Лапароскопія в онкогінекології.

Відео: Відгук про проведений майстер-класі лапароскопічної ТЕХНОЛОГІЇ В онкогінекології

Історично склалося так, що більшість онкогінекологів негативно ставляться до застосування лапароскопії в лікуванні злоякісних захворювань жіночої статевої сфери. Однак в останні роки намітився значний інтерес до лапароскопічного методу лікування.

Протягом 30-40 останніх років лапароскопію використовували для діагностики онкологічних захворювань внутрішніх статевих органів. Після виконання лапароскопічної гістеректомії (1989) стало можливим проведення радикальних втручань лапароскопічним доступом [2-4]. Сьогодні, на думку провідних фахівців (наприклад, Чілдерс), в 90% випадків тазову лімфаденектомію можна провести лапароскопически [1].

рак яєчника

Показання до проведення лапароскопії
1. Визначення характеру пухлинного процесу придатків матки.
2. Оцінка стану яєчників при асциті неясного генезу або метастазах черевної порожнини при невиявлених первинному вогнищі.
3. Динамічне спостереження при лікуванні прикордонних пухлин яєчників.
4. Створення умов для проведення місцевої хіміотерапії.
5. Повторна лапароскопія для оцінки ефективності лікування хворих на рак яєчника.

Б. Техніка. Лапароскопію виконують типово. При напруженому асциті необхідно одночасно зі створенням ПП видалити рідину з черевної порожнини (повільно, щоб уникнути перепадів ВБД).

Огляд органів черевної порожнини і малого таза починають з правої клубової області за годинниковою стрілкою, відзначаючи кількість і характер асцитичної рідини, стан парієтальної і вісцеральної очеревини. Особливу увагу звертають на діафрагмальну поверхню печінки, сальник, очеревину малого таза. Для пальпації і переміщення органів через додатковий троакар в правої клубової області вводять зонд або біопсійного щипці.

Далі приступають до ревізії органів малого таза, перевівши хвору в положення Тренделенбурга. Доцільно використовувати матковий маніпулятор, зміщуючи матку наперед (протипоказано при раку шийки матки або ендометрія).
При наявності пухлиноподібних утворень яєчників оцінюють розміри пухлини, консистенцію, будова капсули, характер вмісту.

Гладка капсула частіше свідчить про відсутність проліферативних процесів в кісті, тоді як екзофітні розростання на капсулі значно частіше зустрічають при раку або прикордонних пухлинах (рис. 17-1, 17-2, див. Кол. Вклейку).

Оглядають і пальпують область біфуркації аорти, а також простору по ходу загальних, зовнішніх і внутрішніх клубових артерій з метою виявлення змінених лімфатичних вузлів.

Забір асцитичної рідини для цитологічного дослідження проводять аспіраційної трубкою. Рідина збирають з поверхні, так як в глибоких шарах клітини піддаються цитолізу, тому дослідження осаду буде неінформативним. Для стабілізації матеріалу в зібрану рідину необхідно додати 2-3 краплі гепарину.

При заборі матеріалу для біопсії слід остерігатися контакту видобутих тканин з раневого каналом передньої черевної стінки, що запобіжить можливому обсіменіння тканин. При біопсії лімфатичного вузла необхідно витягти його цілком, використовуючи тупу препаровку. Фрагментація вузла призводить до небажаного контакту з тканинами заочеревинного простору.

При виконанні цистектомії або аднексектоміі необхідно дотримуватися правил абластики. Цілісність кісти зберігають до моменту її вилучення з черевної порожнини. Для цього використовують або розширений розріз передньої черевної стінки, або задню кольпотомію.

Кольпотомія краще при великих розмірах яичникового освіти, так як вона дозволяє збільшити розріз до потрібного розміру, попереджає формування післяопераційних гриж і розвиток гнійних ускладнень.
З метою запобігання закінченню вмісту кістоми при її отриманні необхідний герметизирующий пакет. Пухлина може бути розкрита в пакеті, вміст евакуйовано, при цьому черевна порожнина залишиться интактной.

При виявленні ознак злоякісності яичникового освіти (екзофітні розростання на очеревині і капсулі, асцит, збільшення лімфатичних вузлів, позитивні результати термінового гістологічного і цитологічного досліджень) лапароскопія носить чисто діагностичний характер, а подальше лікування проводять відповідно до загальноприйнятих онкологічним принципам.

Рак шийки матки

Показання до лапароскопії при раку шийки матки:
1. Визначення стадії процесу (виявлення метастазів в тазові і парааор-ментальні лімфатичні вузли).
2. Проведення радикальної лапароскопічної гістеректомії.
3. Тазова лімфаденектомія при ЛАВГ (операції Шаута).

При виконанні лапароскопії для визначення стадії захворювання техніка операції не відрізняється від описаної вище. При цьому використовують два додаткових троакара, введених в клубових областях. Створюють положення Тренделенбурга (15 °) з легким нахилом вліво, ноги хворий розведені на 30 °.

Для диссекции тазових лімфатичних вузлів використовують три троакара: два 5-міліметрових вводять в клубових областях, один 10-міліметровий - по середній лінії вище лона. Останній використовують для вилучення лімфатичних вузлів, попереджаючи контакт з передньої черевної стінкою. Згори на них, не доступні иссечению, необхідно накласти титанові кліпси для подальшої рентгенологічної локалізації. Матковий маніпулятор при патологічних змінах з боку шийки матки не використовують. Для профілактики поранення сечового міхура доцільне введення катетера Фолея.

Б. Техніка радикальної лапароскопічної гістеректомії і тазової лімфаденектомії
Хворий надають положення Тренделенбурга з нахилом тіла на 15 ° вліво. Ноги розведені на 30 °, знаходяться в горизонтальній площині, так як згинання в тазостегнових суглобах скорочує амплітуду руху інструментів. Хірург розташований зліва від хворої, перший асистент - справа, другий асистент - між ніг.

Після накладення первинного ПП виробляють ретельну ревізію матки і її придатків, заочеревинного простору в області біфуркації аорти, зовнішніх і внутрішніх клубових артерій.

На першому етапі використовують біполярний зажим, ножиці і хірургічний затискач, введені відповідно в правий, центральний і лівий інструментальні троакари.

На кожному етапі лімфаденектоміі в поле зору хірурга повинен бути характерний для даного етапу анатомічний орієнтир: зовнішня клубова артерія, сечовід, внутрішня клубова артерія, запірательний нерв.

Відступивши латерально від матки на максимальну відстань, коагулюють і перетинають круглу зв`язку матки, широко розкривають передній листок широкої зв`язки, зводять дно сечового міхура. Здійснюючи тракцию за яєчник, перетинають після коагуляції або лігування воронкотазовую зв`язку і задній листок широкої зв`язки. При цьому формують широкий доступ в параметрий і оголюють заочеревинний простір в області біфуркації загальної клубової артерії.

Ретельно препарують клітковину біфуркації аорти і простір по ходу зовнішньої клубової артерії, потім вени, розташованої глибше і медіальніше артерії, а також клітковину позадісосудістого простору. Артерія має бути повністю звільнена від клітковини. Особливо обережними повинні бути маніпуляції з веною, так як судинну стінку легко травмувати.

Наступним етапом виділяють сечовід, підхоплюють його Атравматичний затискачем. Сечовід виділяють до зв`язки Макінрота, після чого приступають до диссекции клітковини по ходу внутрішньої клубової артерії. Обережно підтягуючи сечовід, видаляють клітковину параметрия, звільняючи маткову артерію до місця її відходження від внутрішньої клубової артерії. На маткову артерію накладають гемостатичні кліпси або лігатуру, артерію перетинають. Гемостаз з дрібних судин здійснюють біполярної коагуляцією. Потужність струму не повинна перевищувати 30-40 Вт, так як термічний вплив на тканини сечоводу і сечового міхура біля місця коагуляції може привести до розвитку ускладнень.

Обережно препарують клітковину запирательной ямки до виявлення однойменного нерва. Далі видаляють клітковину при постійному контролі за місцезнаходженням нерва.

Аналогічну процедуру проводять з протилежного боку. Далі по колу мобілізують верхню третину піхви, кардинальні зв`язки перетинають в безпосередній близькості від сечоводів. Відсікання матки від піхви може бути вироблено як лапароскопически, так і вагінальним доступом. Важливо отримати препарат блоком і провести маркування різних груп лімфатичних вузлів.
Рану піхви вшивають наглухо, дренування малого таза виконують за показаннями.

Помилки і небезпеки

Для проведення операції необхідно якісне обладнання: Ендовідеокамера з високою роздільною здатністю, інсуфлятор зі швидкістю подачі газу не менше 10-15 л / хв, сучасний електрохірургічний блок. Хірург повинен мати навички проведення відкритих операцій подібного рівня, операційна бригада - тривалий досвід спільної роботи. Неврахування однієї з цих складових може призвести до серйозних ускладнень.

Пошкодження клубової артерії діагностують негайно. Хірург повинен перетиснути затискачем судину вище місця поранення, передати інструмент асистентові, виконати лапаротомію і накласти судинний шов.

Пошкодження клубової вени може бути не діагностовано интраоперационно, так як венозний тиск становить 10-12 мм рт.ст., що нижче ВБД при лапароскопії. Тому при підозрі на поранення вени необхідно зменшити ВБД до 5-8 мм рт.ст. Можливе використання ендоскопічного шва при крайових пораненнях вени.

Пошкодження сечоводу може проявитися як негайно (підтікання сечі), так і в післяопераційному періоді (формування урогенітальних свищів). Перше характерно для поранення ріжучим інструментом, друге - для коагуляційного некрозу.

При виявленні рани стінку сечоводу вшивають одним або декількома вузловими швами атравматической розсмоктується ниткою (4x0) в поперечному напрямку, встановлюють сечовідний катетер, що видаляється через місяць після операції.

При розвитку пізніх урогенітальних ускладнень рекомендована вичікувальна тактика до 4-6 міс після операції з подальшим повторним оперативним лікуванням (цістоуретронеостомія).

Поранення сечового міхура виявляють відразу після надходження газу через катетер Фолея. Рану сечового міхура вшивають дворядним швом атравматической розсмоктується лигатурой (3x0) з подальшою катетеризацією сечового міхура на 7 днів.

література

1. Childers J.M., Nassari A. Minimal access surgery in gynecologic cancer: we can, but should we // Obstet. Gynecol. - 1994. - № 7. - P. 597-600.
2. Jennings T.S., Dottino P.R. The application of operative laparoscopy to gynecologic oncology // Current Options in Obstet. and Gynecol. - 1994. - № 6. - P. 80-85.
3. Nezhat C.R., NezhatF.R., BurrellM.O., Ramirez C.E., WelanderC., Carrodegaus J., Nezhat C.H. Laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy with pelvic and para-aortic node dissection // J. Gyn. Surg. - 1993. - № 9. -
P. 105-120.
4. Childers J.M., Hatch K.D., Surwit E.A. The role of laparoscopic lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma // J. of Gynecol. Sur. - 1992. - № 8. - P. 103-105.