Гострий апендицит

гострий апендицит - запалення червоподібного відростка сліпої кишки, чревате розвитком гнійного перитоніту і абсцесів черевної порожнини.

КОД ПО МКБ-10
К35. Гострий апендицит.

Епідеміологія

Оcтрий апендицит - найпоширеніша хірургічна патологія, яка виникає у 4-5 чоловік на 1000 населення. Найбільш часто захворювання зустрічається у віці від 20 до 40 років, жінки хворіють в 2 рази частіше за чоловіків.

профілактика

Оскільки причини захворювання неясні, відсутні скільки-небудь переконливі відомості про профілактичні заходи. У 20-30-і рр. XX ст. досить часто виробляли профілактичну апендектомія. В даний час цей метод не застосовується.

Класифікація

апендицит:
  • катаральний;
  • флегмонозний;
  • гангренозний.
ускладнення:
  • аппендикулярний інфільтрат;
  • перфорація;
  • гнійний перитоніт;
  • абсцеси черевної порожнини (периапендикулярний, тазовий, міжкишкових, поддіафрагмальний);
  • заочеревинна флегмона;
  • пилефлебит.
Форми гострого апендициту по суті відображають ступінь запальних змін в червоподібному відростку, тобто стадію запального процесу. Кожна з них має не тільки морфологічні відмінності, але і характеризується властивими їй клінічними проявами. У зв`язку з цим остаточний діагноз повинен містити відомості про відповідній формі захворювання.

Зважаючи на особливості клінічного перебігу особливо описують емпіему червоподібного відростка, яка за морфологічними ознаками дуже близька до флегмонозному апендициту.

Всі ускладнення безпосередньо пов`язані із запальними змінами червоподібного відростка, в той же час більшість з них (крім перфорації, аппендикулярного інфільтрату і периапендикулярних абсцесу) можуть бути і післяопераційними ускладненнями.

Етіологія і патогенез

Причини виникнення гострого апендициту досі остаточно не встановлені. Певну роль відіграє аліментарний фактор. Гнильні процеси в кишечнику, дисбіоз сприяють порушення евакуаторної функції червоподібного відростка, що слід вважати фактором у розвитку гострого апендициту. У дитячому віці деяку роль у виникненні гострого апендициту грає глистяні інвазії.

Основний шлях інфікування стінки відростка - ентерогенним. Гематогенний і лімфогенний варіанти інфікування бувають досить рідко і не відіграють вирішальної ролі в патогенезі захворювання. Безпосередні збудники запалення - різноманітні мікроорганізми (бактерії, віруси, найпростіші), що знаходяться в відростку.

Патоморфологическая характеристика

Початкову фазу запалення червоподібного відростка позначають як гострий катаральний апендицит (Простий або поверхневий апендицит). Макроскопічно відросток виглядає потовщеним, серозна оболонка його тьмяна, під нею видно безліч наповнених кров`ю дрібних судин, що створює враження яскравої гіперемії (рис. 43-1).

ris-43-1.jpg

Мал. 43-1. Гострий катаральний апендицит (фото під час операції).

На розрізі слизова оболонка відростка набрякла, сіро-червоного кольору, в підслизовому шарі іноді видно плями крововиливів. У просвіті червоподібного відростка нерідко міститься сукровичного виду рідина. Мікроскопічно вдається відзначити невеликі дефекти слизової оболонки, покриті фібрином і лейкоцитами. Іноді з невеликого дефекту ураження поширюється в лежать глибше тканини, маючи форму клина, заснування якого направлено до серозної оболонці (первинний афект Ашоффа). Є помірна лейкоцитарна інфільтрація підслизового шару. М`язова оболонка не змінена або змінена незначно. Серозна оболонка містить велику кількість розширених судин, що можна також спостерігати і в брижі червоподібного відростка. Зрідка в черевній порожнині буває прозорий стерильний реактивний випіт.

Гострий флегмонозний апендицит характеризується значним потовщенням червоподібного відростка, набряком і яскравою гіперемією його серозної оболонки і брижі. На відростку завжди є накладення фібрину, які також можуть бути на куполі сліпої кишки, парієтальноїочеревині, прилеглих петлях тонкої кишки (ріс.43-2).

ris-43-2.jpg

Мал. 43-2. Гострий флегмонозний апендицит (фото під час операції).

У черевній порожнині в більшості випадків визначають випіт, часто каламутний зважаючи на велику домішки лейкоцитів. Випіт може бути інфікована. У просвіті червоподібного відростка, як правило, міститься рідкий, сірого або зеленого кольору гній. Слизова оболонка червоподібного відростка набрякла, її легко травміровать- нерідко вдається бачити множинні ерозії і свіжі виразки (флегмонозно-виразкова форма гострого апендициту). Мікроскопічно у всіх шарах червоподібного відростка спостерігають масивну лейкоцитарную інфільтрацію, покривний епітелій слизової оболонки нерідко слущить, зрідка вдається побачити множинні первинні афекти Ашоффа. У брижі червоподібного відростка різко виражене повнокров`я і лейкоцитарні інфільтрати.

Емпієма червоподібного відростка - різновид флегмонозного запалення. При ній в результаті рубцевого процесу або закупорки калових каменем в просвіті відростка утворюється замкнута порожнина, заповнена гноєм. Особливість цієї форми апендициту полягає в тому, що запальний процес рідко переходить на очеревинної покрив. Червоподібний відросток при емпіємі колбовідних роздутий і різко напружений, визначають явну флюктуацию. Поряд з цим серозна оболонка червоподібного відростка виглядає як при катаральній формі гострого апендициту: вона тьмяна, гіперемована, але без накладень фібрину. У черевній порожнині може бути стерильний серозний випіт. При розтині червоподібного відростка виливається велика кількість смердючого гною. Мікроскопічно в слизовій оболонці і підслизовому шарі - значна лейкоцитарна інфільтрація, яка убуває до периферії червоподібного відростка. Типові первинні афекти спостерігають рідко.

гангренозний апендицит характеризується некротичними змінами червоподібного відростка (рис. 43-3).

ris-43-3.jpg

Мал. 43-3. Гострий гангренозний апендицит (фото під час операції).

Тотальний некроз буває порівняно рідко, в переважній більшості випадків зона некрозу охоплює тільки порівняно невелику частину червоподібного відростка. Сприяють некрозу стінки розташовані в просвіті відростка калові камені і сторонні предмети. Макроскопічно некротизованих ділянку брудно-зеленого кольору, пухкий і легко рветься, інша частина червоподібного відростка виглядає так само, як при флегмонозном апендициті. На органах і тканинах, що оточують запалений червоподібний відросток, є фібринозні накладення. У черевній порожнині часто міститься гнійний випіт з калових запахом і зростанням типовою толстокишечной мікрофлори при посіві. Мікроскопічно в ділянці деструкції шари червоподібного відростка не вдається ідентифікувати, вони мають вигляд типової некротизованої тканини, в інших відділах відростка спостерігають картину флегмонозного запалення.

У осіб похилого віку можливий так званий первинний гангренозний апендицит, виникнення якого пов`язане з атеротромбозом a. appendicularis. По суті виникає інфаркт червоподібного відростка, який безпосередньо переходить в гангрену відростка, минаючи катаральну і флегмонозну стадії гострого апендициту.

Якщо гангренозний апендицит не лікувати, то відбувається перфорація (перфоративного апендицит). При цьому в черевну порожнину виливається вміст червоподібного відростка, внаслідок чого виникає гнійний перитоніт, який в подальшому може або обмежитися (формування абсцесу), або перейти в розлитої перитоніт. Макроскопічно червоподібний відросток при прориві мало відрізняється від такого при гангренозний формі гострого апендициту. Ділянки некрозу такого ж брудно-зеленого кольору, в одному або декількох з них є перфорації, з яких виливається смердючий, нерідко іхорозний гній. Навколишнє очеревина покрита масивними фібринозний накладеннями. У черевній порожнині міститься рясний гнійний випіт, іноді - випали з червоподібного відростка калові камені.

перебіг захворювання

Катаральна стадія гострого апендициту найчастіше триває 6-12 год. Флегмонозний апендицит зазвичай розвивається через 12 годин від початку захворювання, гангренозний - через 24-48 год. Прорив червоподібного відростка при прогресуючому апендициті настає, як правило, через 48 ч. Зазначені терміни характерні для більшості випадків прогресуючого гострого апендициту, але вони не абсолютні. У клінічній практиці нерідко спостерігають ті чи інші відхилення у перебігу захворювання. В даному ж випадку мають на увазі лише типове розвиток гострого апендициту, коли процес прогресує і не має тенденції до зворотного розвитку.

Розвивається в результаті деструктивного апендициту гнійний перитоніт - причина важкого абдомінального сепсису і основна причина смертей. При флегмонозном апендициті, що характеризується випаданням фібрину, до червоподібного відростка можуть підпаяти великий сальник і петлі тонкої кишки, утворюючи аппендикулярний інфільтрат, який відмежовує запальний процес від вільної черевної порожнини. Надалі інфільтрат або розсмоктується, або відбувається його нагноєння - утворюється периапендикулярний абсцес. У разі ретроперитонеального розташування деструктивно-зміненого червоподібного відростка розвивається черевна флегмона. Гнійнийексудат в черевній порожнині може осумковиваться (як до, так і після апендектомії), що веде до розвитку абсцесів різної локалізації: тазового, межкишечного або поддиафрагмального. Вкрай рідко виникає пилефлебит - гнійний тромбофлебіт ворітної вени.

B.C. Савельєв, В.А. Пєтухов

Поділитися в соц мережах:

Cхоже