Гострий апендицит
гострий апендицит - запалення червоподібного відростка сліпої кишки, чревате розвитком гнійного перитоніту і абсцесів черевної порожнини.
КОД ПО МКБ-10
К35. Гострий апендицит.
Зважаючи на особливості клінічного перебігу особливо описують емпіему червоподібного відростка, яка за морфологічними ознаками дуже близька до флегмонозному апендициту.
Всі ускладнення безпосередньо пов`язані із запальними змінами червоподібного відростка, в той же час більшість з них (крім перфорації, аппендикулярного інфільтрату і периапендикулярних абсцесу) можуть бути і післяопераційними ускладненнями.
Основний шлях інфікування стінки відростка - ентерогенним. Гематогенний і лімфогенний варіанти інфікування бувають досить рідко і не відіграють вирішальної ролі в патогенезі захворювання. Безпосередні збудники запалення - різноманітні мікроорганізми (бактерії, віруси, найпростіші), що знаходяться в відростку.
Мал. 43-1. Гострий катаральний апендицит (фото під час операції).
На розрізі слизова оболонка відростка набрякла, сіро-червоного кольору, в підслизовому шарі іноді видно плями крововиливів. У просвіті червоподібного відростка нерідко міститься сукровичного виду рідина. Мікроскопічно вдається відзначити невеликі дефекти слизової оболонки, покриті фібрином і лейкоцитами. Іноді з невеликого дефекту ураження поширюється в лежать глибше тканини, маючи форму клина, заснування якого направлено до серозної оболонці (первинний афект Ашоффа). Є помірна лейкоцитарна інфільтрація підслизового шару. М`язова оболонка не змінена або змінена незначно. Серозна оболонка містить велику кількість розширених судин, що можна також спостерігати і в брижі червоподібного відростка. Зрідка в черевній порожнині буває прозорий стерильний реактивний випіт.
Гострий флегмонозний апендицит характеризується значним потовщенням червоподібного відростка, набряком і яскравою гіперемією його серозної оболонки і брижі. На відростку завжди є накладення фібрину, які також можуть бути на куполі сліпої кишки, парієтальноїочеревині, прилеглих петлях тонкої кишки (ріс.43-2).
Мал. 43-2. Гострий флегмонозний апендицит (фото під час операції).
У черевній порожнині в більшості випадків визначають випіт, часто каламутний зважаючи на велику домішки лейкоцитів. Випіт може бути інфікована. У просвіті червоподібного відростка, як правило, міститься рідкий, сірого або зеленого кольору гній. Слизова оболонка червоподібного відростка набрякла, її легко травміровать- нерідко вдається бачити множинні ерозії і свіжі виразки (флегмонозно-виразкова форма гострого апендициту). Мікроскопічно у всіх шарах червоподібного відростка спостерігають масивну лейкоцитарную інфільтрацію, покривний епітелій слизової оболонки нерідко слущить, зрідка вдається побачити множинні первинні афекти Ашоффа. У брижі червоподібного відростка різко виражене повнокров`я і лейкоцитарні інфільтрати.
Емпієма червоподібного відростка - різновид флегмонозного запалення. При ній в результаті рубцевого процесу або закупорки калових каменем в просвіті відростка утворюється замкнута порожнина, заповнена гноєм. Особливість цієї форми апендициту полягає в тому, що запальний процес рідко переходить на очеревинної покрив. Червоподібний відросток при емпіємі колбовідних роздутий і різко напружений, визначають явну флюктуацию. Поряд з цим серозна оболонка червоподібного відростка виглядає як при катаральній формі гострого апендициту: вона тьмяна, гіперемована, але без накладень фібрину. У черевній порожнині може бути стерильний серозний випіт. При розтині червоподібного відростка виливається велика кількість смердючого гною. Мікроскопічно в слизовій оболонці і підслизовому шарі - значна лейкоцитарна інфільтрація, яка убуває до периферії червоподібного відростка. Типові первинні афекти спостерігають рідко.
гангренозний апендицит характеризується некротичними змінами червоподібного відростка (рис. 43-3).
Мал. 43-3. Гострий гангренозний апендицит (фото під час операції).
Тотальний некроз буває порівняно рідко, в переважній більшості випадків зона некрозу охоплює тільки порівняно невелику частину червоподібного відростка. Сприяють некрозу стінки розташовані в просвіті відростка калові камені і сторонні предмети. Макроскопічно некротизованих ділянку брудно-зеленого кольору, пухкий і легко рветься, інша частина червоподібного відростка виглядає так само, як при флегмонозном апендициті. На органах і тканинах, що оточують запалений червоподібний відросток, є фібринозні накладення. У черевній порожнині часто міститься гнійний випіт з калових запахом і зростанням типовою толстокишечной мікрофлори при посіві. Мікроскопічно в ділянці деструкції шари червоподібного відростка не вдається ідентифікувати, вони мають вигляд типової некротизованої тканини, в інших відділах відростка спостерігають картину флегмонозного запалення.
У осіб похилого віку можливий так званий первинний гангренозний апендицит, виникнення якого пов`язане з атеротромбозом a. appendicularis. По суті виникає інфаркт червоподібного відростка, який безпосередньо переходить в гангрену відростка, минаючи катаральну і флегмонозну стадії гострого апендициту.
Якщо гангренозний апендицит не лікувати, то відбувається перфорація (перфоративного апендицит). При цьому в черевну порожнину виливається вміст червоподібного відростка, внаслідок чого виникає гнійний перитоніт, який в подальшому може або обмежитися (формування абсцесу), або перейти в розлитої перитоніт. Макроскопічно червоподібний відросток при прориві мало відрізняється від такого при гангренозний формі гострого апендициту. Ділянки некрозу такого ж брудно-зеленого кольору, в одному або декількох з них є перфорації, з яких виливається смердючий, нерідко іхорозний гній. Навколишнє очеревина покрита масивними фібринозний накладеннями. У черевній порожнині міститься рясний гнійний випіт, іноді - випали з червоподібного відростка калові камені.
Розвивається в результаті деструктивного апендициту гнійний перитоніт - причина важкого абдомінального сепсису і основна причина смертей. При флегмонозном апендициті, що характеризується випаданням фібрину, до червоподібного відростка можуть підпаяти великий сальник і петлі тонкої кишки, утворюючи аппендикулярний інфільтрат, який відмежовує запальний процес від вільної черевної порожнини. Надалі інфільтрат або розсмоктується, або відбувається його нагноєння - утворюється периапендикулярний абсцес. У разі ретроперитонеального розташування деструктивно-зміненого червоподібного відростка розвивається черевна флегмона. Гнійнийексудат в черевній порожнині може осумковиваться (як до, так і після апендектомії), що веде до розвитку абсцесів різної локалізації: тазового, межкишечного або поддиафрагмального. Вкрай рідко виникає пилефлебит - гнійний тромбофлебіт ворітної вени.
B.C. Савельєв, В.А. Пєтухов
КОД ПО МКБ-10
К35. Гострий апендицит.
Епідеміологія
Оcтрий апендицит - найпоширеніша хірургічна патологія, яка виникає у 4-5 чоловік на 1000 населення. Найбільш часто захворювання зустрічається у віці від 20 до 40 років, жінки хворіють в 2 рази частіше за чоловіків.профілактика
Оскільки причини захворювання неясні, відсутні скільки-небудь переконливі відомості про профілактичні заходи. У 20-30-і рр. XX ст. досить часто виробляли профілактичну апендектомія. В даний час цей метод не застосовується.Класифікація
апендицит:- катаральний;
- флегмонозний;
- гангренозний.
- аппендикулярний інфільтрат;
- перфорація;
- гнійний перитоніт;
- абсцеси черевної порожнини (периапендикулярний, тазовий, міжкишкових, поддіафрагмальний);
- заочеревинна флегмона;
- пилефлебит.
Зважаючи на особливості клінічного перебігу особливо описують емпіему червоподібного відростка, яка за морфологічними ознаками дуже близька до флегмонозному апендициту.
Всі ускладнення безпосередньо пов`язані із запальними змінами червоподібного відростка, в той же час більшість з них (крім перфорації, аппендикулярного інфільтрату і периапендикулярних абсцесу) можуть бути і післяопераційними ускладненнями.
Етіологія і патогенез
Причини виникнення гострого апендициту досі остаточно не встановлені. Певну роль відіграє аліментарний фактор. Гнильні процеси в кишечнику, дисбіоз сприяють порушення евакуаторної функції червоподібного відростка, що слід вважати фактором у розвитку гострого апендициту. У дитячому віці деяку роль у виникненні гострого апендициту грає глистяні інвазії.Основний шлях інфікування стінки відростка - ентерогенним. Гематогенний і лімфогенний варіанти інфікування бувають досить рідко і не відіграють вирішальної ролі в патогенезі захворювання. Безпосередні збудники запалення - різноманітні мікроорганізми (бактерії, віруси, найпростіші), що знаходяться в відростку.
Патоморфологическая характеристика
Початкову фазу запалення червоподібного відростка позначають як гострий катаральний апендицит (Простий або поверхневий апендицит). Макроскопічно відросток виглядає потовщеним, серозна оболонка його тьмяна, під нею видно безліч наповнених кров`ю дрібних судин, що створює враження яскравої гіперемії (рис. 43-1).Мал. 43-1. Гострий катаральний апендицит (фото під час операції).
На розрізі слизова оболонка відростка набрякла, сіро-червоного кольору, в підслизовому шарі іноді видно плями крововиливів. У просвіті червоподібного відростка нерідко міститься сукровичного виду рідина. Мікроскопічно вдається відзначити невеликі дефекти слизової оболонки, покриті фібрином і лейкоцитами. Іноді з невеликого дефекту ураження поширюється в лежать глибше тканини, маючи форму клина, заснування якого направлено до серозної оболонці (первинний афект Ашоффа). Є помірна лейкоцитарна інфільтрація підслизового шару. М`язова оболонка не змінена або змінена незначно. Серозна оболонка містить велику кількість розширених судин, що можна також спостерігати і в брижі червоподібного відростка. Зрідка в черевній порожнині буває прозорий стерильний реактивний випіт.
Гострий флегмонозний апендицит характеризується значним потовщенням червоподібного відростка, набряком і яскравою гіперемією його серозної оболонки і брижі. На відростку завжди є накладення фібрину, які також можуть бути на куполі сліпої кишки, парієтальноїочеревині, прилеглих петлях тонкої кишки (ріс.43-2).
Мал. 43-2. Гострий флегмонозний апендицит (фото під час операції).
У черевній порожнині в більшості випадків визначають випіт, часто каламутний зважаючи на велику домішки лейкоцитів. Випіт може бути інфікована. У просвіті червоподібного відростка, як правило, міститься рідкий, сірого або зеленого кольору гній. Слизова оболонка червоподібного відростка набрякла, її легко травміровать- нерідко вдається бачити множинні ерозії і свіжі виразки (флегмонозно-виразкова форма гострого апендициту). Мікроскопічно у всіх шарах червоподібного відростка спостерігають масивну лейкоцитарную інфільтрацію, покривний епітелій слизової оболонки нерідко слущить, зрідка вдається побачити множинні первинні афекти Ашоффа. У брижі червоподібного відростка різко виражене повнокров`я і лейкоцитарні інфільтрати.
Емпієма червоподібного відростка - різновид флегмонозного запалення. При ній в результаті рубцевого процесу або закупорки калових каменем в просвіті відростка утворюється замкнута порожнина, заповнена гноєм. Особливість цієї форми апендициту полягає в тому, що запальний процес рідко переходить на очеревинної покрив. Червоподібний відросток при емпіємі колбовідних роздутий і різко напружений, визначають явну флюктуацию. Поряд з цим серозна оболонка червоподібного відростка виглядає як при катаральній формі гострого апендициту: вона тьмяна, гіперемована, але без накладень фібрину. У черевній порожнині може бути стерильний серозний випіт. При розтині червоподібного відростка виливається велика кількість смердючого гною. Мікроскопічно в слизовій оболонці і підслизовому шарі - значна лейкоцитарна інфільтрація, яка убуває до периферії червоподібного відростка. Типові первинні афекти спостерігають рідко.
