нижнього відділу статевих шляхів значно швидше, ніж з рецепторами матки, в зв`язку з чим не викликає проліфераціюендометрія, що надзвичайно важливо у хворих в періоді постменопаузи.
Менструальноподібна реакція при його застосуванні на відміну відінших препаратів виникає надзвичайно рідко.
Разом з тим під впливом вже невеликих доз препарату актівізіруютсяпроліфератівние процеси вагінального і шийного епітелію, нормалізуетсямікрофлора піхви, підвищується тонус судин, м`язів, улучшаетсякровообращеніе нижніх відділів статевих шляхів, в зв`язку з чим повишаетсярезістентность піхви і шийки матки до інфекційних впливів.
Ми маємо досвід застосування овестіна у 283 хворих в разлічнихлекарственних формах протягом від 1 року до 5 років [5]. Ретроспектівнийаналіз показав його високу клінічну ефективність також і в як реабілітує кошти після лікування спеціфіческіхінфекціонних процесів у жінок в постменопаузі. Існують разлічниесхеми застосування препарату, ми використовували одну з наступних:
Овестін (свічки) - по 1 свічці (0, 5 мг) 1 раз на день в течение3 тижнів, потім по 1 свічці 2 рази на тиждень протягом 3 тижнів, затемпо 1 свічці 1 раз в тиждень.
Овестін (крем) - 1 доза (0, 5 мг) 1 раз на день протягом 3 тижнів-1 доза 2 рази в тиждень в течение3 нед- 1 доза 1 раз в тиждень.
Далі - мінімальна підтримуюча доза під контролем КПІ, який повинен знаходиться на показниках 10 - 15%.
У тих випадках, коли при обстеженні пацієнтки виявляетсяінфекціонний процес піхви і шийки матки специфічної ілінеспеціфіческой етіології, необхідно проведення етіотропної терапії: при кандидозі - місцеве або системні антімікотікі, при бактеріальномвагінозе - далацін-вагінальний крем + антімікотікі і т. Д.
   Після контрольного мікробіологічного дослідження, ісключающегоналічіе патогенної мікрофлори, показано використання овестінапо тією ж схемою з клінічним і лабораторним контролем з прімененіемперечісленних раніше додаткових методів дослідження, позволяющіхсудіть про ступінь заповнення естрогенного дефіциту.
У цьому повідомленні ми хотіли коротко зупинитися на клініці, діагностиці деяких форм вікових змін в репродуктівнойсістеме жінки та можливості їх корекції за допомогою методовщадящей терапії, надзвичайно зручною для застосування.
Однак викладений коротко матеріал абсолютно не охвативаетвсе аспекти цієї складної і багатогранної проблеми.
Інші публікації за матеріалами семінару доповнять і расшірятнастоящее повідомлення.

Відео: Кольпоскопія: складні клінічні ситуації

література:

   1. Балан В.Е. Урогенітальні расстройствав клімактерії (клініка, діагностика, замісна гормонотерапія) .Діс. докт. мед. наук. - М., 1998. - 305 с.
2. Анкирская А. С. Бактеріальний вагіноз // Акушерство і гінекологія.- 1995. - Ь 6. - 13-16 с.
3. Муравйова В.В. Лабораторна діагностика бактеріального вагінозу у жінок репродуктивного віку // Автореф. дис. канд.біол. наук. - М. 1997. - 23 с.
4. Балан В.Е., Сметник В.П. Урогенітальні розлади в постменопаузе.- М., 1998 - 3-5 с.
5. Прилепська В.М. Лікування урогенітальних порушень у женщінв постменопаузі препаратом Овестін. (Проблеми здоров`я женщінпозднего і старшого віку. Тези доповіді.). - М., 1995. -11-14 з.