Невідкладна допомога при ускладненнях вагітності, що вимагають хірургічного втручання

Позаматкова вагітність визначається як імплантація плідного яйця в будь-якому іншому місці, крім ендометрію. У США вона залишається провідною причиною материнської смертності. Високий ступінь підозрілості на позаматкову вагітність необхідна в ОНП, де ятрогенна відстрочка з постановкою діагнозу є частою проблемою. Своєчасно виконана операція зменшує крововтрату і потреба в гемотрансфузії, а щадна техніка втручання сприяє настанню вагітності в подальшому. Фактори ризику щодо позаматкової вагітності включають наявність в анамнезі сальпингоофорита, що передує позаматкову вагітність, попередню перев`язку труби і використання внутрішньоматкової спіралі.

Для позаматкової вагітності характерні кровотеча і біль. Часто в анамнезі відсутня чітка вказівка на аменорею. У разі виникнення розриву біль може бути інтенсивною, колікоподібною або иррадиирующей в плече внаслідок подразнення діафрагми вилилась в черевну порожнину кров`ю.

Зовнішній вигляд і життєво важливі ознаки у молодої пацієнтки можуть бути нормальними в положенні лежачи, незважаючи на значне внутрішньочеревна кровотеча. Але ортостатичний колапс є вірною ознакою прихованої крововтрати. З прогресуванням втрати об`єму циркулюючої крові спостерігається тахікардія з подальшою гіпотензією (в положенні стоячи). Матка може бути збільшеною. Пальпована маса придатків не є постійною ознакою і часто фактично являє жовте тіло вагітності, нерідко на протилежній (від ектопічної вагітності) стороні.

Пункція заднього склепіння (кульдоцентез) дає цінну інформацію у пацієнток з патологією органів малого тазу і має широко використовуватися. Отримання у пацієнтки кількох мілілітрів солом`яно-жовтої рідини вважається нормою (негативний кульдоцентез). У разі позаматкової вагітності або внутрішньочеревної кровотечі отримують несвертивающуюся кров (позитивний кульдоцентез). Наявність інфекції в тазі обумовлює поява гнійного рідини-при розриві кісти яєчника вільна рідина в черевній порожнині має солом`яно-жовте забарвлення. Отримання згорнулася крові або відсутність будь-якої рідини означає неправильне положення голки, і виконана пункція не є діагностичною.

Рутинний імунний аналіз буває негативним в 50% випадків позаматкової вагітності. Радіорецепторная проба є набагато більш чутливою, і позитивний результат отримують в 95% випадків. Хибнопозитивний результат іноді отримують в середині циклу овуляції або у жінок після менопаузи. Радіоімунного аналіз р-ХГ має виняткову чутливість і буває позитивним в 99% випадків. Значне підвищення рівня ХГ (наприклад, понад 6500 мЕД / мл) одночасно з виявленням порожній порожнини матки при ультразвуковому дослідженні (див. Нижче) вказує на позаматкову вагітність.

Абдомінальне ультразвукове дослідження в реальному масштабі часу при внутрішньоматкової вагітності виявляє плодовий міхур, починаючи з 6-тижневого терміну. Трансвагинальное ультразвукове дослідження визначає його наявність приблизно на 1 тижні раніше. При позаматкової вагітності УЗД менш інформативно. Біль в животі у пацієнтки з позитивним тестом на вагітність (особливо при визначенні ХГ понад 6500 мЕД / мг і порожній порожнини матки при ультразвуковому дослідженні) служить показанням до проведення термінової гінекологічної консультації.

Найбільш часто зустрічаються помилкові діагнози при позаматкової вагітності включають сальпінгоофорит, оваріальну кісту, дисфункциональное маткова кровотеча, мимовільний викидень і гострий апендицит.

У тих випадках, коли діагноз поставлений або є обгрунтована підозра на ускладнену позаматкову вагітність, проводиться хірургічне лікування. У пацієнток з гіпотензією застосовується протишокових костюм-введення кристалоїдних розчинів через два шірокопросветние внутрішньовенних катетера і рання трансфузія крові є потенційно жізнеспасітельнимі заходами. Всім резус-негативним пацієнткам вводиться резус-імуноглобулін.

Аборт визначається як припинення вагітності (спонтанне або штучне) до 20-тижневого терміну.

Приблизно у 30% жінок в I триместрі вагітності має місце кровотеча. Воно може бути обумовлено якимось ушкодженням статевих шляхів, гематурією або наявністю ректального джерела. Якщо джерелом кровотечі є матка, то діагностується позаматкова вагітність, міхурово занесення або один з типів аборту.

Якщо маткова кровотеча при вагітності спостерігається при закритій шийці, відсутній вихід тканини плодового яйця і виключена позаматкова вагітність, то діагностується загрозливий викидень. Приблизно у 50% таких пацієнток згодом відбувається мимовільний викидень. Лікування вижідательное- рекомендується уникати статевих зносин і спринцювань. Пацієнтка повинна з`явитися повторно в разі посилення кровотечі або сутичок, наявності симптомів значної крововтрати або виділення тканини плодового яйця. Таку тканину слід доставити для дослідження.

Якщо шийка матки достатньо відкрита (проходять круглі щипці) або є виділення тканини, то діагностується неминучий викидень. Якщо вся тканину вийшла і є мінімальне кровотеча, то визначається повний викидень. Уявити цей діагноз іноді буває нелегко- в багатьох випадках доводиться вдаватися до розширення шийки і кюретажу матки, щоб переконатися в повному видаленні плодових тканин.

Гідатівная форма міхура занесення рідко служить причиною кровотечі в кінці I триместру. Класично відзначаються надмірний ріст матки, нудота, блювота і (або) розвиток прееклампсії до 24 тижнів вагітності. Крім того, мають місце болі в животі, анемічного і виділення гроздевідних фрагментів тканини, що характерно для міхура занесення.

Хоча попередній діагноз може бути поставлений на підставі анамнезу і об`єктивного дослідження, остаточний діагноз ставиться при УЗД або при ідентифікації тканини міхура занесення в піхву.

Після розширення шийки проводять ретельне відсмоктування і вишкрібання порожнини матки-внутрішньовенно вводиться окситоцин. Хоча співіснування плода і гідатідоформного занесення є рідкістю, повідомлення про це імеются- отже, несенсибілізовані резус-негативні жінки повинні отримувати резус-імуноглобулін. У всіх таких пацієнток згодом проводиться ретельне серійне визначення титрів ХГ для виявлення можливої хориокарциноме.

Це вагінальна кровотеча, що виникає після 27 тижнів вагітності-воно спостерігається у 3,8% вагітних. Його причиною в 22% випадків є передлежання плаценти, в 31% - передчасне відшарування плаценти, в 47% - інші чинники (згладжування шийки матки, цервіцит, вагініт, новоутворення в родовому каналі, травма родового каналу).

Всі пацієнтки з кровотечею в III триместрі підлягають госпіталізації. Оскільки бімануальногодослідження при передлежанні плаценти може призвести до профузні кровотечі, вагінальне дослідження повинно бути відкладено до виключення діагнозу передлежанняплаценти за допомогою УЗД.

Передлежання плаценти визначається як її розташування в нижній частині матки перед плодом. При 16-тижневому терміні вагітності у 5% жінок УЗД виявляє ознаки предлежания плаценти- під час пологів частота передлежання становить приблизно 0,4%. Така зміна розташування плаценти в порожнині матки пояснюється різним ступенем зростання матки протягом вагітності.

У пізні терміни вагітності часто спостерігається кровотеча внаслідок відриву місця імплантації, що обумовлено прогресуючою активністю матки і витончення нижній частині матки. Кровотеча має тенденцію до відновлення і часто прогресивно погіршується з кожним новим епізодом, що дало підставу англійцям назвати його "неминучою геморагією". Факторами ризику виникнення передлежання плаценти є попереднє кесарів розтин, пологи багатьма плодами, попереднє передлежання плаценти, багаторазова вагітність і численні штучні аборти.

Можливість госпіталізації розглядається у всіх випадках кровотечі в III тріместре- проведення вагінального дослідження необхідно відкласти. Після стабілізації стану може бути проведено ультразвукове дослідження в реальному масштабі часу для визначення локалізації плаценти. Оскільки таке кровотеча схильне до відновлення і прогресивному погіршенню, більшість пацієнток потребує тривалої госпіталізації.

У нерандомізованому дослідженні D`Angelo зазначив, що результат лікування в умовах стаціонару краще, ніж в амбулаторних умовах, хоча Cotton не знаходить такого відмінності. Амбулаторне лікування після початкової госпіталізації вимагає суворого дотримання постільного режиму, певної дисципліни, а також негайного звернення до госпіталю в разі потреби. Пологи рекомендуються в тому випадку, якщо має місце стійке кровотеча, виникають порушення у плода або розвивається активна родова діяльність.

В якості альтернативи Cotton використовує темпорізацію гемотрансфузії і токолітичну коштів, що дає успішний результат. Піхвові дослідження в операційній під час запланованих пологів дозволяє ідентифікувати невелику частину пацієнток з низьколежачих плацентою, яка не створює обструкції родового каналу- отже, забезпечується розрив плодових оболонок, контроль за станом плоду в порожнині матки і можливість вагінального розродження.

Передчасне відшарування плаценти (випадкове кровотеча) - це відділення нормально розташованої плаценти до початку пологів плодом. Це спостерігається приблизно в 1% пологів. Факторами ризику є гіпертензія, паління, передчасне відшарування плаценти при попередніх пологах, пологи багатьма плодами і травма живота.

При її важкій формі можуть спостерігатися хворобливе кровотеча з піхви, активна родова діяльність при гіпертонічній і болючою матці, порушення у плода або його загибель, а також шок і дисеміноване внутрішньосудинне згортання. У більшості пацієнток, проте, немає такої драматичної картини, і будь-який маткова кровотеча в III триместрі, при якому виключено передлежання плаценти, має розглядатися як передчасне відшарування плаценти.

Показані госпіталізація і ретельне спостереження за станом матері та плоду. Якщо показники життєво важливих функцій у матері стабільні, матка між скороченнями м`яка і безболісна, а самі скорочення нормальні за частотою та інтенсивністю, згортає система не має відхилень від норми і кровотеча мінімальне або помірне, то можна продовжувати спостереження.

Слід мати напоготові шірокопросветние венозні катетери та все необхідне для переливання крові-операційна бригада повинна бути в повній готовності. У разі погіршення будь-якого з вищевказаних со-стоянь показано втручання - розродження. Якщо вагінальне розродження небезпечно, то необхідно кесарів розтин. Енергійне лікування геморагічного шоку обов`язково і проводиться так само, як у невагітних пацієнток.

Коли пологи відбуваються поза стаціонаром, лікаря ОНП доводиться мати справу з двома пацієнтами одночасно, для чого повинні бути мобілізовані відповідні кошти. Слід швидко оцінити колір шкіри новонародженого, стан дихальних шляхів, частоту серцевих скорочень, м`язовий тонус і рефлекси (шкала Апгар). Здорової доношеної дитини необхідно утримувати сухим і в теплі. У недоношених новонароджених (до отримання термінової консультації фахівця) здійснюються введення кисню і вентиляція з позитивним тиском через маску.

Якщо ці заходи виявляються неефективними, то необхідно провести інтубацію трахеї і почати серцево-легеневу реанімацію. Здорова мати добре переносить крововтрату під час пологів, складову в середовищ-ньому 600 мл. У всіх пацієнток проводиться огляд промежини, шийки матки і піхви з метою виявлення розривів, що вимагають накладення швів. Матка повинна бути щільною і (за відсутності атонії) розташовуватися нижче пупка. У більшості випадків атонія матки дозволяється за допомогою її масажу, годування грудьми і внутрішньовенного введення окситоцину (10 ОД в 1000 мл кристаллоидного розчину, швидко), хоча іноді може знадобитися і хірургічне втручання. Якщо плацента не відокремилася протягом 30 хв, слід розглянути можливість її хірургічного видалення.

Приблизно в 5% пологів має місце післяпологове кровотеча або значна крововтрата (що перевищує середній обсяг). Зазвичай воно з`являється в перші кілька годин після пологів і залишається головною причиною материнської смертності. Причиною кровотечі є атонія матки, розриви або затримка плаценти. Лікування починається з точного визначення причини і швидкого проведення терапевтичних заходів поряд з енергійними підтримують заходами в разі передбачуваного або вже розвинувся геморагічного шоку. Іноді кровотеча спостерігається в більш пізні терміни (через 7-14 днів після пологів), зазвичай внаслідок субінволюції місця імплантації плаценти або затримки плацентарних фрагментів. Показані стабілізація стану пацієнтки, розширення шийки матки і вишкрібання.

Екстрене кесарів розтин виправдано в тому випадку, якщо вік плоду досягає 26 тижнів, а проміжок часу, що пройшов з моменту смерті матері до початку пологів, не надто великий. Якщо після смерті матері минуло 20 хв, то прогнозується поганий результат (для плода). У тому випадку, коли робиться спроба посмертного кесаревого розтину, персонал повинен перебувати в повній готовності для проведення інтенсивних реанімаційних заходів у новонародженого.

Р. П. Лоренц, Р. Хокбергер

Поділитися в соц мережах: