Кровотеча на ранніх термінах вагітності: що робити, причини, лікування, симптоми

Частота спонтанних абортів при всіх вагітностях - 15-22%. Це ускладнення виникає з багатьох причин. Частина причин - акушерські, тобто пов`язані з вагітністю, інша частина - неакушерскіе, тобто не пов`язані з вагітністю. Найчастіше зустрічають акушерські причини викиднів.

акушерські причини

Кровотеча при живому ембріоні

Кровотеча можна визначити тільки при УЗД.

Припускають, що кровотеча з порожнини матки в ранньому терміні вагітності пов`язано із загибеллю плоду.

• У деяких пацієнток протягом перших двох місяців вагітності спостерігають кровотеча під час очікуваних місячних, що пов`язано з відторгненням децидуальної оболонки.
• Загрозливий аборт в ранні терміни вагітності може виникати при аномаліях кариотипа у ембріонів - трисомії, моносомии або робертсоновской транслокации. Якщо вагітність триває, збільшується частота внутрішньоутробної затримки росту, водянки плода і мертвонародження.
• У рідкісних випадках при дворогій матці спостерігають циклічне кровотеча з небеременного роги.

Низька імплантація плодового яйця

У більшості вагітностей імплантація плодового яйця відбувається в дні або тілі матки, іноді - в нижньому сегменті. При розтягуванні нижнього сегмента зростаючим плодовим яйцем виникає кровотеча. В цьому випадку при вагітності спостерігають передлежання плаценти, яке призводить до сильної кровотечі в більш пізні терміни.

Ретрохоріальное кровотеча

У пацієнток з кровотечею в ранньому терміні вагітності визначають УЗД-ознаки ретрохоріального скупчення крові (гематома), аналогічно відшарування плаценти в пізньому терміні вагітності. Обсяг кровотечі різний, часто гематома спонтанно розсмоктується, і вагітність розвивається нормально.

багатоплідна вагітність

При використанні допоміжних репродуктивних технологій може виникати багатоплідна вагітність великим числом ембріонів, наприклад п`ятьма або шістьма. Через розтягнення нижнього сегмента виникає кровотеча.

Кровотеча при нежиттєздатному ембріоні

Кровотеча при нежиттєздатному ембріоні виникає з багатьох причин, перерахованих нижче.

Завмерла вагітність

Завмерла вагітність - зупинка росту ембріона в ранньому терміні і збереження продуктів зачаття в порожнині матки. Причина загибелі ембріона може бути спадковою, наприклад аномалії каріотипу, або знаходиться в зовнішньому оточенні. Перший прояв - кровотеча або виділення в ранньому терміні вагітності. Спочатку кровотеча безболісно, потім воно супроводжується хворобливими скороченнями матки.

Іноді при звичайному УЗД діагностують завмерла вагітність до початку кровотечі.

ектопічна вагітність

Головний симптом ектопічної, або трубної (позаматкової), вагітності - біль, яка часто супроводжується вагінальним кровотечею. Кровотеча виникає в результаті відторгнення децидуальної оболонки з порожнини матки. Якщо у жінки з регулярним менструальним циклом з`являється ациклическое кровотеча, необхідно пам`ятати про можливу вагітність і потім визначити її локалізацію.

Гестаційна трофобластичної хвороба

Найпоширеніша форма трофобластичної хвороби - міхурово занесення.

Класичне прояв захворювання -сильніше і безперервне, часто безболісне кровотеча в ранньому терміні вагітності. Розмір матки більше передбачуваного терміну вагітності, при пальпації тіло матки м`яке. При УЗД виявляють відсутність плодового яйця, усередині матки -картина «сніжної бурі». Іноді при гестаційної трофобластичної хвороби ембріон залишається живим.

Причина захворювання генетична. Під час запліднення генетичний компонент яйцеклітини втрачається, і обидва генетичних компонента відбуваються з батьківської зародкової лінії. Хромосомний склад - 46ХХ.

Мимовільна редукція ембріона при багатоплідній вагітності

Вагітність може починатися як вагітність двійнею, але з якихось причин в ранній стадії зростання одного з близнюків припиняється. Нежиттєздатне плодове яйце при цьому поступово розсмоктується, проте в цей період виникає кровотеча зміненої кров`ю коричневого кольору. Воно може супроводжуватися хворобливими скороченнями матки.

передлежання судин

Розташування кровоносної судини в нижньому відділі плодового яйця при його зростанні призводить до кровотечі. Така кровотеча частіше відзначають у II або III триместрі, але іноді воно виникає і в I триместрі.

Неакушерскіе причини

Шийкові

• Поліпи шийки матки
• ектропіон
• Шеечная вагітність
• Рак шийки матки

вагінальні

• трихомонадний кольпіт
• бактеріальний вагіноз
• Сторонні тіла піхви
• пухлини піхви

геморагічні порушення

• тромбоцитопенія
• гемофілія
• хвороба Віллебранда

лікарські

• Гепарин натрію (гепарин)
• Ацетилсаліцилова кислота (аспірин)
• варфарин

Шийкові

Кровотеча з шийки матки може виникати з таких причин.

Поліпи шийки матки

Поліпи шийки матки - доброякісні утворення. Вони бувають фіброзними або міоматозним, маленькими або великими і виходять з каналу шийки матки. Дуже часто їх легко видаляють амбулаторно з наступним гістологічним дослідженням.

ектропіон

До статевого дозрівання перехід багатошарового плоского епітелію в циліндричний епітелій знаходиться в межах цервікального каналу. В результаті статевого дозрівання, прийому контрацептивів або вагітності циліндричний епітелій вивертається і видно в піхву. Це викликає метаплазию, при якій циліндричний епітелій замінюється багатошаровим плоскім- ділянку запалюється з розвитком цервицита. Шийка матки виглядає червоною, оскільки однорядний циліндричний епітелій має товщину в одну клітку і крізь нього просвічують кровоносні судини. Ця область легко травмується і може виникнути контактна кровотеча (при взятті мазка або статевому акті). При значній поширеності ураження застосовують припікання або кріотерапію. У вагітних при відсутності абсолютних показань такого лікування слід уникати.

Шеечная вагітність

Шийка матки - рідкісне місце виникнення ектопічної вагітності. При спробі лікування або хірургічного видалення шийкового вагітності з`являється масивна кровотеча.

Рак шийки матки

Рак шийки матки - плоскоклітинний рак або аденокарцинома - часто виявляють у жінок репродуктивного віку. Отже, його можна вперше виявити під час вагітності (див. Пухлини шийки матки).

вагінальні

Причини кровотечі з піхви:

• вагініт при піхвовому кандидозі, часто виникає на ранніх термінах вагітності;
• вагінальна трихомонада викликає вагініт, виявляється кровотечею;
• бактеріальний вагіноз - змішана інфекція піхви, мікроорганізми з низькою вірулентністю: Peptostreptococcus, Ureaplasma urealyti-сит тощо;
• сторонні тіла піхви - частіше забуті тампони - проявляються виділеннями з домішкою крові;
• рідкісні доброякісні (поліп) і злоякісні пухлини піхви.

геморагічні порушення

Геморагічні порушення - тромбоцитопенія, гемофілія і хвороба Віллебранда - можуть викликати проблеми, хоча гемофілія у жінок рідкісна. Однак у жінок зустрічають хвороба Крістмас (гемофілія В).

лікарські

Прийом гепарину натрію (гепарин), ацетилсаліцилової кислоти (аспірин), варфарину під час вагітності може призвести до спонтанного кровотечі.

Кровотеча з інших місць

Кровотеча з гемороїдальних вузлів часто плутають з кровотечею з піхви. З вагінальним кровотечею плутають кровотеча з гемангіом вульви.

Діагноз і дослідження

Кровотеча в ранні терміни вагітності - прояв загрозливого аборту. Необхідний ретельний анамнез обсягу кровотечі і супутніх больових відчуттів. До появи УЗД прогноз життєздатності ембріона встановлювали на підставі клінічних симптомів. В даний час завжди виконують УЗД. Клінічна оцінка - неадекватна заміна УЗД, тому «золотий стандарт» діагностики причин кровотечі в ранньому терміні вагітності - трансвагінальне УЗД, яке дозволяє діагностувати всі акушерські причини кровотечі. Однак при УЗД не можна передбачити аномальний каріотип в ранні терміни вагітності і визначають тільки термін вагітності. Цей метод має обмежене прогностичне значення.

При підозрі на місцеві причини кровотечі необхідний акуратний огляд в дзеркалах.

Вагітність - зазвичай протипоказання для взяття мазків з шийки матки (Рар-мазок). Однак, якщо жінка рідко відвідує лікаря, можна використовувати і ці візити для взяття мазка. При відсутності будь-якої місцевої причини необхідне лабораторне обстеження для діагностики геморагічних порушень: визначення числа тромбоцитів, часу кровотечі, часу згортання і протромбінового часу.

При масивній кровотечі або необхідності будь-якого хірургічного втручання, наприклад евакуації решти продуктів зачаття, визначають групу крові і показання до застосування анти-D імуноглобуліну.

Пояснення термінології викиднів (абортів)

• Загрозливий аборт - кровотеча при наявності плодового яйця в матці і закритому каналі шийки. При живому ембріоні вагітність триватиме, при вагітності, що завмерла ембріон нежиттєздатний.
• Неминучий викидень (аборт в ходу) - кровотеча в ранньому терміні вагітності при наявності в матці плодового яйця і відкритому зіві шийки матки. В цьому випадку вагітність обов`язково перерветься, що супроводжується болями.
• Неповний аборт - кровотеча через наявність в порожнині матки залишилися продуктів зачаття.
• Спонтанний аборт - повне вигнання продуктів зачаття з порожнини матки визначають як «спонтанний повний аборт».
• Індукований медичний аборт - переривання вагітності прийомом всередину таблеток міфепристону (антіпрогестерона) або мізопростолу (простагландину). У Росії його проводять до 7 тижнів вагітності (42 дня затримки менструації).
• Індукований хірургічний аборт - переривання вагітності розширенням шийки матки і вискоблюванням або вакуум-екстракцією. Терміни медичний аборт і індукований хірургічний аборт - синоніми. Його проводять при терміні вагітності до 9 тижнів (в Росії до 12 тижнів).
• Септичний аборт - неповний аборт з інфікуванням залишилися продуктів зачаття в матці.