гангренозний апендицит характеризується некротичними змінами червоподібного відростка (рис. 43-3).
Мал. 43-3. Гострий гангренозний апендицит (фото під час операції).
Тотальний некроз буває порівняно рідко, в переважній більшості випадків зона некрозу охоплює тільки порівняно невелику частину червоподібного відростка. Сприяють некрозу стінки розташовані в просвіті відростка калові камені і сторонні предмети. Макроскопічно некротизованих ділянку брудно-зеленого кольору, пухкий і легко рветься, інша частина червоподібного відростка виглядає так само, як при флегмонозном апендициті. На органах і тканинах, що оточують запалений червоподібний відросток, є фібринозні накладення. У черевній порожнині часто міститься гнійний випіт з калових запахом і зростанням типовою толстокишечной мікрофлори при посіві. Мікроскопічно в ділянці деструкції шари червоподібного відростка не вдається ідентифікувати, вони мають вигляд типової некротизованої тканини, в інших відділах відростка спостерігають картину флегмонозного запалення.
У осіб похилого віку можливий так званий первинний гангренозний апендицит, виникнення якого пов`язане з атеротромбозом a. appendicularis. По суті виникає інфаркт червоподібного відростка, який безпосередньо переходить в гангрену відростка, минаючи катаральну і флегмонозну стадії гострого апендициту.
Якщо гангренозний апендицит не лікувати, то відбувається перфорація (перфоративного апендицит). При цьому в черевну порожнину виливається вміст червоподібного відростка, внаслідок чого виникає гнійний перитоніт, який в подальшому може або обмежитися (формування абсцесу), або перейти в розлитої перитоніт. Макроскопічно червоподібний відросток при прориві мало відрізняється від такого при гангренозний формі гострого апендициту. Ділянки некрозу такого ж брудно-зеленого кольору, в одному або декількох з них є перфорації, з яких виливається смердючий, нерідко іхорозний гній. Навколишнє очеревина покрита масивними фібринозний накладеннями. У черевній порожнині міститься рясний гнійний випіт, іноді - випали з червоподібного відростка калові камені.
перебіг захворювання
Катаральна стадія гострого апендициту найчастіше триває 6-12 год. Флегмонозний апендицит зазвичай розвивається через 12 годин від початку захворювання, гангренозний - через 24-48 год. Прорив червоподібного відростка при прогресуючому апендициті настає, як правило, через 48 ч. Зазначені терміни характерні для більшості випадків прогресуючого гострого апендициту, але вони не абсолютні. У клінічній практиці нерідко спостерігають ті чи інші відхилення у перебігу захворювання. В даному ж випадку мають на увазі лише типове розвиток гострого апендициту, коли процес прогресує і не має тенденції до зворотного розвитку.Розвивається в результаті деструктивного апендициту гнійний перитоніт - причина важкого абдомінального сепсису і основна причина смертей. При флегмонозном апендициті, що характеризується випаданням фібрину, до червоподібного відростка можуть підпаяти великий сальник і петлі тонкої кишки, утворюючи аппендикулярний інфільтрат, який відмежовує запальний процес від вільної черевної порожнини. Надалі інфільтрат або розсмоктується, або відбувається його нагноєння - утворюється периапендикулярний абсцес. У разі ретроперитонеального розташування деструктивно-зміненого червоподібного відростка розвивається черевна флегмона. Гнійнийексудат в черевній порожнині може осумковиваться (як до, так і після апендектомії), що веде до розвитку абсцесів різної локалізації: тазового, межкишечного або поддиафрагмального. Вкрай рідко виникає пилефлебит - гнійний тромбофлебіт ворітної вени.
B.C. Савельєв, В.А. Пєтухов
Поділитися в соц мережах: