Лімфодіссекція в хірургії раку прямої кишки

Відео: Рак товстої кишки, операція.Унікальние операції з видалення раку товстої кишки без рецидиву

Ще на початку минулого століття була висловлена думка про необхідність видалення відвідних лімфатичних шляхів при виконанні операцій з приводу раку прямої кишки (Miles W., 1908- Брайцев В. Р., 1910). У той період часу особливого поширення це втручання не отримало.

В кінці 50-х років основним пропагандистом лімфаденектоміі був Bacon Н. (1958, 1964). З огляду на те, що подібні операції супроводжувалися значним числом ускладнень і практично не покращували 5-річну виживаність, вони стали виконуватися рідко. Однак з початку 80-х років знову виник інтерес до цієї проблеми, особливо японських хірургів (Hojo et al., 1980 Takahashi, 1999).

Лімфатичний дренаж від прямої кишки

Особливості лімфатичного дренажу від різних відрізків прямої кишки прямо корелюють з кровопостачанням того чи іншого її відділу.

Відповідно до розподілу верхніх, середніх і нижніх ректальних судин можна виділити три основні шляхи лімфовідтоку - висхідний (по ходу верхніх), латеральний (по ходу середніх) і спадний (по ходу нижніх ректальних судин).

Єдиними для лимфооттока від всіх відділів прямої кишки є лімфатичні вузли, розташовані під її власною фасцією (залози Герота) і є лімфатичними вузлами першого порядку.

Головним дренажем, що збирає лімфу практично від усіх відділів прямої кишки, є висхідний шлях, який розташовується по ходу верхніх ректальних судин.

Залежно від рівня видалення лімфатичних вузлів виділено кілька варіантів лімфодіссекціі (N. Takahashi, 1999):

• обмежена лімфаленектомія, виконувана в процесі тотальної мезоректумектоміі. При цьому видаляється зона регіонарногометастазування першого порядку (рис. 96).


• стандартна лімфаленектомія включає в себе мезоректумектомію. видалення лімфатичної системи по ходу аорти, нижньої порожнистої вени, здухвинних судин (видаляються вузли 1-го і 2-го порядків) (рис. 97).


• розширена лімфаленектомія - тотальна мезоректумекто-мія, видалення паравертебральних вузлів, вузлів, що йдуть по ходу аорти, нижньої порожнистої вени, здухвинних судин і вузлів в запірательних просторах (рис. 98).


Обмежена лімфаденектомія виконується при всіх операціях на прямій кишці та є невід`ємною частиною стандартної і розширеної лімфодіссекціі.

Техніка виконання стандартної лімфаденектоміі

Для виконання лімфаденектомії в повному обсязі необхідний вільний доступ до усіх відділів черевної порожнини, тому виконується серединна лапаротомія від мечоподібного відростка до лобка. Використання ретрактора Томпсона дозволяє широко відкрити операційне поле.

Намічаються верхньо-бічні кордону майбутньої лімфодіссекціі. Верхньою межею служить нижня горизонтальна гілка дванадцятипалої кишки, латеральної - сечоводи. Проводиться розтин, мобілізація і відведення в сторони париетального листка очеревини для доступу до зазначених анатомічних орієнтирів.

Виділяється гирлі нижньої брижової артерії, проводиться її перев`язка у місця відходження від аорти (рис. 99). Після цього проводиться виділення нижньої брижової вени, яка перетинається в області нижньої горизонтальної частини 12-палої кишки. Розтинають fascia preureterica, оголюються сечоводи і виділяються до сечового міхура. У напрямку зверху вниз від дванадцятипалої кишки віддаляється парааортальной, паракавальні і паравертебральная клітковина з лімфатичних судинах зі збереженням елементів вегетативної нервової системи (білатеральні поперекові внутренностние нерви).


Далі триває лімфодіссекція в каудальному напрямку. Видаляється жирова клітковина з сполучною тканиною і лімфатичними вузлами з області біфуркації аорти. В області промонторіума відбувається поділ верхнього гіпогастральной сплетення на парні гіпогастральной нерви, які йдуть в латерокаудальном напрямку, переходячи на вісцеральний фасцію прямої кишки. Тому для збереження симпатичноїіннервації органів малого таза кордон мобілізації кишки при мезоректумектоміі повинна проходити між власною фасцією прямої кишки і гіпогастральной нервами. Латеральної кордоном виконання даного етапу лімфодіссекціі служать загальні клубові судини, які в свою чергу також піддаються скелетизації (рис. 100). На цьому закінчується стандартна лімфаденектомія.


З метою зменшення крововтрати і більшою абластичності проведеної операції все етапи краще виконувати за допомогою електрокоагулятора.

Техніка виконання розширеної лімфаленектоміі

Розширена лімфодіссекція включає стандартну і тазову лімфаденектомію. Найбільш складним етапом є підхід до запирательной простору, який може здійснюватися трьома доступами: клубовим (стандартним), паравезікальной і паравезікальной з медіальний відведенням зовнішніх клубових судин. Цей етап операції виконується після мобілізації і видалення прямої кишки.

Тазова лімфаленектомія з використанням будь-якого доступу до області запирательного простору здійснюється після видалення клітковини по ходу загальних клубових судин.

Відводяться сечоводи в медіальному напрямку, проводиться виділення клітковини по ходу проксимальної частини внутрішніх клубових судин, міхурово артерії, яка також відводиться в медіальному напрямку. У міру віддалення жирової клітковини виділяються запірательние артерія і вена і відводяться в сторону. Обережно триває виділення і видалення клітковини з області запирательного простору.

При цьому необхідно виділити і зберегти запірательний нерв. Кордоном латеральної лімфодіссекціі служать наступні орієнтири: зверху - горизонтальна гілка лобкової кістки, зовні - стегнова вена.

Внутрішньої кордоном є внутрішні клубові судини і нерви. Дорзальній кордоном є: зверху - грушоподібна м`яз і сідничні судини, нижче - сідничний нерв. Видалення клітковини проводиться до Алькок каналу.

Слід звернути особливу увагу на близькість розташування запирательного нерва, який проходить в запирательном отворі в поперечному напрямку. У зв`язку з цим все прошивання судин або кровоточать ділянок необхідно проводити тільки під контролем зору і з неглибоким вколо голки. Недотримання даного прийому може призвести до захоплення в шов запирательного або сідничного нервів з наступним розвитком парезу іннервіруємих ними структур.

При паракезікальном доступі до запирательной простору проводиться додатковий розріз тазової очеревини в паравезикальной області, тобто перетин широкої зв`язки матки у жінок і паравезикальной очеревини у чоловіків. Доступ до запирательной простору здійснюється між зовнішніми і внутрішніми гілками клубових судин. Це забезпечує візуальний контроль над дистальними гілками внутрішніх клубових судин і нервами. Після видалення жирової тканини з дистальної частини запирательного простору триває лімфодіссекція в проксимальному напрямку.

Т.С. Одарюк, Г.І. Воробйов, Ю.А. Шелигін