Гістероскопія в діагностиці та лікуванні міоми матки

Відео: Офісна гістероскопія. біопсія ендометрія

Міома матки (Син .: лейомиома) - доброякісна, гормонально-залежна пухлина м`язової оболонки матки - міометрія. Міома матки зустрічається у 15-17% жінок старше 30 років. Виявлення міоми матки до періоду статевого дозрівання зустрічається вкрай рідко і розглядається як казуїстичне явище.

Термін «міома матки» найбільш визнаний і широко вживається, так як відображає морфогенез пухлини-її розвиток з м`язової тканини матки. Інші назви цієї пухлини ( «фіброма», «фіброміома») рекомендується використовувати для уточнення її гістостроенія, зокрема, визначення співвідношення в ній м`язових і сполучнотканинних елементів: в фіброма матки превалюють елементи-тканинної строми, в фіброміомах - наголошується рівне співвідношення клітин м`язової і сполучної тканин. Кожна міома матки є множинною, тому визначення «множинна міома матки» позбавлене логічного сенсу.

патогенез

Патогенез міоми матки до теперішнього часу остаточно не вивчений. Разом з тим, достовірно встановлено, що в розвитку міоми статевих стероїдів належить конкретна роль: естрогени стимулюють ріст пухлини, прогестерон його пригнічує. Підтвердженням цьому служить ряд факторів, а саме:

1) міома матки не спостерігається до періоду статевого дозрівання (тобто до періоду стероїдогенезу), а в постменопаузі (агормональная фаза) піддається склерозування;
2) у хворих на міому матки змінюється циклічна секреція лютеїнізуючого і фолікулостимулюючого гормонів з превалюванням останнього;
3) при міомі матки порушується метаболізм статевих стероїдів - в фолликулиновую фазу менструального циклу переважають естрон і естріол, а в лютеїнову фазу - естріол на тлі зниженої секреції прогестерону;
4) в клітинах міометрія хворих на міому матки збільшується вміст естрогенсвязивающіх рецепторів, а також пошкоджуються взаємозв`язку між прогестерон-залежними рецепторами і безпосередньо гормоном жовтого тіла.

У патогенезі міоми матки певне значення приділяється порушенням периферичної гемодинаміки і водно-електролітного балансу - зменшується еластичність стінок судин, зростає ступінь їх кровонаповнення, утруднюється відтік крові-збільшується концентрація калію в плазмі крові, знижується Na / K-коефіцієнт.

В останні роки встановлено, що розвитку доброякісної пухлини міометрія сприяють чинники зростання. Зокрема, рівень епідермального фактора росту (ЕРФ), який міститься як в стромальних, так і епітеліальних клітинах м`язової тканини, при міомі матці в кілька разів перевищує контрольні показники. У дослідженнях in vitro виявлено, що інсуліноподібний фактор росту (ІРФ), ідентифіковані в клітинах міометрія, мають митотической активністю. Більш того, ЕРФ і ІРФ1 діють як синергісти. Виділений порівняно недавно гепарин-зв`язуючий епідермальний фактор росту (ГСЕРФ) є потужним мітогеном як для фібробластів, так і гладких клітин. Причому по митогенной активності ГСЕРФ значно перевершує ЕРФ.

Крім гормональних і імунологічних концепцій патогенезу міоми матки, існує інша теорія її походження, згідно з якою, міома матки є не пухлиною, а гіперплазію міометрія і розвивається на тлі нормального менструального циклу. Прихильники теорії миогенной гіперплазії переконують, що формування міоми матки відбувається в ділянках міометрія, що відрізняються складним переплетінням м`язових волокон (зона «дистрофічних порушень») - по середній лінії матки, поблизу трубних кутів, збоку від шийки матки.

Пусковим механізмом гиперпластического процесу є тканинна (локальна) гіпоксія м`язових елементів матки, що виникає під дією різних несприятливих факторів і особливо виражена в зоні «дистрофічних порушень». Гіпоксія призводить до дедиференціації клітин міометрія, в результаті якої вони набувають здатність до проліферації на тлі фізіологічної секреції статевих стероїдів. У свою чергу, постійний нерегульована проліферація м`язових волокон сприяє утворенню міоми матки.

Незважаючи на різні варіанти патогенезу міоми матки, в клінічній термінології загальноприйнятим залишається визначення «доброякісна пухлина матки».

морфогенез

У морфогенезі міоми матки виділяють три стадії її розвитку:
I стадія - утворення активної зони росту в міометріі- активні зони розташовуються поблизу мікросудин і характеризуються високим рівнем обміну і судинно-тканинної проникністю, що сприяє розвитку пухлини;
II стадія - зростання пухлини без ознак диференціювання (мікроскопічно визначається вузол);
III стадія - зростання пухлини з її диференціюванням і дозріванням (макроскопічно визначається вузол).

Макроскопічно пухлина представлена чітко відмежовані вузлом щільної консистенції, капсула якого утворена елементами навколишніх тканин. Мікроскопічно лейомиома складається з пухлинних м`язових клітин, веретеноподібної форми, які збираються в пучки, що йдуть в різних напрямках. Клітини пухлини відрізняються від клітин незміненій м`язової тканини великими розмірами і більш щільним ядром- в цитоплазмі зустрічаються міофібрили.

Класифікація

Міома матки класифікується за такими принципами:
1) по локалізації в різних відділах матки: в 95% спостережень пухлина розташовується в тілі матки і в 5% - в її шийці (шеечная міома);
2) по відношенню до м`язового шару матки розрізняють три форми росту пухлини: міжм`язову (пухлина розташовується в товщі стінки матки), підслизову (зростання міоми відбувається у напрямку до порожнини матки) і подбрюшінно (зростання міоми відбувається у напрямку до черевної порожнини). У тих випадках, коли подслизистая пухлина розташовується переважно в м`язовому шарі (більш ніж на 1/3 об`єму вузла), використовують термін «міжм`язова міома матки з центріпетальной зростанням».


При екзофітної зростанні міоми з нижніх відділів тіла матки або її шийки пухлина може розташовуватися забрюшинно (черевна міома матки) або між листками широкої зв`язки (межсвязочно міома матки). Різні форми росту міоми матки відрізняються не тільки за морфологічним будовою: підслизисті і міжм`язові пухлини відносяться до істинних міоми матки, гак як співвідношення в них паренхіми і строми становить 1: 2, подбрюшінние - є фіброміома (в цих пухлинах зазначене співвідношення досягає 1: 3) , але і по потенційної здатності до зростання: активація обмінних процесів найбільш виражена в підслизових міомах, що обумовлює високу тенденцію до їх зростання і збільшує ризик виникнення злоякісної пухлини. Серед підслизових вузлів міоми розрізняють особливу форму - народжуються пухлини, зростання яких в порожнину матки відбувається у напрямку до внутрішнього зіву. Тривале розвиток народжуються міоматозних вузлів призводить до згладжування і розширенню країв маточного зіва і нерідко супроводжується виходом пухлини за межі зовнішнього отвору матки;

3) по морфогенетичного тіпу- в залежності від функціонального стану м`язових елементів виділяють три морфогенетичні типи пухлини:
а) проста міома, яка розвивається за типом доброякісної м`язової гіперплазії;
б) проліферуюча міома, що володіє морфогенетическими ознаками істинної доброякісної пухлини міометрія (клітини м`язових волокон пролиферирующей пухлини не атипові, проте в порівнянні з простою міомою кількість їх на одній і тій же площі значно вище);
в) предсаркома- даний тип пухлини характеризується наявністю множинних вогнищ проліферації міогенного елементів з явищами атипії, неоднорідністю ядер клітин, появою на окремих ділянках багатоядерних клітин з великими гіперхромними ядрами.

У простій міомі мітози відсутні, в пролиферирующей пухлини і предсаркоме мітотична активність підвищена, разом з тим, співвідношення числа нормальних і патологічних мітозів неоднаково: в пролиферирующей міомі кількість патологічних мітозів не перевищує 25%, в предсаркоме досягає 75%.

клініка

Клінічна картина при міомі матки відрізняється широким розмаїттям і залежить від віку пацієнтки, тривалості захворювання, локалізації і величини пухлини, її морфогенетичного типу, а також преморбідного фону і наявності супутніх патологічних процесів. Нерідко міома матки протікає «безсимптомно» - тобто відсутні скарги і порушення менструальної функції.

Основними симптомами міоми матки є біль, кровотеча, порушення функції сусідніх органів, ріст пухлини.

Біль, як правило, локалізується в нижніх відділах живота і попереку. Постійні, ниючі болі спостерігаються при подбрюшінно міоматозних вузлах і обумовлені розтягуванням очеревини і / або здавленням нервових сплетінь малого таза. Часто виражені тривалі болі пов`язані з швидким зростанням пухлини. Гострі болі виникають, головним чином, при порушеннях кровопостачання в вузлі міоми, прогресування яких може привести до розвитку клінічної картини гострого живота.

Переймоподібні болі під час менструації супроводжують підслизової локалізації пухлини і свідчать про давність патологічного процесу. У той же час, болю у пацієнток з міомою матки можуть бути обумовлені захворюваннями інших органів або систем: цистит, коліт, ендометріоз, запалення придатків матки, неврити різного походження та ін.

Кровотеча є найбільш частим симптомом міоми матки. Рясні і тривалі менструації (менорагії) характерні для підслизової локалізації пухлини. Походження їх обумовлено зниженням маточного тонусу, збільшенням менструюють поверхні, а також особливостями будови судин, які живлять підслизисті міоматозного вузли (в цих судинах втрачена адвентициальная оболонка, що підвищує їх проникність і одночасно знижує скоротливу активність при порушенні цілісності судин). Ациклічні маткові кровотечі (метрорагії) більш характерні для міжм`язової і під-брюшинной локалізації міоми матки, проте найчастішою їх причиною є супутні патологічні зміни в ендометрії.

Порушення функції сусідніх органів спостерігається, як правило, при подбрюшинной, шєєчной і межсвязочно локалізації вузлів міоми і / або порівняно великих розмірах пухлини. Вузли міоми, розташовані наперед від матки, чинять тиск на сечовивідні шляхи і сприяють порушення сечовипускання з наступним формуванням гідроуретера, гідронефрозу і піелонефріта- позадішеечной пухлини ускладнюють акт дефекації. Однак в ряді випадків причиною порушення функції суміжних органів може бути міома матки невеликих розмірів-даний факт пояснюється загальними механізмами іннервації, крово- і лімфообігу статевої та сечової систем у жінок, а також анатомічними і генетичними взаємозв`язками між органами цих систем.

Зростання міоми матки часто визначає клінічний перебіг захворювання. В основному зростання міоми матки повільний, разом з тим спостерігається і швидке збільшення розмірів пухлини. Під швидким зростанням міоми матки мають на увазі збільшення її параметрів за рік або менше короткий період на величину, відповідну 5 тижневої вагітності. Причинами швидкого зростання міоми матки можуть бути прискорені процеси проліферації в тканині пухлини, злоякісне її переродження, розвиток набряку в вузлі внаслідок порушення його кровопостачання.

діагностика

З огляду на спрямованість даної монографії, автори визнали за необхідне зупинитися на тих питаннях діагностики, які мають безпосереднє відношення до гістероскопії - тобто на питаннях діагностики підслизової міоми матки.

Серед методів інструментальної діагностики підслизової міоми матки, крім гистероскопии, широко використовуються трансвагінальне ультразвукове сканування і рентгентелевізіонная гістеросальпінгографія.

Трансвагинальное ультразвукове сканування

Ультразвукова діагностика підслизової або міжм`язової міоми матки з центріпетальним зростанням грунтується на виявленні деформованого маточного луни. Тому, при підозрі на міому матки з подібною локалізацією особливу увагу приділяють вивченню серединної маткової структури.

Для підслизових вузлів міоми характерно поява всередині розширеної порожнини матки округлої або овальної форми утворень з рівними контурами і середньої ехогенності. На відміну від поліпів ендометрія підслизисті вузли міоми мають вищий рівнемзвукопровідності - тобто по акустичної структурою ідентичні з міометрієм. Слід зазначити, що точність виявлення підслизової або міжм`язової міоми матки з центріпетальним зростанням підвищується при скануванні на тлі маткової кровотечі. У цих випадках скупчилася в порожнині матки кров, яка визначається на сканограммах у вигляді ехонегатив- ною зони, виконує роль своєрідного контрасту, що дозволяє ідентифікувати пухлина від стінок порожнини матки.

Форма порожнини матки варіює залежно від величини і кількості підслизових міоматозних вузлів. При невеликих розмірах одиничної пухлини (до 30 мм) деформація зовнішніх контурів порожнини матки, як правило, не спостерігається, відзначається лише збільшення переднезаднего розміру М-луни. Підслизові вузли з великим діаметром змінюють конфігурацію порожнини матки відповідно до форми пухлини.


Ультразвукова діагностика міжм`язової міоми матки з центріпетальним зростанням грунтується на візуалізації деформованої порожнини матки у вигляді півмісяця з рівними контурами. При цьому поблизу увігнутої поверхні маточного луни визначається освіту з більш низьким акустичним імпедансом, ніж у незміненому міометрія. При дослідженні на тлі маткової кровотечі відображення від порожнини матки характеризується підвищеним рівнемзвукопровідності. На відміну від підслизової міоми при центріпетальной зростанні пухлини (незалежно від її розмірів) спостерігається деформація М-луни, а патологічне утворення ідентифікується на значному протязі м`язового шару матки.

Слід зазначити, що трінсвагінальное ультразвукове сканування є обов`язковим етапом доопераційного обстеження хворих підслизової міомою матки, у яких планується трансцервікальну міомектомія, оскільки трансвагінальна ехографія дозволяє з високим ступенем точності встановити глибину поширення підслизового вузла в міометрій, визначити товщину незміненій м`язової тканини в області передбачуваної резекції лейоміоми і , тим самим, підтвердити або спростувати можливість ендохірургічного видалення пухлини.

гістероскопія

Ендоскопічна картина підслизової міоми матки грунтується на візуалізації в її порожнині освіти округлої або овальної форми блідо-рожевого кольору з гладкою поверхнею. Зображення в окулярі гистероскопа при підслизовій міомі варіює залежно від величини підстави і розмірів пухлини, а також локалізації її по відношенню до стінок матки. Вузли міоми невеликих розмірів (діаметром до 30-40 мм) на тонкому підставі, розташовані у верхніх відділах порожнини матки, визначаються у вигляді «грон» блідо-рожевого або білястого відтінку, звисаючих в її просвіт.


При зміні внутрішньоматкового тиску регулює потоком контрастної середовища (рідини або газу) реєструються слабкі коливальні рухи пухлини, проте форма і розміри міоматозного вузла (на відміну від поліпів ендометрія) залишаються колишніми. Підслизові вузли міоми на широкій основі ідентифікуються у вигляді фіксованого горбка на поверхні однієї зі стінок матки. У тих випадках, коли пухлина локалізується в проекції перешийка, візуалізація її з порожнини матки є неможливою, тому огляд порожнини матки рекомендують починати з шийного каналу, а введення гистероскопа має бути поступально-повільним. Міжм`язової міома матки з центріпетальним зростанням визначається у вигляді випинання над однією зі стінок матки блідо-рожевого кольору з гладкою поверхнею.

Залежно від ступеня деформації порожнини матки варіює її рельєф. При незначній деформації стінки матки рельєф її порожнини практично не порушується і ендоскопічна діагностика пухлини представляє певні труднощі. Крім цього, зміна конфігурації порожнини матки, що спостерігається при вузловій формі аденоміозу, нерідко приймається за міому з центріпетальним зростанням. У зв`язку з цим, необхідно акцентувати увагу на стан поверхні деформованої області: наявність гладкої рівної поверхні характерно для пухлинного процесу.

рентгенотелевізійного гистеросальпингография

Рентгенологічне зображення порожнини матки при підслизовій міомі варіює в широких межах і залежить від величини пухлини, її локалізації та глибини поширення в міометрій (підслизова міома або центріпетальной зростання вузла). Ю.Д. Ландеховскім виділені наступні варіанти рентгенограм при підслизовій міомі матки:

а) порожнину матки асиметрична з подовженням, розширенням і закругленням одного з кутів, іноді з ділянками просветленія- подібна рентгенологічна картина спостерігається при розташуванні підслизових або міжм`язової міоматозних вузлів з центріпетальним зростанням в передній або задній стінках матки ближче до одного з її кутів;
б) округла форма порожнини матки з ділянками просвітлення або дефектами наповнення, чітко вираженими при нетугим заповненні контрастом- дана рентгенологічна картина характерна для центрального розташування подслизистого вузла, що виходить з передньої або задньої стінок матки;
в) чашеобразная форма з нерівними контурами в дні, дефектами наповнення або ділянками просветленія- аналогічні рентгенограми виявляються при підслизовій міомі, що виходить із передньої або задньої стінок матки ближче до її дну;
г) порожнину матки неправильної трикутної форми з закругленими контурамі- ідентичне зображення з`являється при невеликих підслизових вузлах, що виходять з передньої або задньої стінок матки ближче до її внутрішнього зіву;
д) витягнута порожнину матки з латеральним зміщенням і дефектом наповнення по боковому контуру- подібна рентгенологічна картина відзначається при підслизових вузлах міоми, що виходять з ребра матки-при цьому протилежний контур випинається і закруглюється;
е) порожнину матки у вигляді півмісяця або серповидної форми-напівмісячна форма спостерігається при локалізації межмишечних вузлів міоми порівняно великих розмірів в області дна матки, серповидная - при пухлинах, локалізованих в ребрі матки.

Ретроспективний аналіз результатів дослідження, верифікований гістологічним вивченням макро- і мікропрепаратів, виявив, що точність гистероскопии в діагностиці підслизової міоми матки досягає 99.2%, телевізійної гистеросальпингографии і трансвагінальної ехографії - відповідно 96,4% і 95,7%.


Основу помилок ендоскопічної діагностики склали: а) мікроскопічні розміри пухлини-б) труднощі диференціювання підслизової міоми матки порівняно малих розмірів (до 15 мм) з фіброзними поліпами ендометрія.

Гістерорезектектомія підслизової міоми матки

У більшості спостережень подслизистая міома матки є показанням до хірургічного лікування. По-перше, підслизова міома - найбільш часта причина рясних тривалих менструацій, що призводять до розвитку залізодефіцитної анемії. По-друге, підслизова міома може бути причиною безпліддя або невиношування вагітності. По-третє, в підслизових вузлах активація обмінних процесів найбільш виражена, що обумовлює високий ризик зростання пухлини і її малигнизацию.

Техніка гістерорезектектоміі підслизової міоми матки

Також, як і абляцію ендометрія, операцію починають з діагностичного огляду слизової тіла матки, послідовно вивчають стан гирл маткових труб, дна матки, її стінок. Оцінюють розміри підслизової міоми, її локалізацію і ставлення до топографічним структурам порожнини матки. Особливу увагу приділяють основи пухлини: круговими рухами телескопа визначають величину підстави (тонке або широке) і його межі.

Методика електрохірургічної міомектомії в деякій мірі ідентична такій при поліпектомія, проте має ряд істотних відмінностей:
1) міомектомію здійснюють тільки за допомогою електрода-петлі;
2) електрод-петлю підводять до основи пухлини і при неактивованому джерелі ВЧ-електрохірургії оцінюють її рухливість, розташування по відношенню до усть маткових труб і бічних стінок матки - ділянкам з найбільш високим ризиком ушкодження маткових судин- далі (також при неактивованому джерелі ВЧ-електрохірургії ) імітують виконання операції - висунутий електрод розміщують за підставою вузла і тракцией у напрямку до тубус резектоскопа «зрізають» його поверхню;
3) для резекції максимальної порції пухлини електрод, розміщений за її підставою, щільно стикатися з поверхнею вузла і зрізають тканину, утримуючи електрод постійно в зіткненні з опухолью- природно, що в певний момент електрод вийде з поля зору-однак не слід побоюватися перфорації матки, оскільки висічення тканини відбувається строго в межах діаметра петли- в той же час, необхідно суворо дотримуватися «золотого правила» гістерорезектоскопії - електрохірургічний комплекс активують тільки при поступальних рухах електрода у напрямку до тубус резектоскопа;
4) з метою збільшення довжини резецируемой фрагмента підслизової міоми руху електрода супроводжують тракцией резектоскопа по провідній осі матки в напрямку її перешейка- таким чином, «хірургічна дистанція» електрода збільшується і, отже, зростає довжина резецируемой ділянки пухлини-5) резецированной фрагменти підслизової міоми витягають з порожнини матки або після кожного проходу електрода (тканина залишається в просвіті петлі) або після видалення всієї пухлини (або більшої її частини) за допомогою кюретки, вакуум-апарату, а також екстрактора Hector (HECTOR HAND EXTRACTOR, «Storz») - в першому випадку виникають складності, обумовлені необхідністю частого вилучення резектоскопа (підвищена витрата рідини, ризик пошкодження шийного каналу, збільшення тривалості операції), у другому - скупчилися в порожнині матки резецированной ділянки пухлини повністю або частково перекривають дистальний відділ тубуса резектоскопа і, тим самим, перешкоджають обзору- ми дотримуємося такої тактики - залишаємо в порожнині матки резецированной фрагменти міоми до тих пір, поки вони не заважають дослідженню;
6) операцію завершують коагуляцією ложа пухлини електродом з широкою робочою поверхнею (куля, бочонок, ролик).

Певні труднощі становить міомрезектектомія вузлів на широкому глибокому підставі. У подібних ситуаціях операцію виконують в два етапи: спочатку видаляють фрагмент пухлини до її кордонів зі слизовою відповідно до методики, викладеної вище, в подальшому резецируют підставу вузла, розташоване в глибині м`язового шару матки. На останньому етапі використовують тільки тракції петлі (тубус резектоскопа залишається нерухомим) строго під моніторним контролем.

Пацієнткам, зацікавленим у збереженні репродуктивної функції, міомрезектектомію слід проводити з особливою обережністю, щоб не пошкодити навколишній ендометрій.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давидов