Невідкладна допомога під час вагітності: екстрена ехографія органів малого таза

Існують два типи ультразвукового зображення: статистичне і рухоме (інакше зване зображенням в реальному масштабі часу). Сканування в реальному масштабі часу є методом вибору при ультразвуковому дослідженні в акушерстве- рухоме зображення має важливе значення при виборі оптимальних проекцій для необхідних вимірювань, а також для визначення життєздатності плода. У багатьох відділеннях і раніше застосовують статистичні сканери, проте обов`язковою частиною дослідження повинно бути сканування в реальному масштабі часу. Останнє може здійснюватися з використанням лінійного або секторного датчика.

Наповнений сечовий міхур використовується як ультразвукове вікно в малий таз. Повітря в кишечнику відображає ультразвук, що дуже ускладнює або навіть не дозволяє визначити органи таза. Наповнений сечовий міхур відтісняє кишечник догори, забезпечуючи чудову візуалізацію органів, що лежать нижче. Як випливає наповнювати сечовий міхур? У невагітних жінок і при ранніх термінах вагітності наповнення повинно бути достатнім, щоб міхур покрив всю матку, але не надмірним, щоб не здавлювати матку і не зрушувати її занадто вкінці.

Якщо задня стінка сечового міхура знаходиться на рівні або трохи вище переднього краю матки, то міхур наповнений відмінно. Результати будь-якого ультразвукового дослідження таза повинні викликати сумніви, якщо матка не проглядається повністю в сагітальній проекції (при недостатньому наповненні сечового міхура) або якщо матка виглядає уплощенной.

Сканування через піхву, а не через черевну стінку доцільно в тих випадках, коли пацієнтка не в змозі або не повинна (висока ймовірність хірургічного втручання) пити багато рідини, а також у огрядних жінок, у яких зображення, що отримується при трансабдоминальном скануванні, істотно гірше. Цей метод доцільний також при ранніх термінах вагітності, коли зображення буває настільки слабким, що діагностика стає вельми Важкою або неможливою. Навіть у пацієнток з нормальною масою тіла трансвагинальное сканування іноді дозволяє спостерігати серцебиття плода, що неможливо при скануванні через черевну стінку.

Запліднення яйця відбувається в дистальному відділі маткової труби приблизно за 13 днів до першого дня очікуваної менструації (незалежно від тривалості менструального циклу). Запліднене яйце спускається в матку і імплантується в її стінку близько 20-дня (рахуючи від першого дня останньої нормальної менструації). Навіть найбільш досвідченим фахівцям при використанні відповідного обладнання зазвичай не вдається побачити плодовий мішок (при ультразвуковому дослідженні) до тих пір, поки сироватковий рівень хоріонічного гонадотропіну (тест р-ХГ) не досягне 1800 мЕД (Другий міжнародний довідник).

Іноді децидуальної реакція або ущільнення ендометрія при позаматкової вагітності може симулювати нормальний внутрішньоматковий плодовий мішок. Однак останній легко відрізнити від помилкового мішка, оскільки навколо внутриматочного мішка (принаймні в частині його кола) є подвійна біла лінія.

Незабаром після того як мішок стає помітним (зазвичай до 6-го тижня від 1-го дня останньої менструації), може спостерігатися "мерехтливе" серцебиття плода. У міру зростання і розвитку плоду може вимірюватися його довжина. Вимірювання довжини дозволяє визначити вік плоду з точністю ± 4 дні. При всій умовності вимірювань, що відносяться до плоду, цей вік розуміється як менструальний (від 1-го дня після менструації), а не концептуальний.

Незалежно від локалізації вагітності (всередині матки або поза нею) ускладненнями, які спостерігаються в ранні терміни, можуть бути кровотеча і (або) біль.

Будь внутрішньоматковий мішок діаметром 2,5 см або більше повинен містити плід. Він може ставати все більше і більше, при цьому рівень бета-ХГ зростає- якщо ж ембріон не розвивається, то вагітність закінчується загибеллю плодового яйця. Крім того, мішок із загиблим плодовим яйцем часто відрізняється від мішка при нормальній внутрішньоматкової вагітності: кільце широкого відлуння навколо нього перервано.

Якщо спостерігаються мішок і плід, але відсутній серцебиття, то діагностується не відбувся аборт. Якщо ж визначається серцебиття плода, то вагітність вважається розвивається незалежно від зовнішнього вигляду мішка.

термін "позаматкова вагітність" відноситься до будь-якої вагітності з аномальною імплантацією яйця (не в порожнині матки). Позаматкова вагітність може локалізуватися в яєчнику, розі матки, маткової труби, шийці або черевної порожнини.

У подібних випадках ультразвукове дослідження дозволяє перш за все встановити наявність внутрішньоматкової вагітності, що, як правило, виключає позаматкову вагітність. Винятки спостерігаються рідко (в 1 з 30 000 випадків), коли одночасно мають місце внутрішньоматкова і позаматкова вагітність. Якщо термін вагітності, розрахований по менструального циклу, становить 5-6 тижнів, а тест, що визначає бета-ХГ в сечі, позитивний, то візуалізується внутрішньоматковий плодовий мішок, який відповідає вищезгаданим критеріям.

У разі відсутності візуалізації можливо наступне:

При наявності незначного кровотечі або його відсутності останнім малоймовірно. Якщо рівень бета-ХГ в сироватці перевищує 1800 мЕД / мл, а в матці не визначається плодовий мішок, то ймовірність позаматкової вагітності висока. Це передбачає прекрасне обладнання і нормальну масу тіла пацієнтки. Якщо умови не відповідають такому оптимальному вимогу, то визначення рівня бета-ХГ вище 6500 мЕД / мл при відсутності видимого мішка може використовуватися як показник можливої ектопічної вагітності.

Абсолютним діагностичним ознакою позаматкової вагітності при УЗД є тільки ідентифікація плода і (або) його серцебиття поза порожниною матки. Всі інші ознаки, такі як комплекс маси придатків або наявність вільної рідини, можуть спостерігатися і при інших станах, наприклад при розриві овариальной кісти.

При повній гидатидного формі міхура занесення матка має великі розміри, ніж це очікується на підставі розрахунку, і серцеві тони плода непрослуховуються. УЗД виявляє збільшену матку при відсутності плода і достатку плацентарної тканини. У нормі плацента виглядає гомогенно сірої, але при занесенні відзначаються ехопрозрачной ділянки, суміжні з нормально виглядають областями плаценти. Часто є множинні великі кісти в яєчниках (Лютеїнові кісти), які розвиваються як реакція на патологічно високий рівень бета-ХГ.

У пацієнтки з невеликим вагінальним кровотечею в III триместрі слід припустити передлежання плаценти, якщо тільки попереднє сканування дуже надійним апаратом не показало відсутність покриття внутрішнього зіву цервікального каналу матки плацентою.

Діагноз передлежання плаценти не має великого значення приблизно до 24 тижнів через наступного:

Перед вагінальним дослідженням проводиться швидке сканування для визначення локалізації нижнього кінця плаценти. Сечовий міхур не повинен бути надто повним, оскільки переповнений міхур може істотно деформувати нижню частину матки, що зумовить невірний діагноз передлежання плаценти. Вірніше, сечовий міхур повинен бути наповнений рівно настільки, щоб забезпечити достатню візуалізацію шийки матки і не більше того. На сканограмме повинні бути чітко видні внутрішній канал шийки матки і внутрішній зев- якщо це неможливо, слід отримати скан в проекції піхви, зазвичай строго по середній лінії. При скануванні з тієї чи іншої сторони від середньої лінії можливий помилковий діагноз.

У пацієнтки з кровотечею без передлежанняплаценти наступним найімовірнішим діагнозом є передчасне відшарування плаценти, особливо при наявності локалізованої (маткової) болю і (або) частих скорочень матки. У діагностиці передчасного відшарування плаценти УЗД не має точіння. Його єдина роль - виняток передлежанняплаценти. Пацієнтки без передлежанняплаценти з типовими ознаками передчасного відшарування складають групу, яка потребує невідкладної допомоги- їх стан необхідно стабілізувати і контроліровать- ультразвукове дослідження з метою виявлення ретроплацентарного скупчення крові не потрібно. Таке скупчення спостерігається рідко, проте його відсутність не виключає можливості передчасного відшарування.

Ультразвукове дослідження у невагітних жінок з гострим животом мало доповнює діагностику. У більшості випадків ретельне вагінальне дослідження дозволяє локалізувати область патологіі- рішення про будь-якому втручанні приймається на підставі клінічних даних. При неясності клінічної картини або в разі нездійсненності ретельного дослідження органів таза цілком доречно сканування таза.

УЗД зазвичай не дозволяє встановити специфічну патологію, але часто значно звужує вибір діагнозу. Наприклад, воно дозволяє відрізнити дермоїдна кісту від функціональної (фолікулярної або жовтого тіла). З його допомогою можна виключити злоякісну пухлину, проте можна визначити ймовірність виникнення злоякісної пухлини при оцінці кількості щільних компонентів в кісті.

Рішення про проведення експлоратівной лапаротомії ніколи не слід приймати тільки на підставі ультразвукової ідентифікації новоутворення. Необхідно також наявність клінічної картини новоутворення або гострого живота. У разі будь-якого сумніву найкращий спосіб оцінки стану тазових органів є лапароскопія.

З іншого боку, у дітей і підлітків тазові новоутворення можуть мати незвичайне походження, тому проведення УЗД може вберегти від зайвого хірургічного втручання. Скупчення крові в піхві з поперечною перегородкою, неперфорована дівоча пліва, тазове розташування нирок або інші більш незвичайні аномалії сечостатевого тракту можуть сприйматися як тазові новоутворення. Крім того, як тазові маси в цій віковій групі можуть спостерігатися кісти нервової, лімфатичної або травної системи.

К. Комсток

Поділитися в соц мережах: