Видалення тазових лімфовузлів

Після виконання инсуфляции в області пупка встановлюється порт для відеокамери. Другий великий порт встановлюється над лоном, а два маленьких порту - по краях прямих м`язів, між пупком і передньо-верхніми клубовими остюками (рис. 1). У положенні Тренделенбурга під кутом 30 ° і при повороті на 30 ° в бік, зворотний тієї, на якій виконуються маніпуляції, відбувається достатнє для гарної візуалізації зміщення сліпої або сигмовидної кишок.

Операція починається з відведення середньої пупкової зв`язки до центру і розсічення очеревини відразу назовні від зв`язки (рис. 2). Розріз продовжується в проксимальному напрямку вздовж зовнішніх клубових судин до місця перетину з мочеточником. Слід дотримуватися обережності, щоб не пошкодити глибоку клубову огибающую і аберрантним запирательную артерії.

Якщо потрібно кращий доступ - у чоловіків можна перетнути сім`явивіднупротоку. Латеральний клапоть очеревини отсепаровивается шляхом розшарування предбрюшинная жиру, причому у чоловіків внутрішні насіннєві судини відводяться разом з клаптем. Яєчникові судини у жінок, прохоящіе в воронко-тазових зв`язках і перетинають проксимальні ділянки зовнішніх клубовихартерій, перетинаються в разі передбачуваного видалення яєчників. Якщо яєчники зберігаються - їх слід відвести назовні разом з трубами (попередньо відокремивши від матки в ході гістероектоміі). У верхнього краю розрізу ідентифікується сечовід (рис. 3). Латеральні зовнішньої клубової артерії на поверхні поперекового м`яза визначається локалізація стегнової-статевого нерва, пошкодження якого слід остерігатися.

Фіброзно-жирові тканини навколо зовнішніх клубових судин роз`єднуються тупим і гострим шляхом, причому великі лімфатичні протоки слід попередньо каутерізіровать, а вже потім перетинати (рис. 4). Досередини від клубової артерії визначається подвздошная вена у вигляді спавшегося освіти, що є результатом підвищеного внутрішньочеревного тиску внаслідок пневмоперитонеума.

Роз`єднання підшкірних тканин також проводиться до рівня сечоводу. При цьому жирова тканина, яка містить лімфовузли, відводиться до центру (рис. 5). Протягом всієї операції слід підтримувати ретельний гемо- та лімфостаз шляхом однополюсною каутеризації дрібних кровоносних і лімфатичних судин. З цією ж метою можна використовувати кліпси і двухполюсную каутеризацію. Через великий порт в малий таз можна ввести абсорбуючу губку розміром 10x20 см, яка буде вбирати кров і рідина, що поглинають світло і погіршують візуалізацію. Іноді можна зіткнутися з дрібної гілкою, що йде від зовнішньої клубової артерії до поперекової м`язі.

Останнім етапом виділення зовнішніх клубових лімфовузлів є виділення і відокремлення від внутрішньої поверхні зовнішньої клубової вени внутрішньої групи лімфовузлів. У підсумку стають видимими верхні запірательние лімфовузли (рис. 6 А). Зовнішні клубові судини відводяться назовні і при цьому стає видно внутрішня замикальний м`яз. Хірург може прийняти рішення видаляти лімфовузли погруппно. Це дозволить зменшити обсяг тканин, якими йому доводиться маніпулювати, і полегшить всі наступні дії по виділенню і видалення вузлів. Крім того, цей спосіб відповідає діагностичним цілям лімфоаденоектоміі. Виділення і видалення запірательних лімфовузлів починається від лона, при цьому треба намагатися не пошкодити запірательний нерв, що іннервує що приводять м`язи стегна.

Можливий додатковий доступ до запирательной лімфовузлів, що забезпечує більш точне їх виділення. Для цього треба відвести зовнішні клубові судини до центру (рис. 6 Б). Тканини з лімфовузлами гостро і тупо отсепаровивают в задньому напрямку до внутрішніх клубових судинах.

Визначається положення внутрішніх клубових судин (рис. 7). Внутрішні клубові лімфовузли розташовані на відстані один від одного. Для їх ретельного і повного видалення гілки внутрішніх клубових судин можуть бути пересічені. Щоб захистити нижній відділ сечоводу, його слід відвести до центру. 

Виділені і відсічені тканини з лімфовузлами фіксуються великими ложкоподібний захопленнями і витягуються назовні через надлонном порт (рис. 8). Для запобігання накопиченню лімфи і освіти лімфоцеле очеревину можна залишати відкритою.

Вінд Г. Дж.

Прикладна лапароскопічна анатомія: черевна порожнина і малий таз

Поділитися в соц мережах: