Гострий живіт

Відео: гострий живіт

термін «гострий живіт»- Збірне поняття. Він є одним з найбільш узагальнених синдромів, широко поширених в медичній практиці. Цим терміном позначають клінічний симптомокомплекс, що розвивається при пошкодженнях і гострих захворюваннях органів черевної порожнини. У загальних рисах він відображає клінічну ситуацію, пов`язану з гострою, що раптово розвивається внутрішньочеревної катастрофою, при якій зазвичай потрібна невідкладна хірургічна допомога.

термін «гострий живіт»Не слід розглядати як медичний жаргон (А.А. Грінберг, 1988). Його вважають цілком прийнятним в якості попереднього діагнозу, визначення об`єкта особливо на догоспітальному етапі, завжди вимагає від лікаря рішучих дій, негайної госпіталізації хворого в хірургічний стаціонар, швидкого уточнення діагнозу, невідкладного вирішення питання про оперативне втручання, термін його виконання і т.д. Хоча потрібно, вірніше, прийнято прагнути уточнити діагноз до оперативного втручання, проте в діагностично важких випадках не дозволено втрачати дорогоцінний час.

Час, проведений хворим в стаціонарі, не повинно перевищувати терміни, необхідні для його передопераційної підготовки. В окремих випадках для уточнення діагнозу доводитися вдатися до ультразвукового дослідження (УЗД), комп`ютерної томографії (КТ), лапароцентезу, лапароскопії. Іноді діагноз вдається встановити лише в процесі діагностичного чревосечения. У таких випадках невідкладне оперативне втручання доводиться виконувати не за діагнозом, а по невідкладним, життєвими показаннями, в тактичному плані.

В основі симптомокомплексу гострого живота у всіх випадках, як правило, лежить патологічний процес в черевній порожнині, що вимагає хірургічного лікування. Причиною гострого живота найчастіше бувають пошкодження органів черевної порожнини, гострі запальні захворювання, в тому числі перітоніт- механічна НК кровотеча в черевну порожнина порушення кровопостачання органів черевної порожнини в результаті здавлення або пере крута брижі, емболії або тромбозу мезентеріальних судин- гострі запальні процеси в придатках матки-перервана позаматкова вагітність-апоплексія яічніка- перекрут ніжки кісти або пухлини яічніка- некроз міоматозного вузла матки і т.д.

Клінічну картину гострого живота нерідко можна спостерігати і при захворюваннях органів черевної порожнини, які потребують хірургічного втручання. Симптомокомплекс гострого живота можуть симулювати пошкодження і захворювання внебрюшінний органів: переломи хребта, ребер, кісток таза, черевна гематома, інфаркт міокарда, плевропневмонія і т.д. Всі ці ушкодження і захворювання можуть створити клінічну картину, що нагадує гострий живіт, так званий псевдоабдомінальний синдром.

Діагностика гострого живота заснована на даних анамнезу, об`єктивного і додаткових методів дослідження, лапароцентеза, лапароскопії та ін.

Завданням першого лікарського обстеження хворого, що відбувається поза стаціонаром, є розпізнавання небезпечної ситуації і розуміння необхідності невідкладної госпіталізації і хірургічного лікування. Прогноз гострого живота залежить від часу, що пройшов з моменту його розвитку до початого оперативного втручання. Чим більше часу проходить з моменту гострого живота, тим гірше його прогноз.

З урахуванням цієї обставини лікар зобов`язаний по можливості швидко госпіталізувати хворого в хірургічний стаціонар, де в максимально короткий час повинні бути проведені найнеобхідніші діагностичні та лікувальні заходи. Одне підозра на гострий живіт є підставою для термінової госпіталізації хворого.

У діагностиці гострого живота важливе місце займає анамнез. При збиранні анамнезу слід звернути увагу на перенесені захворювання і операції на органах черевної порожнини, хронічні захворювання, що ускладнюються гострим животом, що призводять до виникнення гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, і т.д.

У жінок при зборі гінекологічного анамнезу слід звернути увагу на перенесені гінекологічні захворювання, менструальний цикл, час останньої менструації. Причиною появи болю в животі в середині менструального циклу може бути апоплексія яєчника. При затримці менструації є підстава підозрювати позаматкову вагітність.

При закритій травмі живота велике значення має з`ясування механізму травми, стану органу в момент травми. При травмі більш імовірно порушення цілісності наповненого полого органу.

Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини зазвичай починаються несподівано, на тлі уявного повного благополуччя.

клінічна картина вельми різноманітно протікає гострого живота залежить від характеру захворювання або травми, вихідного стану і віку хворого, реактивності організму, супутніх захворювань та інших факторів.

Основними клінічними симптомами гострого живота є: біль в животі, нудота, блювота, анемія, шок та ін.

біль - Постійний симптом, який спостерігається при всіх гострих хірургічних захворюваннях та пошкодженнях органів черевної порожнини. У всіх випадках необхідно з`ясувати початок, характер, локалізацію, іррадіацію і зміна її характеру в динаміці. Для перфорації полого органу характерна поява раптової дуже сильного болю, яка потім приймає постійний характер, посилюється при русі хворого, фізичній напрузі і т.д.

Запалення того чи іншого органу черевної порожнини супроводжується сильною постійної, частіше локалізованої болем. Інтенсивна переймоподібний біль виникає при різкому м`язовому скороченні стінки порожнистих органів при наявності перешкоди на шляху їх спорожнення. В цьому випадку напади болю можуть чергуватися з періодами стихання різної тривалості.

Велике значення в клінічній картині гострого живота має і іррадііруюшая біль (іррадіація болів). Вона буває досить характерною для різних клінічних форм гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. У зв`язку з особливостями іннервації біль в животі, інші симптоми гострого живота можна спостерігати і у хворих з ушкодженнями і захворюваннями внебрюшінний органів - псевдоабдомінальний синдром.

Наступним за частотою симптомом гострого живота є блювота, яка завжди виникає слідом за болем. Наявність і характер блювоти не завжди мають самостійне діагностичне значення, за винятком випадків високою НК, коли в блювотних масах дуже швидко з`являється вміст кишечника.

Важливим симптомом гострого живота є відсутність стільця і неотхожденіе газів, які свідчать про механічну або функціональної НК. Слід пам`ятати, що при тонкокишковій непрохідності, особливо на початку захворювання, стілець може бути нормальним, а при перитоніті нерідко відзначають і проноси (септичний пронос). Чорна або малинова забарвлення калу, домішка свіжої крові мають певне значення в діагностиці шлунково-кишкових кровотеч (ЖКК).

Об`єктивне дослідження. Починається з зовнішнього огляду хворого. При цьому звертають увагу на загальний стан хворого, вимушене положення, занепокоєння, зміна пози, адинамию, заторможенность- ознаки зневоднення (сухість слизових оболонок (СО), загострені риси обличчя) - блідість, жовтяницю, виділення (блювота, стілець, кров). При перфорації порожніх органів, емболіях брижових артерій і странгуляційної НК, ОП хворі на самому початку захворювання нерідко знаходяться в стані больового шоку.

При перитоніті вони лежать на спині або на боці, часто з підтягнутими до живота ногами, уникають рухів, які призводять до посилення болю. Навпаки, при інтенсивному болю іншої етіології (ОП, НК) хворі неспокійні, часто змінюють положення. Найбільш важливі симптоми відзначаються при дослідженні живота. При ригідності м`язів передньої черевної стінки, здутті живота може бути відсутнім черевний подих.

Для перитоніту, парезу кишечника характерно рівномірне здуття живота. При окремих видах НК живіт буває асиметричним. При наявності великої кількості рідини в черевній порожнині живіт як би розповзається в сторони ( «жаб`ячий живіт»). Для перфорації полого органу характерно зникнення печінкової тупості, при НК - високий тимпаніт перкуторногозвуку, при наявності рідини в черевній порожнині в пологих місцях живота виявляється притуплення перкуторного звуку. При тромбозі або емболії мезентеріальних судин вже в ранній стадії захворювання відзначається відсутність перистальтичних шумів, при перитоніті - парез кишечника, а при НК, навпаки, - посилені перистальтичні шуми, шум плескоту.

Одним з основних симптомів перитоніту є обмежена або розлита ригідність м`язів передньої очеревиною стінки. Локалізоване напруга м`язів часто відповідає положенню ураженого органу. Напруга всієї черевної стінки відзначають при розлитому перитоніті. Воно особливо різко виражене при перфорації полого органу. Ступінь вираженості напруги м`язів живота в значній мірі залежить від характеру вмісту, що потрапив в черевну порожнину.

Найбільш різке напруження черевної стінки спостерігається при перфорації гастродуоденальної виразки, коли в черевну порожнину потрапляє кисле шлунковий содержімое- значно меншу напругу м`язів відзначають при наявності крові в черевній порожнині, перфорації пухлини шлунка, навіть при надходженні в черевну порожнину вмісту ТК або ОК.

Важливим симптомом є також обмежена або розлита болючість при пальпації живота. Локалізація максимальної хворобливості з великою часткою ймовірності вказує на ураження органу, що знаходиться в цій області.

Для перитоніту характерний симптом Блюмберга-Щоткіна, який може бути місцевим або розлитим (у всіх відділах живота).

Для наявності крові в черевній порожнині характерний симптом Куленкампффа (різка болючість живота і наявність симптомів подразнення очеревини при м`якій черевній стінці).

Одним з найбільш цінних результатів об`єктивного дослідження хворих з синдромом гострого живота служить виявлення при пальпації будь-якої освіти в черевній порожнині (запальний інфільтрат). Обов`язковим компонентом обстеження хворих з синдромом гострого живота слід вважати пальцеведослідження ПК і вагінальне дослідження. Це необхідно для діагностики гінекологічних захворювань, що є причиною гострого живота, а також для виявлення розповсюдження запального процесу на очеревину малого таза.

При пальцевому дослідженні ПК слід звертати увагу на тонус сфінктера, наявність або відсутність в ній темного калу або крові, хворобливість і нависання її передньої стінки. Через ПК можна промацати запальні інфільтрати або пухлини, що знаходяться в нижньому відділі черевної порожнини, інвагінат.

При вагінальному дослідженні з`ясовують розміри матки і придатків, виявляють наявність крові або рідини в порожнині малого тазу, що виявляється укороченням склепінь влагаліща- хворобливість зведень піхви, дугласова простору при перитоніті, хворобливість і збільшення придатків матки і хворобливе освіту в матковій трубі при трубній вагітності. Нависання склепінь піхви буває при скупченні в порожнині малого тазу крові або ексудату. У багатьох випадках вагінальне дослідження дозволяє диференціювати гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини від гінекологічних.

Для визначення показань до термінової госпіталізації достатньо встановити, чи є перитоніт, запалення або закупорка органу, кровотеча. При діагнозі гострого живота не слід вводити наркотичні анальгетики, антибіотики.

При дослідженні СС системи поряд з перкусією і аускультацией серця, визначенням частоти пульсу, артеріального тиску при підозрі на інфаркт міокарда роблять електрокардіограму (ЕКГ). При кровотечі, дегідратації для визначення дефіциту об`єму рідини, що циркулює в судинному руслі, можна орієнтуватися на шоковий індекс - співвідношення частоти пульсу і систолічного артеріального тиску. У нормі цей показник становить 0,5.

Втрата об`єму циркулюючої рідини до 30% підвищує шоковий індекс до 1, при цьому показники частоти пульсу і систолічного артеріального тиску близько 100. При вираженій картині шоку пульс 120 уд. / Хв і систолічний АТ близько 80 мм рт. ст., показник шокового індексу підвищується до 1,5 і свідчить про небезпеку для життя хворого. Шоковий індекс, рівний 2 (пульс 140 уд. / Хв, систолічний АТ 70 мм рт. Ст.), Відповідає зменшенню об`єму циркулюючої рідини на 70%.

Додаткові методи дослідження. Необхідність проведення клінічних аналізів крові і сечі, КОС, ферментів печінки і ПЖ і т.д. не викликає сумнівів. Однак, з іншого боку, необхідно відзначити, що діагностичне значення лабораторних методів дослідження при гострому животі, за винятком гострого панкреатиту (ОП), досить відносно.

Одним з важливих компонентів обстеження хворих з гострим животом є рентгенологічне дослідження. При оглядовій рентгеноскопії живота (від діафрагми до лобкового симфізу) або на оглядових рентгенограмах черевної порожнини визначають рухливість діафрагми, виявляють вільний газ під діафрагмою при перфорації полого органу, рідина в черевній порожнині при перитоніті або кровотечі, рівні рідини в кишечнику (чаші Клойбера) при НК , затемнення (ексудат) - при підозрі на перфорацію шлунка і ДПК виконують рентгеноконтрастное дослідження з водорозчинним контрастом, при підозрі на толстокишечную непрохідність - ирригоскопию. Проводять УЗД ЖП, ПЖ, печінки, селезінки для виявлення запалення або ушкодження органу.

Одним з найбільш простих і інформативних методів діагностики закритої травми живота є лапароцентее. Лапароцентез показаний у всіх сумнівних випадках, коли по клінічній картині можна виключити ушкодження органів черевної порожнини. Відносним протипоказанням до лапароцентезу є перенесені раніше оперативні втручання на органах черевної порожнини.

Підготовка хворого до дослідження така ж, як і до невідкладної операції: промивання шлунка, випорожнення сечового міхура, туалет передньої черевної стінки. Дослідження проводять в операційній. У положенні хворого на спині під місцевим знеболенням на 2 см нижче пупка роблять розріз шкіри довжиною до 1,5 см. У верхньому кутку рани однозубим гачком проколюють апоневроз і підтягують черевну стінку догори у вигляді вітрила. Обертальнимрухом троакара під кутом 45 ° проколюють передню черевну стінку спереду назад у напрямку до мечоподібного відростка.

Після вилучення стилета через гільзу троакара в черевну порожнину в різних напрямках (малий таз, бічні канали, поддіафрагмальние простору) вводять поліетиленову трубку або гумовий катетер відповідного діаметру - так званий що шукає катетер. При цьому постійно аспирируют вміст черевної порожнини за допомогою шприца. При отриманні патологічної рідини з черевної порожнини виробляють лапаротомію. При негативному результаті (суха пункція) через катетер в черевну порожнину вводять 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, який через кілька хвилин аспирируют з черевної порожнини.

При сумнівних результатах лапароцентеза і відсутності протипоказань, а також для з`ясування характеру гострого хірургічного захворювання або пошкодження органів черевної порожнини і, отже, дозволу в більшості випадків діагностичних труднощів при гострому животі виробляють лапароскопію. Протипоказаннями до лапароскопії служать важка серцева і легенева недостатність, грижі передньої черевної стінки і діафрагмальні грижі, підозра на розрив діафрагми.

Підготовка хворого і операційного поля до лапароскопії, премедикація такі ж, як перед оперативним втручанням.

Кращим вважається загальне знеболювання. Останнє дозволяє забезпечити розслаблення м`язів, тривалість і повноту дослідження. На область пупка, захоплюючи апоневроз, накладають кісетний або П-подібний шов. Підтягуючи нитки шва, піднімають черевну стінку і проколюють її на 2 см нижче пупка під кутом 45 ° спеціальною голкою для накладення пневмоперитонеума. У черевну порожнину вводять кисень, закис азоту або повітря в обсязі від 3 до 5 л. Газ інсуффліруют за допомогою шприца Жане або наркозного апарату через редуктор і спеціальний клапан-фільтр.

Перш ніж вводити основну масу газу, вважається за необхідне ввести пробну порцію і за допомогою перкусії (високий тимпаніт, зникнення печінкової тупості) переконатися, що він знаходиться в черевній порожнині. Після насічки шкіри на 2 см вище і лівіше пупка в черевну порожнину вводять троакар лапароскопа: стилет замінюють оптичної трубкою з освітлювальною системою і виробляють послідовний огляд органів черевної порожнини.

При підозрі на перфорацію порожнього органа, внутрішньочеревне кровотеча, що не виявляються іншими методами, виробляють діагностичний перитонеальний лаваж - промивання черевної порожнини фізіологічним розчином хлориду натрію. Домішки крові в промивної рідини свідчить про внутрибрюшинном кровотечі, а шлунково-кишкового вмісту - про перфорацію порожнього органа.

Залежно від клінічних форм синдрому на перше місце виступають ті чи інші загальні та місцеві ознаки гострого живота. При травмі і перитоніті місцево відзначаються напруга м`язів і болючість передньої черевної стінки, а із загальних симптомів - явища шоку, кровотечі та інтоксикації. При кровотечі відзначається м`яка, але болюча передня черевна стінка, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, загальні симптоми кровотеченія- при НК живіт м`який, роздутий, частіше відзначається локалізована болючість, із загальних явищ - симптоми дегідратації і ін.

При проникаючих пораненнях живота діагностика, як правило, не представляє труднощів. Рішення діагностичних завдань полегшують вид ранить зброї, локалізація і характер рани і її країв, вид ранового, припущення про можливу проекції раневого каналу, передлежання до рани або випадання якого-небудь органу. При проникаючих пораненнях живота маніпуляції в самій рані (зондування), вироблені з метою діагностики, повинні бути повністю виключені. Діагноз остаточно уточнюється в ході ревізії органів черевної порожнини.

Найбільш часті причини кровотечі в черевну порожнину - порушена позаматкова вагітність і розрив кісти яєчника. Відносно рідко спостерігаються спонтанні кровотечі (спонтанні розриви селезінки, мезентеріальних артерій, розрив аневризми, селезінкової артерії).

Диференціальний діагноз. При проведенні диференціальної діагностики в першу чергу повинні бути виключені захворювання, що імітують клінічну картину гострого живота: інфаркт міокарда, базальна плевропневмонія, спонтанний пневмоторакс, ниркова колька, капіляротоксикоз Шенлейна-Геноха, а також псевдоабдомінальний синдроми.

Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини слід диференціювати від нехірургіческіх, нерідко супроводжуються клінічною картиною гострого живота. До нехірургічним захворювань відносять: гепатит, інфаркт селезінки, неспецифічний або туберкульозний мезаденит, кишкову і жовчну коліки, інфекційні захворювання (дизентерія, харчова токсикоінфекція, гострий ентероколіт).

Клініку гострого живота можуть симулювати і створити певні труднощі діагностики ряд захворювань і пошкоджень внебрюшних органів, а також системні захворювання.

Залежно від причини, що викликала біль в животі, умовно виділяють дві групи захворювань. До першої відносять захворювання і пошкодження передньої і задньої стінок живота, коли псевдоабдомінальний синдром є наслідком місцевих факторів. Це грижі, гнійники, гематоми передньої черевної стінки, розриви м`язів живота, заочеревинні гематоми і пухлини, аневризма черевної аорти.

Слід зазначити, що внутрішньочеревні освіти при напрузі черевного преса хворого перестають визначатися, а освіти черевної стінки продовжують пальпироваться. Виключити внутрішньочеревне кровотеча можна за допомогою лапароцентеза.

У другу групу включають численні захворювання, ПРН яких нерідко спостерігають рефлекторну або иррадиирующую в живіт біль, інші симптоми гострих захворювань органів черевної порожнини.

Оперізуючий лишай (Herpes zoster) розпізнають по зоні шкірної гіперестезії, відчуттям поколювання, печіння, свербіння, а потім висипань в області поширення ураженого нерва. При проведенні диференціальної діагностики необхідно мати на увазі, що для гострого живота характерна наявність абдомінальних симптомів - розлад травлення, біль у животі, запор або пронос, гострий початок, часто без ліхорадкі- обличчя Гіппократа (при перитоніті), різке напруження м`язів передньої черевної стінки, що не зникає при пальпації (на відміну від плевропульмонального і серцевого синдрому), посилення хворобливості при пальпації і тиску на місце первинного вогнища і т.д.

У диференціальної діагностики пошкоджень і захворювань органів черевної порожнини і грудної клітки поряд з клінічним дослідженням провідну роль відіграє рентгенологічне, при захворюваннях серця (інфаркт міокарда) - ЕКГ.

У діагностиці захворювань нирок, що є частою причиною псевдоабдомінальний синдрому, велике значення мають дослідження сечі і рентгенологічні дані.

Перелік основних системних захворювань, нерідко супроводжуються розвитком псевдоабдомінальний синдрому, складають:

1) гострі інфекції - грип, тонзиліт, скарлатина, інфекційний мононуклеоз, бруцельоз;
2) неврологічні захворювання - спинна сухотка, правець;
3) розлади метаболізму - діабет, уремія, гіперкальціємія, гіпокаліємія;
4) захворювання крові - гемолітична анемія, лейкози, хвороба Верльгофа, хвороба Шенлейна-Геноха, гемофілія;
5) лікарська хвороба - антикоагулянти (кровотеча) - кортикостероїди (перфорації, кровотеча) - діуретики (гіпохолестеринемія), барбітурати - порфірії (А.А. Грінберг, 1988).

Лікування. При підозрі на гострий живіт необхідна негайна госпіталізація хворого в хірургічний стаціонар. Забороняється введення наркотичних і аналгетичних засобів, які можуть сприяти уявному поліпшенню самопочуття хворого і тим самим ускладнити діагностику. Введення цих ліків допустимо лише в тих вкрай рідкісних випадках, коли необхідно зменшити або запобігти шокові явища перед транспортуванням хворого в хірургічний стаціонар.

У стаціонарі діагноз ставиться на підставі клінічного дослідження і застосування додаткових методів дослідження. Прогноз гострого живота багато в чому залежить від часу, що пройшов з моменту його розвитку до виконання оперативного втручання. При неможливості встановити діагноз і після застосування всіх діагностичних засобів протягом 6 ч питання вирішується на користь діагностичної лапаротомії, бо подальше вичікування, динамічне спостереження за хворим набагато небезпечніше, ніж чревосечение. Його виконують після відповідної передопераційної підготовки.

З цією метою проводять протишокові заходи (корекція порушень ВЕБ і КОС, заповнення крововтрати при кровотечах, введення антибіотиків і антибактеріальних засобів при уточненому діагнозі запального процесу, перфорації органу, НК та ін.). У неясних випадках оптимальним доступом для оперативного втручання є серединна лапаротомія.

Григорян Р.А.