Кровотеча в пізні терміни вагітності: причини, лікування

Воно залишається головною причиною материнської захворюваності та смертності, тому до всіх випадків кровотечі необхідно поставитися серйозно, визначити його ступінь і причину. Жінки, що живуть в сільських районах зі слабкою транспортною інфраструктурою або в зонах військових дій, мають більший ризик безпосередньої захворюваності. Гостре масивна кровотеча в пізні терміни вагітності вимагає своєчасного втручання. Сильна кровотеча призводить до погіршення перфузії плаценти, що виражається симптомами дистресу плода через гіпоксію, яка, в свою чергу, призводить до важкого неврологічного пошкодження або мертвонародження.

Жінка з вагінальним кровотечею схвильована з приводу його можливої причини і стурбована своїм здоров`ям і здоров`ям дитини. При оцінці клінічного стану та встановлення найбільш вірогідна причина кровотечі лікар повинен підтримувати жінку і бути впевненим в собі. Важливо пам`ятати, що більшість кровотеч виникає з кровотоку матері, а не дитини. Оцінка обсягу крововтрати може бути недостовірною.

Частота виникнення дородових кровотеч в Європі становить 3-5% всіх вагітностей. Справжня частота, можливо, більше, оскільки деякі жінки не повідомляють про незначні епізодах кровотечі.

Більшу частину причин кровотечі відносять до таких груп:

• відшарування плаценти;
• передлежання плаценти;
• місцеві причини, що поєднуються з вагітністю;
• невиявлена причина.

Виявити причину кровотечі зазвичай допомагає анамнез. Клінічний стан жінки оцінюють до і під час збору анамнезу, (не пізніш!). Для виключення клінічних проявів шоку визначають життєво важливі функції (пульс і артеріальний тиск). Іноді при невеликому зовнішньому кровотечі може бути значна прихована крововтрата, як, наприклад, при відшаруванні плаценти. Блідість і липкий піт на кінцівках часто передують гіпотензії і тахікардії.
У здорових вагітних жінок виражені зміни пульсу і АТ наступають тільки при значній крововтраті.

Найчастіше причини пов`язані з плацентарних кровотечею. УЗД в 20 тижнів вагітності зазвичай дозволяє виключити передлежання плаценти, якщо вона знаходиться далеко від внутрішнього зіва. Нижній матковий сегмент починає формуватися після 30 тижнів вагітності, і при низькій плацентації в міру прогресування вагітності можна очікувати міграцію плаценти, що визначають за даними УЗД. Як правило, для з`ясування передбачуваних проблем з плацентою повторне дослідження проводять з 34 тижнів. Сканування підтверджує передлежання плаценти, але не виключає відшарування.

Характер і обсяг кровотечі дають деяку підказку для діагностики. Яскраво-червоне, раптове, безболісне кровотеча характерно для передлежанняплаценти, тоді як постійне виділення темної крові в поєднанні з хворобливістю матки характерно для відшарування. Симптоми різні. Раптове припинення рухів плода вказує на відшарування плаценти. На початку пологів виділення слизу і розрив плодових оболонок з скороченням матки може представлятися як крововтрата.

Плацентарні причини кровотечі в пізні терміни вагітності

передлежання плаценти

Частота передлежанняплаценти - 2-5% вагітностей в терміні після 24 тижнів і 1% до моменту пологів. Плацента імплантується в нижній матковий сегмент повністю або частково. Цим пояснюється 30% випадків кровотечі в пізні терміни вагітності.

відшарування плаценти

Відео: Лекція "Кровотечі під час вагітності. Причини, акушерська тактика, терапія"

Частота - 1% всіх вагітностей. Відшарування - передчасне відділення плаценти через кровотечі. У жінок з відшаруванням за попередньої вагітності існує 10% ймовірності рецидиву. Цим пояснюється приблизно 20% випадків кровотечі в пізні терміни вагітності.

Кровотеча при крайової відшарування плаценти

Крайова відшарування плаценти пояснює приблизно 30% випадків кровотечі в пізні терміни вагітності. Часто в цій групі причина кровотечі залишається нез`ясованою. Епізоди незначного кровотечі повторюються частіше через невеликі отслоек плаценти. У таких жінок істотно збільшена частота передчасних пологів.

Обстеження живота виконують після оцінки загального стану жінки. При відшаруванні через тонічного або швидких скорочень матка щільна, дуже болюча по всій поверхні або в тому квадраті, де сталася відшарування. Через прихованої кровотечі матка може збільшитися в розмірі. Високе стояння передлежачої частини плоду або неправильне її положення при м`якої безболісної матці характерно для передлежанняплаценти.

Для виключення передлежанняплаценти до УЗД не можна досліджувати піхву і шийку матки в дзеркалах. Проведення огляду може викликати профузні кровотеча, небезпечне для здоров`я жінки. Після виключення передлежанняплаценти (за даними УЗД) і зупинки кровотечі обережний огляд в дзеркалах допоможе виявити будь-яку місцеву причину кровотечі.

Існує зв`язок між відшаруванням плаценти і прееклампсією. Необхідно пам`ятати, що у жінки можуть бути ознаки шоку і при нормальному артеріальному тиску. Незважаючи на нормальний артеріальний тиск, таким пацієнткам необхідні реанімаційні заходи в повному обсязі. Після відновлення життєвих функцій може виникнути гіпертензія, що вказує на справжній рівень прееклампсії.

Для визначення білка в сечі (протеїнурії) необхідно ввести сечовий катетер.

При обстеженні пацієнтки з кровотечею в пізньому терміні вагітності слід розглянути всі можливі причини, перераховані нижче. Автор зазначає, що під час або після дослідження, може бути отримана додаткова інформація, яка допомагає виявити справжню причину кровотечі. Ці причини можна розглянути з анатомічних позицій.

Вульварного причини кровотечі в пізні терміни вагітності

• Варикоз вульви.
• Травма вульви в місці знаходження прикрас / пірсингу.
• Абсцес вульви.
• Травма швидко зростаючих папілом.

Анальні причини кровотечі в пізні терміни вагітності

• Гемороїдальні вузли.
• Аноректальний рак.
• Язвений коліт.

Уретральні причини кровотечі в пізні терміни вагітності

• Поліп уретри.
• Папілома уретри.
• Розрив парауретральнимі абсцесу.
• Травма уретри, наприклад при самокатетерізація.

Відео: Моя невдала беременность.Викідиш на ранньому терміні

Вагінальні причини кровотечі в пізні терміни вагітності

• Інфекції.
• Трихомоноз.
• Кандидоз.

Цервікальні причини кровотечі в пізні терміни вагітності

• Ектопія може викликати кровотечу, особливо при пологах.
• Інфіковані кісти Набота.
• Вихід слизової пробки з кров`ю.
• Поліп.
• Папіломи.
• Рак - плоскоклітинний і аденокарцинома.

Маткові причини (розрив матки)

Розрив матки - рідкісна подія, зазвичай виникає під час пологів. Класична тріада симптомів - біль, припинення сутичок і патологічні результати кардіотокографії. Ризик розриву збільшений при попередньому кесаревому розтині або міомектомії. Описано спонтанний розрив матки в місці, що прилягає до міоми.

Травматичні причини кровотечі в пізні терміни вагітності

Під час вагітності кровопостачання статевих органів збільшується, і травма може викликати значне кровотеча. Ці причини згадані для повноти картини.

причини:

• ушкодження в результаті падіння;
• згвалтування - жінка може не розповідати про обставини, що призвели до зґвалтування;
• введені і забуті сторонні предмети;
• необережне використання сексуальних іграшок - від кругового розриву при піхвовому коитусе до розриву склепінь піхви через глибокого проникаючої пошкодження, яке призводить до сильної кровотечі.

Причини, пов`язані з плодом (передлежання судин)

Велика частина випадків кровотечі має материнське походження. При передлежанні судин кровоносні судини, що сходяться для формування пуповини, проходять збоку від плаценти по поверхні плодових оболонок. До цього стану привертає оболонкову прикріплення, коли пуповина входить в край плаценти або додаткову часточку плаценти, з судинами, що лежать над внутрішнім зівом. Частота - 1 випадок на 2000-3000 вагітностей.

Стінка судини розривається спонтанно під час пологів або при травмі під час амниотомии. Раптово виникає профузні кровотеча яскраво-червоною кров`ю. У плода швидко наступають шок, тахікардія і смерть. Симптоми можуть з`явитися відразу після штучного розриву оболонок. Кровотеча з передлежачих судин призводить до високої смертності плоду через швидкої втрати крові.