Акушерство і гінекологія- тема: фіброміома матки.

Доброякісна пухлина, яка зустрічається у 20% жінок. Некоториеуче-ні, що кожна друга порідіння після 40 років має фіброміомуматкі. Пухлина має значним зростанням в період наявності менструальнойфункціі і подвер гается зворотному розвитку в менопаузальний період.Іногда це дає підставу чекати менопаузи як лікування.
На жаль, ця пухлина може піддаватися озлокачествлению (0.6-1%). Пе-рерождается фіброміома в саркому так як це соедінітельнотканнаяопухоль.
Зустрічається в будь-якому віковому періоді, але найчастіше в 40-50лет (знаходять розвиток міоми у 65% жінок). Від 30 до 40 років такжедовольно часто зустрічають міому - 25-35%. Раніше 25 років - едінічниеслучаі. Не одна міома матки не по-Хожа на інших. Може состоятьіз одне вузла, але частіше за все буває множествен-ва міома матки.
Існує кілька назв матки. Термін міома матки став преобладатьнад іншими назвами пухлини. Міома є синонімом фіброми, фіброміоми, лейоміоми. Все залежить лише від того в якій кількості якості з`єднай-тельнотканние і м`язові волокна.
Локалізація: найчастіше множинна, частіше інтрамуральна, інтерстіціаль-ная.Міома виходить з м`язової стінки, має безліч вузлів, колічествоа розмір яких абсолютно різноманітні. Інтерстиційна локалізаціяпреобла-дає (60-70%). Вагітність при міомі матки можливо (3%), проте безпліддя переважає. При вагітності з міомою йде нарушеніепітанія плода, так як вузли не можуть розтягуватися і зростання плодаідет в сторону вільну від вузлів. Найбільші проблеми прівинашіваніі такої вагітності. При такій вагітністю-ності развіваетсяслабость родової діяльності, виконують кесарів розтин через заположенія плода, через перешкоди у вигляді вузлів. У послеродовомперіо-де можуть бути ускладнення - кровотеча. Якщо кровотеченіянет, то в після-дме при скороченні матки вузли ішемізіруются (так як харчування йде з кап-сули) і розвивається некроз вузлів, розвивається ендометрит, метрофлебіт. На фо-ні гангрени развіваетсясепсіс. При множинних вузлах необхідно вико-нить ампутаціюматкі.
Досить часто зустрічаються субмукозні (підслизові) вузли. Находятсяв по-лості матки. Ці міоми можуть народжуватися, для чого потрібно чтобишейка розкрив-лась. Звідси клініка - кровотеча, схваткообразниеболі. Субмукозні міоми на широкій основі не можуть народжуватися, і найчастіше дають важкі кровотече-ня з анемизацией.
Також досить часто зустрічаються субсерозні міоми. Ці міомиокружени толь-ко серозної оболонкою. Вони можуть бути на шірокомілі вузькому (ніжка) основа-нии. Може бути поєднання субсерознойі множинної інтрамуральної.
Інтралігаментарная вузли - більш рідкісна локалізація - вузол прицьому локалізується-ції розташований між листками широкої зв`язки. Узелнаходітся в параметрии, досить часто глибоко, лежить на судинах, на що проходить сечоводі, надавши-ливает сечовий міхур. Поетомуета локалізація дуже підступна.
Шеечная міома матки - вузли найчастіше поодинокі, і досить частобивают великих розмірів, що виконують і вбитих в малий таз.Влагаліщной частини шийки практично не знайти. Ще рідше встречаетсяміома круглої зв`язки.

Відео: Готуємося до вагітності 1: міома матки

ПАТОГЕНЕЗ.
Думка про гістогенез склалося на початку століття - походження ізмезенхіми судинної стінки - відбувається переродження мезенхімистенкі судини і образу-ється так звана активна зона (зачаткіроста майбутньої міоми матки). У цих зонах зростання порушується метаболізм, і подальше зростання обумовлюється дісгор-гормональної нарушеніямі.В початку виникає якась основна причина порушен-ний в сістемегіпоталамус - гіпофіз - кора надниркових залоз - яєчники, що при-водітк організації зростання міоми. Потім починається ріст міоми без прізнаковдіфференціровкі, а потім з`являється чітка диференціювання і поетомучасть таких вузлів містить сполучнотканинні волокна, мишечниеволокна. Така дисгормональная пухлина обумовлює ряд нарушенійв організмі, які сприяють також зростанню пухлини: метаболіческіенарушенія, функціональна недостатність печінки (у печінці проісходітметаболізм стероїдів). Також сприяють виникненню міоми: порушення жирового обміну також способству-ють росту міоми. Воспалітельниепроцесси, інфекційні процеси, порушення менструального циклу, неповноцінність другої фази менструального циклу при якій содержаніеестріола не збільшиться, а прогестерон знаходиться на нижній граніце.Колічество ядерних естрогенних рецепторів нижче норми, а колічествосуммарних прогестеронових рецепторів на нижній межі. Поетомупрі міомі матки завжди є неповноцінна друга фаза, недоразвітоежелтое тіло, по-цьому загальна сумарна величина гормонів не змінена, але все-таки недостатність-ність другої фази є. Ці нарушеніяперіферіческіх ланок відповідальних за репродуктивну функціювсегда є при міомі матки, але порушення в цен-тральних механізмахкак правило відсутні. З`явилися нові дослідження (Савицький), які говорять про локальну гіпергормонеміі. Гормонозавісімиміволокнамі в матці є: клітини гладеньких м`язів, нервові волокна, сосуди-зграя система. Ці рецептори активні для естрадіолу і прогестерону, і отримай-ється така залежність зародкових зачатків від функцііяічніков, яка име-ет місце локально. Залежно від нарушенійфункцій яєчників відбувається ло-вертикальне споживання гормонів етімізародишевимі зачатками. У дослідженнях було показано, що в сосудістойобщей мережі кількість гормонів значно нижче ніж в регіональнойобласті пухлини. Тобто все гормони які виробок-ються яічнікаміпотребляются цією зоною.
При міомі має завжди місце полікістозних зміни (дегенерація) яични-ков (малоактивні фолікулярні кісти). Поки функціоніруютяічнікі, до тих пір зростає міома. Виділено два патогенетіческіхваріанта зростання і розвитку міоми (запропоновані Вихляева):
· Перший варіант пов`язаний з тим, що у жінок досить часто в анамнезеімеет місце порушення менструального циклу, генітальний інфантилізм, ювенільні кровотечі. При цьому клінікопатогенетіческом варіантепроісходіт зростання і розвиток пухлини. Пухлини досягають великих розмірів, не мають специфиче-ських симптомів.
· Другий варіант зв`язується з порушенням рецепторних зон, чтокак правило буває наслідком місцевих патологічних проявів (патологічні пологи, множинні аборти, внутрішньоматкові втручання, запальні процеси матки, придатків). При цьому варіантечасто зустрічаємося з невеликими міома-ми, але близько до рецепторнойзоне. Ці міоми хоч і невеликих розмірів, але надзвичайно кровоточать, що дають багато клінічних проявів.

КЛІНІКА.
Головним симптомом є кровотеча. Кровотеча связанос поруч фак-торів - зі змінами в ендометрії, з сократітельнойспособностью матки. З-трансформаційних змін в ендометрії - найчастіше це вираженниепроліфератівние зміни (переважають над секреторними). Чащепроліфератівние зміни у вигляді заліза-стій, залізисто-кістознойгіперплазіі ендометрія. Тривале відторгнення, мо-заічность картіниотторгнутого міометрія сприяє подальшим кровотеч-ям, тому при міомі кровотеча і анемія виражені.
Найчастіше на початку циклічні кровотечі дають подслізістиеміоми матки - рясні мено-і метрорагії. Потім кровотеченіяпріобретают безладний характер. Інтерстиціальні міоми, особеннодеформірующіе порожнину призводять до значних кровотеч. Кмажущім, ациклічним кровотеч приведуть такі форми як шеечная, перешеечная. Кровотеча пов`язано також з порушенням сократітельнойспособності. Кровотечі при цьому тривалі, циклічні і затемацікліческіе. Кровотечі також пов`язані з великою площею отторженія.Женщіни як правило страждають на залізодефіцитну анемію.
Другий симптом - больовий симптом. Різні вузли, навіть небольшіеузли можуть так-вать біль. Найчастіше ці болі виникають і связанис порушенням іннервації. Нерви і судини проходять по капсулі, поетомунарушенія пов`язані з перестяженіем капсули. Болі носять ізнуряющійхарактер. Болі можуть посилюватися після менст-руаціі, за рахунок здавлення, ішемії капсули вузла. Досить часто міома сполучення-ється аденоміозомматкі, при цьому матка теж збільшена в розмірах за рахунок по-лостейвистланних ендометрієм (ендометрій при несприятливих условіяхмігрі-рова в міжм`язові простору). При цьому поєднанні вознікаютцікліческіе болю - перед менструацією, в перші дні менструації, і закінчуються після закінчення, а потім все повторюються. Болімогут носити переймоподібний ха-рактер при народженні фіброматозногоузла. Наростаючий характер болю виникає при ішемії вузла. Етовстречается досить часто - раптом з`являються болі внизу живота, які посилюються. Одночасно може бути підвищенням температури, затримка сечовипускання, кров`янисті виділення. При пальпацііобнаружівается локальна болючість в одному з вузлів. У узлепоявляются елементи некрозу - вузол стає сірого кольору, сзонамі деструкції. Це є одним зи показань до срочномухірургіческому втручанню.
Великі міоми частіше дають стискання нервових стовбурів, тазового сплетіння.
Порушення функції суміжних органів - сечовий міхур, кішечнік.Даже вузол, що росте з передньої стінки матки і чинити тиск сечовий міхур може давати різноманітну симптоматику: учащенноемочеіспусканіе, хворобливий-ве сечовипускання, затримка мочеіспусканія.Ето призводить до вторинних зраді-нях в сечових шляхах - цистити , свищі тощо. Великі вузли, що локалізуються на передній стінці матки, шеечная і перешеечная локалізація вузлів також близькі до мочевомупузирю. Ці вузли часто дають затримку сечовипускання. Таке нарушеніепріводіт до порушення трофіки, виникають міхурово-вагінальні свіщі.Прі ін-тралігаментарном розташуванні вузла - здавлення сечоводу, великих магіст-ральних судин, нервових сплетінь. Мочеточніквитягівается, стоншується і під час операції може травміроваться.Такая локалізація призводить до порушення пасажу сечі. Вознікаетгідроуретер, гідронефроз, тобто ураження нирки.
Порушення функції кишечника - за типом запору. Так як появляютсязастойние явища в малому тазу, що погіршує перистальтику кишечника, призводить до обра-тання геморою. Жінки з міомою матки входятв групу ризику по возникнове-ню аденокарциноми матки тому щов патогенезі часті обмінні порушення (ожиріння), гіперпластіческіепроцесси в ендометрії, віковий період (ги-пертоніческая хвороби ін).
Безпліддя так само проявляється часто.
Порушення менструального циклу - на кшталт дисфункційних маточнихкровоте-чень.

Відео: Міома матки, 2 частина. Емболізація маткових артерій (ЕМА)

МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ДЛЯ ВИЯВЛЕННЯ міоми.
Міома виявляється досить легко, але диференціальна діагностіканеболь-ших пухлин важка. Матка прибімануального ісследованііімеет нерівну по-поверхню, а пухлина має гладку поверхню, чіткі контури, безболісний-ва при дослідженні, зміщується вместес шийкою матки. Інші методи позволя-ють знайти загальне увеліченіематкі.
УЗД дає більш чітку топическую інформацію про локалізацію і размерахузлов. Можна побачити структуру вузлів (некроз, кальцифікація идр).
Гистеросальпингография. Дуже важливий метод у жінок з безпліддям (треба про-вірити прохідність маткових труб, локалізацію вузла).
Зондування порожнини матки і цитологічне, гістологічне ісследованіеендометрія. Ці дослідження важливі для виключення раку маткі.Также виконуємо-ється діагностичне вишкрібання.
Гістероскопія - досить новий метод. Оглядатимуть візуально порожнину матки в повітряному або водному середовищі. При гістероскопііможно зробити біопсію.
Комп`ютерна томографія, ЯМРТ.

Диференціальної діагностики.
· Пухлини придатків
· Вагітність маткова, позаматкова
Діференціруют за даними УЗД.
· Аденоміоз матки - в основному за клінічними проявами, даннихурографіі

Відео: Здоров`я. Чудеса медицини. Лейла Адамян. (27.12.2015)

ТЕРАПІЯ.
· Консервативне лікування
· Хірургічні методи
Хірургічні методи становлять основу лікування. Показання должнибить по-представленні при виявленні міоми. Є абсолютні показання:
· Субмукозна локалізація
· Шеечно-перешеечная локалізація вузла
· Некроз фіброматозних вузла
· Великі розміри пухлини
· Поєднання аденоматозу і міоми
· Поєднання міоми і опущення (випадіння) матки
· Поєднання міоми з раком шийки матки
· Народжуються вузли міоми
У різних вікових період обсяг втручання різний. До 40 леттактіка повинна спрямована на органозберігаючі операції по возможності.Виполняется консервативна міомотомія (вилущівается вузол, ушіваетсяложе). Якщо в молодому віці неможливо зробити консерватівнуюміомотомію, існує ряд пласти-чеських операцій, направленнихна збереження тільки менструальної функції. До них відносяться висока надпіхвова ампутація матки, дефундація матки. Слепихпредложіл надпіхвову ампутацію матки з пластикою ендометріяпо Сліпих. Якщо неможливо ні те, ні інше, то робиться надвлагаліщнаяекстір-пація матки за показаннями. Старше 40 років - два обсягу -надвлагаліщная ампу-тація матки (віддаляється тіло матки, оставляетсяшейка), і викорінення (видалити-ється тіло разом з шийкою) - виполняетсяпрі змін в шийці матки (поли-поз, дистопія і ін.).
У менопаузі жінкам робиться тільки тотальна гістероектомія (повна екс-тірпація матки) з придатками.
Консервативне лікування спрямоване (практично його немає) на нормалізаціюмен-струального циклу - гормональне лікування (підтримку второйфази) - лікування анеміі- зупинка кровотеченія- общеукрепляющаятерапія.
Нещодавно з`явився анатогоніст люліліберіна - золодекс - використовуєтьсядля рас-сасиванія маленьких міом, підготовки до операції. Таназоліспользуется як препарат підготовки до оперативного лікування.