Видалення тазових лімфовузлів: анатомічні орієнтири

Видалення і подальше дослідження тазових лімфовузлів є найбільш точним способом виявлення вузлових метастазів при ракових захворюваннях сечостатевих органів малого таза. Інші методи дослідження, такі як лімфоангіографія, ультрасонографія, комп`ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс - дають високий відсоток хибнопозитивних і помилково негативні результати. Виявлення можливих метастазів в тазових лімфовузлах необхідно для точного визначення стадії злоякісного процесу.

Результати досліджень визначають прогноз і, що більш важливо, - тактику лікування. При раку передміхурової залози лапароскопічне видалення і подальше морфологічне дослідження тазових лімфовузлів є найбільш поширеним способом визначення стадії даного захворювання. З тією ж метою можна видаляти і досліджувати тазові і парааортальні лімфовузли при злоякісних процесах в статевих органах у жінок.

Приводиться нижче опис анатомічних взаємовідносини тазових органів враховує особливості оперативного видалення лімфовузлів. Також далі описується методика розширеної лімфоаденоектоміі. В даний час перевага віддається діагностичному, ніж терапевтичному видалення лімфовузлів, тому більшість хірургів застосовують модифіковані (не настільки об`ємні як описано тут) способи операцій. Єдиним винятком є розширене видалення тазових і парааортальних лімфовузлів в поєднанні з радикальною гістероектоміей при раку шийки матки.

Лімфовузли утворюються на ранніх етапах ембріонального розвитку з мезенхімальних тканини і вже пізніше заселяються лімфоцитами. Лімфатичні протоки розвиваються в тісній єдності з кровоносними судинами і такі їхні взаємини зберігаються в дорослому організмі. Відтік лімфи від органів малого таза відбувається переважно по судинах зовнішньої, внутрішньої і загальної клубових лімфоцепей. Набагато рідше лімфа відтікає уздовж тазового дна до предкрестцовим вузлів (рис. 1). Лімфатичні протоки уздовж зовнішніх і загальних клубових кровоносних судин повідомляються між собою, але основних шляхів лімфовідтоку (за даними лімфоангіографіческіх досліджень) всього три. В цілому, лімфообіг органів відповідає їх кровообігу.

Найбільш важливі і водночас найбільш доступні лімфовузли розташовуються між пахових дном і загальними клубовими судинами, а також між середньою пупкової зв`язкою і стегнової-статевим нервом (рис. 2).

Нижче глибокого пахового кільця знаходиться місце переходу зовнішніх клубових судин в стегнові (рис. 3). У цьому місці судини проходять через бедренное кільце, краями якого є лакунарная зв`язка зсередини, клубово-лонний тракт і пахова зв`язка зверху, верхня гілка лобкової кістки знизу і клубово-поперековий м`яз зовні. Судини оточені продовженням внутрішньочеревної / поперечної фасції (стегнових футляром).

Лімфатичні протоки теж проходять всередині стегнового футляра, супроводжуючи судини. З внутрішньої сторони вени, на рівні пахового кільця, може виявлятися самий верхній з глибоких пахових лімфовузлів - вузол Cloquet. В анатомічному відношенні цей вузол не є частиною лімфатичної системи таза і для його видалення треба додатково розсікати поперечну фасцію. На тазової стороні поперечної фасції є два або три лімфовузли, які лежать у початку кровоносних судин, що виходять з зовнішніх клубових судин і переходять на передню черевну стінку. Ці лімфовузли відзначають початок зовнішніх клубових лімфатичних ланцюжків.

Зазвичай в нормі є дві предбрюшинная судинні гілки, що виходять з зовнішніх клубових судин - це нижня надчревная артерія і глибока огинає подвздошная артерія. Нижні надчеревні судини беруть початок з передніх поверхонь клубових судин і піднімаються вгору до пупка, проходячи вздовж внутрішніх країв глибоких пахових кілець. Поблизу від свого початку надчеревні судини віддають зовнішні насіннєві судини, які, прободая поперечну фасцію, приєднуються до сім`яного канатика. Зовнішні насіннєві судини разом зі статевою гілкою стегнової-статевого нерва проходять між насіннєвим канатиком і латеральний волокнами м`язи піднімає яєчко.

Від надчеревній судин також відходять тонкі лонні гілки, що йдуть в медіальному напрямку. Ці гілки анастомозируют з гілками запірательних судин. Приблизно у 20% індивідуумів дані анастомози є домінантною запирательной артерією, замість тієї, що починається від внутрішньої клубової артерії. Глибокі клубові огинають гілки починаються від латеральних поверхонь зовнішніх клубових судин і проходять уздовж клубово-лонного тракту до передньо-верхнім клубовим остям. Вони перетинаються обома гілками стегнової-статевих нервів коли ті проходять крізь поперечну фасцію на шляху до паховому каналу (статева гілка) і до верхніх відділах стегна (стегнова гілка).

Латеральний відділ простору між верхньою лобкової кісткою і пахової зв`язкою займає об`ємна клубово-поперековий м`яз (рис. 4). У чоловіків по її поверхні до глибокого пахові кільця спускаються внутрішні насіннєві судини. Вони зазвичай добре видно крізь очеревину поверх зовнішніх клубовихартерій поблизу глибоких пахових кілець. Внутрішні краю м`язів контактують із зовнішніми клубовими судинами в області прикордонної лінії малого таза і вони разом нависають над нижележащей запирательной ямкою.

Внутрішня замикальний м`яз починається від запирательной мембрани і кісткових країв запирательного отвори. У верхньому краї м`язи і мембрани є отвір, через яке проходять запірательние судини і нерв, прямуючи до призводить м`язам стегна. Цей отвір розташовується під нижнім краєм верхньої лобкової кістки, нижче зовнішніх клубових судин. Глибока локалізація запирательного нервово-м`язового пучка в западині бічної стінки таза робить важким доступ до запирательной лімфовузлів. 

На бічній стінці малого таза під нависає краєм поперекового м`яза і зовнішніх клубових судин знаходиться заглиблення запирательной ямки, поступово опускається донизу. М`язи леватори, складові тазову діафрагму, беруть початок від горизонтального ущільненого ділянки запирательной фасції. Замикальний м`яз і м`яз, що піднімає задній прохід, обмежують зовні околопузирное і околоматочная простору. Запірательний нерв, що бере початок з поперекового сплетення, проходить вниз позаду поперекового м`яза і виходить з-під її внутрішнього краю біля прикордонної лінії малого таза, нижче загальних клубових судин. Нерв проходить назовні від внутрішніх клубових судин і потім по боковій стінці малого таза йде до запирательной каналу.

Внутрішні клубові судини опускаються в порожнину малого таза по обидва боки крижового мису (рис. 5). Варіанти розгалужень внутрішніх клубових судин дуже різноманітні, особливо судин переднього відділу. У 75% випадків має місце такий тип розгалуження, коли в задньому судинному відділі є тільки один основний посудину - верхня сіднична артерія. В інших 25% випадків в задньому відділі є ще і нижня сідничний артерія. Інші судини - верхні і нижні міхуреві, запірательние, середні ректальні і маткові - зазвичай беруть початок в передньому відділі внутрішніх клубових судин.

Лімфатичні протоки і вузли таза групуються навколо судин, які вони супроводжують (рис. 6). Зовнішня клубова група складається з трьох компонентів. Зовнішня ланцюжок лежить латеральніше зовнішньої клубової артерії, в поглибленні між артерією і поперекової м`язом. Середня ланцюжок розташована на передній поверхні артерії, а внутрішня - поруч зі стінкою таза, під зовнішньої клубової веною. Внутрішня ланцюжок стикається з ланцюжком запірательних лімфовузлів і проток, що лежить нижче і є частиною внутрішньої клубової лімфатичної системи. Запірательние лімфатичні протоки і вузли проходять разом з запирательной судинно-нервовим пучком уздовж бічної стінки таза. Сечовід, що опускається в малий таз, проходить медиальнее запирательной лімфатичної ланцюжка.

Інші лімфовузли внутрішньої клубової лімфатичної системи розподіляються вздовж відповідних кровоносних судин- до них також відносяться латеральні крижові вузли, що лежать біля других і третіх крижових отворів. Зовнішні та внутрішні клубові лімфатичні ланцюжка впадають в загальні клубові лімфатичні колектори. Внутрішня група загальних клубових лімфовузлів повідомляється з лімфовузлами Промонторі, розташованими нижче біфуркації аорти і нижньої порожнистої вени. Із загальних клубових вузлів лімфа відтікає в вищележачі парааортальні лімфовузли.

Тазова лімфоаденоектомія повинна виконуватися в певних межах. Внутрішніми межами є середні пупкові зв`язки (облітерірован пупкові артерії). Ці зв`язки проходять по обидва боки сечового міхура і відзначають його краю. Пупкові артерії є продовженням верхніх міхурових артерій, які, в свою чергу, є гілками внутрішніх клубових артерій. Сім`явивіднупротоку у чоловіків і кругла маткова зв`язка у жінок на шляху до паховому каналу перетинають середню пупкову зв`язку і зовнішні клубові судини.

При лапароскопическом огляді області малого тазу мають значення наступні анатомічні орієнтири: зовнішні клубові судини, глибокі кільця пахових каналів, нижні надчеревній судини, семявиносящіе протоки або круглі зв`язки і середні пупкові зв`язки (рис. 7). У худорлявих пацієнтів з невеликою кількістю предбрюшинная жиру може бути видно правий сечовід, що перетинає клубові судини. Можуть також простежуватися внутрішні насіннєві судини у чоловіків і яєчникові судини у жінок. Для кращої візуалізації іноді доводиться відводити сліпу кишку праворуч і сигмовидную - зліва.

Вінд Г. Дж.

Прикладна лапароскопічна анатомія: черевна порожнина і малий таз

Поділитися в соц мережах: