Лікування раку кишечника

Основним методом лікування раку товстої кишки залишається радикальне видалення пухлини і зони її регіонального лімфогенного метастазування.
Загальні принципи хірургічного лікування раку товстої кишки: радикальність, абластічность, асептичність і створення безперешкодного відходження кишкового вмісту, по можливості, природним шляхом.

Успіх хірургічного лікування, дотримання його принципів в значній мірі залежить від правильної підготовки товстої кишки. Існує кілька варіантів підготовки. До теперішнього часу найбільш поширеним методом залишається призначення бесшлаковой дієти, проносних засобів та очисних клізм за 3-5 діб до операції. Останнім роки все більшого поширення набуває ортоградне загальне промивання шлунково-кишкового тракту за допомогою спеціальних препаратів.

Абластичності і асептичності при хірургічному лікуванні раку товстої кишки досягають дотриманням комплексу заходів: дбайливим поводженням з товстою кишкою і униканням контакту з пухлиною, ранньої перев`язкою основних живлять судин, мобілізацією кишки гострим шляхом. Радикальність операції може бути забезпечена адекватним об`ємом резекції товстої кишки з пухлиною і видаленням відповідної зони регіонального лімфогенного метастазування.

При наявності віддалених метастазів радикальність операції стає сумнівною, навіть при видаленні видимих вогнищ ураження. Однак паліативні (Ціторедуктівних) втручання все ж слід виконувати для профілактики розвитку ускладнень в неудалённой пухлини (кровотеча, виражене перифокальнезапалення, значний больовий синдром).

Через занедбаності захворювання в ряді випадків хірургічне лікування носить характер симптоматичного: формування колостоми через явищ кишкової непрохідності при неможливості видалення пухлини.

За обсягом оперативні втручання поділяють на типові, комбіновані, розширені і поєднані.

типові операції припускають обсяг резекції, необхідний для даної локалізації та стадії пухлини. Так, наприклад, для раку середньої третини сигмоподібної кишки в стадії I та II типовою операцією буде сегментарная резекція сигмовидної кишки, але для тієї ж локалізації в III стадії адекватної буде вже тільки лівостороння геміколектомія.

комбінованими називаються операції, при яких через поширення пухлини резецируют не тільки товсту кишку, а й будь-якої іншої орган.

розширені резекції - операції, при яких збільшують обсяг резекції (у порівнянні з типовим обсягом резекції товстої кишки) через поширення пухлини або наявності синхронних пухлин.

До поєднаним операцій відносять видалення або резекція поряд з товстою кишкою будь-яких інших органів через супутніх захворювань (холецистектомія, оваріоектомія і т.д.).

Хірургічне лікування раку ободової кишки

При раку ободової кишки обсяг резекції залежно від локалізації пухлини коливається від дистальної резекції сигмовидної кишки до субтотальної резекції ободової кишки. Найбільш часто виконують дистальну резекцію сигмовидної кишки, сегментарну резекцію сигмовидної кишки, лівосторонню геміколектомію, резекцію поперечної ободової кишки, правобічну геміколектомію (рис. 64-1).



Мал. 64-1. Варіанти резекції ободової кишки: а - сигмовидної кишки-б - лівостороння геміколектомія- в - правобічна геміколектомія- г - резекція поперечної ободової кишки.
При ураженні лімфатичних вузлів слід виконувати розширені обсяги резекції. Резекції ободової кишки слід закінчувати формуванням анастомозу з відновленням природного кишкового пасажу при дотриманні наступних умов: хороша підготовка кишки, гарне кровопостачання анастомозіруемих відділів, відсутність натягу кишки в зоні передбачуваного анастомозу.

Для формування анастомозу найбільшого поширення набув дворядний вузловий шов атравматической голкою. Можливо також використання і інших варіантів анастомозірованія: механічний скреперні шов, механічний шов з розсмоктується або металом з пам`яттю форми, однорядний ручний шов і ін.При ускладненнях пухлини, при термінових або екстрених операціях на непідготовленій кишці перевагу слід віддавати багатоетапного лікування. На першому етапі слід не тільки усунути виниклі ускладнення, а й прагнути видалити саму пухлину, на другому - відновити природний кишковий пасаж.

До таких способів хірургічного лікування відносять операцію Микулича з формуванням двуствольной колостоми і операцію Хартманна - формування одноствольній колостоми і ушивання дистального відрізка товстої кишки наглухо. Відновлення природного кишкового пасажу виробляють через 2-6 місяців нормалізації стану хворих.

Хірургічне лікування раку прямої кишки

Довгий час в онкопроктологіі панувала думка про те, що найбільш радикальним втручанням при раку прямої кишки будь-якої локалізації є викорінення органу, що має на увазі видалення не тільки самої прямої кишки, але і всіх структур її запирательного апарату. Роботи В.Р. Брайцева (1910), С.А. Холдіна (1977) і їх послідовників по вивченню схеми відтоку лімфи з прямої кишки змусили змінити ці уявлення.

Встановлено, що лімфа від прямої кишки відтікає в основному за двома напрямками. Якщо умовно розділити пряму кишку поперечної площиною на рівні 6 см від краю заднього проходу, то з відділів, що лежать нижче цієї площини (анальний канал, ніжнеампулярного відділ), відтік лімфи відбувається в основному по ходу середньо- і ніжнепрямокішечних судин, тобто вниз і в сторони.

Основні зони метастазування, поряд з параректальних вузлами, - це пахові, тазові і клубові лімфовузли. Від відділів, що лежать вище 6 см (середньо- і верхнеампулярном відділи), відтік лімфи здійснюється по ходу верхніх ректальних судин, тому при такій локалізації пухлини немає необхідності у видаленні заднього проходу, перетині порцій леватора і широкого видалення тазової клітковини.

При виборі методу оперативного втручання необхідно враховувати локалізацію пухлини (рис. 64-2).



Мал. 64-2. Вибір методу оперативного втручання в залежності від місця розташування пухлини в прямій кишці: 1 - черевно-промежинна екстирпація прямої кишки-2 - черевно-анальна резекція прямої кишки-3 - передня резекція прямої кишки.
При розташуванні пухлини в анальному каналі і нижнеампулярном відділі прямої кишки доцільно виконання брюшно-промежинна екстирпації прямої кишки з формуванням заочеревинної плоскої колостоми. Суть операції полягає у видаленні прямої кишки разом з замикальних апарату, при цьому повністю прибирають параректальної клітковину, перетинають м`яз, що піднімає задній прохід, і прибирають клітковину малого тазу. У лівій клубової області формують забрюшинную плоску колостому. Лапаротомную і промежностную рани вшивають наглухо.

При розташуванні пухлини на 7-11 см від краю заднього проходу можлива брюшно-анальна резекція, яку виконують дві бригади хірургів - черевна і промежинна (так само як і при проведенні екстирпації прямої кишки). Промежностная бригада хірургів через трансанально доступ циркулярно розсікає всі верстви кишкової стінки відразу за верхньою межею анального каналу. Операцію закінчують одним з трьох способів: формуванням колоанального анастомозу ручним швом, або низведением відділів ободової кишки в анальний канал з надлишком і створенням безшовного адгезивного анастомозу, або накладенням тимчасової кінцевий колостоми. Вибір способу закінчення брюшно-анальної резекції визначається станом хворого, виразністю перифокального запалення, наявністю інших ускладнень, наприклад кишкової непрохідності.

Завдяки розвитку хірургічної техніки і створення нового покоління зшивачів, при цій локалізації пухлини можливе виконання низьких передніх резекцій.

Трансанальна ендомікрохірургіческое висічення новоутворень виконують в разі розташування пухлини в стадії T_is-T₂N₀M₀ менше 3 см в діаметрі вище зубчастої лінії до 15 см від краю заднього проходу за допомогою операційного ректоскопа з оптичною насадкою і мікрохірургічного інструментарію, що дозволяє посікти пухлина в межах здорових тканин і відновити дефект стінки кишки.

Трансанальна резекція ніжнеампулярного відділу прямої кишки дозволяє не вдаватися до абдоминальному доступу при наявності високодиференційовані раку прямої кишки менше 3 см в діаметрі в стадії T₁-T₂N₀M₀, розташованого в межах 0-3 см вище зубчастої лінії. У разі розташування дистального краю високодиференційований аденокарциноми прямої кишки менше 3 см в діаметрі в стадії T₁-T₂N₀M₀ нижче зубчастої лінії альтернативним підходом може бути виконання секторальної резекції прямої кишки і анального каналу.

Комбіноване і комплексне лікування раку товстої кишки

При багатофакторному впливі на пухлинний процес (антибластика) відбувається девіталізація пухлинних клітин, зменшення маси пухлини, що створює сприятливий фон для подальшого хірургічного втручання. Для цієї мети використовують різні види комбінованого і комплексного лікування.

Наші дані свідчать про значну радиочувствительности аденокарциноми ободової кишки, для опромінення якої використовується гальмівне випромінювання Бетатрон з енергією 25 МеВ. Більш ніж у половини хворих після опромінення істотно зменшуються розміри пухлини внаслідок девіталізациі ракових клітин. Це створює більш сприятливі умови для хірургічного втручання і знижує можливість імплантації пухлинних клітин підвищується не тільки антибластичних, але і асептичність, так як значно зменшується і перифокальнезапалення.

Віддалені результати комбінованого лікування раку ободової кишки свідчать про значне ефекті цього методу лікування, особливо при локалізації пухлини в правій половині кишки. Доцільно опромінювати местнораспространённие пухлини. При комбінованому і комплексному лікуванні раку прямої кишки картина дещо інша. Що використовується при цій локалізації хіміопроменеве лікування (телегамматерапія- фторурацил, тегафур) Також викликає безпосередній ефект у вигляді зменшення маси пухлини, девіталізациі пухлинних клітин, не збільшуючи числа перед-, інтра- і післяопераційних ускладнень. Однак виживаність хворих на рак прямої кишки значно не покращується, що, швидше за все, пов`язано з неможливістю під час операції прибрати лімфатичні вузли в усіх зонах передбачуваного метастазірованія- 5-річна виживаність хворих, яким проводили комбіноване і комплексне лікування, незначно перевищує таку після хірургічного лікування.

Існує безліч схем комплексного та комбінованого лікування, що складаються з перед- і післяопераційного химиолучевого впливу, використання окремо променевої та хіміотерапії, а також їх різних комбінацій.

Оскільки встановлена невисока ефективність променевої та хіміотерапії як самостійних видів лікування раку товстої кишки, їх можна рекомендувати тільки з паліативної метою, коли неможливо застосувати інші методи.

прогноз

Прогноз при раку товстої кишки залежить від стадії пухлинного процесу. У початкових стадіях захворювання (I стадія, T₁N₀M₀) 5-річна виживаність після радикальних операцій досягає 90%. Зі збільшенням стадії захворювання результати значно погіршуються. У хворих з ураженням лімфатичних вузлів цей показник становить не більше 50%, а при правобічної локалізації пухлини ободової кишки - не більше 20%. Віддалені результати операцій з приводу раку прямої кишки дещо гірше. У середньому 5-річна виживаність пацієнтів, які перенесли радикальні операції, становить 50%, при цьому також простежується залежність віддалених результатів від стадії процесу.

Необхідно регулярно обстежувати осіб, оперованих з приводу колоректального раку, оскільки в подальшому у них можлива поява рецидиву захворювання і віддалених метастазів. Не можна обмежуватися тільки опитуванням і оглядом з`явилися з будь-якими скаргами хворих, так як на ранніх стадіях рецидив раку товстої кишки може ніяк себе не проявляти.

Огляд потрібно проводити кожні три місяці з використанням пальцевого дослідження, ректороманоскопії, колоноскопії або ирригоскопии залишилися відділів товстої кишки-1 раз в 6 міс - УЗД печінки, черевної порожнини і порожнини малого таза, рентгенографія грудної клітки. З лабораторних аналізів може бути корисним визначення рівня канцероембріонального антигену. При підозрі на рецидив для більш точної діагностики необхідна КТ, можливе використання МРТ.

85% місцевих рецидивів виявляють протягом перших 2 років після операції, а середній термін появи рецидивів дорівнює 13 міс. За даними ГНЦ колопроктології, при своєчасному виявленні рецидивів і метастазів у третини хворих можна виконати їх хірургічне видалення. Іншим пацієнтам, на жаль, доводиться рекомендувати паліативне лікування (променеве та хіміотерапію), яке трохи полегшує їхнє становище.

Г. І. Воробйов