Розрив матки при пологах

У колишні часи саме на цю загрозу посилалися медики, які дотримувалися аргументу: «Кесарів розтин один раз - кесарів розтин кожний наступний раз».

Крім того, небезпека розриву матки з`являється на тлі поперечного передлежання плода або покритої рубцями шийки маток коли дитина прокладає собі дорогу, не дотримуючись жодних запобіжних заходів. Він розриває власне «гніздо», і сила його більше сили оточуючих стінок. Втім, причиною цього часто буває не дуже велика сила дитини, а саме слабкість цих стінок.

Якщо матка розривається, то з точки зору матері це може вказувати на те, що вона не в змозі більше нести тягар і належні чином відповідати на все зростаюче внутрішнє тиск. Однак мова може йти і про надзвичайну для дитини ситуації: мати просто не випускає його з матки. У такій безвихідній ситуації дитина змушена боротися за звільнення своїми силами, нехай і шляхом пробивання пролому в власному «гнізді». У цьому йому допомагає і напруженість положення, в якому він знаходиться всередині матки. На тлі цього, звичайно ж, виникає небезпека втрати крові материнським організмом і, як наслідок, перекриття кисню дитині. У надзвичайних випадках справа доходить до того, що мати з більшою охотою розлучається зі своєю життєвою енергією, ніж з дитиною - до тих пір, поки у неї не залишиться ніяких сил на боротьбу за життя.

Ще одна ймовірність розриву матки може бути пов`язана з тим що посудина недостатньо міцний для свого вагомого вмісту. Навіть глечик для вина потрібно спочатку ретельно сформувати на гончарному крузі і обпалити, і тільки після цих маніпуляцій його можна буде наповнювати вином. У різних духовних традиціях існує безліч вказівок щодо того, що тільки належна фізична підготовка дозволяє людині стати міцним посудиною для несення божественного світла.

Символіка розриву матки є досить виразною і вказує на невірне співвідношення сил материнського і дитячого організмів. Мати розкривається недостатньо. Вона не дає дитині звільнитися. Вона не віддає його своєчасно і добровільно або ж не бере до уваги власні кордони і невірно оцінює свої сили. Неприборканий, занадто сильна дитина вивільняється, розриваючи своє «гніздо» і свою матір зсередини, оскільки невірно оцінює своє силова перевага. Можна сказати, що з боку дитини має місце безкомпромісна визвольна боротьба. Відпущення і звільнення незмінно є конфліктні теми. Рішення полягає в тому, щоб зізнатися собі: дитина має силова перевага над матір`ю, і, значить, слід вдатися до зовнішньої допомоги у формі своєчасного кесаревого розтину.

Розрив матки - загрозливий стан як для матері, так і для плоду. Обмежені можливості медичної служби в країнах, що розвиваються і підвищення частоти кесаревого розтину в розвинених призводять до збільшення випадків розриву матки в більшості регіонів світу. У розвинених країнах украй рідкісна материнська смертність при розриві матки, проте ці випадки супроводжуються важкої материнської захворюваності, обумовленої кровотечею, а також виконанням екстреної гістеректомії.

Класифікація розриву матки

1. Повний розрив матки поширюється на всю товщину стінки матки.
2. Неповний розрив матки відбувається в разі пошкодження міометрія при збереженні цілісності покриває його вісцеральної очеревини. Іноді неповний розрив матки може тривати латерально і вести до рясного кровотечі під широку зв`язку матки, навіть якщо очеревина залишається інтактною. Розрив у пацієнток з рубцем на матці, як правило, починається з рубця. При інтактною матці розрив зазвичай локалізується в нижньому матковому сегменті, частіше по передній стінці. В розрив нижнього маткового сегмента, особливо при рубці на матці, часто втягується сечовий міхур. Якщо причиною розриву стали травматичні пологи, розриваються, як правило, нижній матковий сегмент, шийка матки і зводи піхви (кольпорексіс). Пошкодження гілок маткових і вагінальних артерій може призвести до триваючого кровотечі в товщу широкої зв`язки матки і паравагинальную клітковину.

Причини розриву матки

Розрив матки під час вагітності

Раптовий розрив матки до початку родової діяльності у пацієнток без вад розвитку або наявності рубця зустрічається вкрай рідко і майже не зустрічається при перших пологах.

Рубець на матці

Ця причина, безсумнівно, є провідною в розвинених країнах через зростаючу частоти кесаревого розтину.

Кесарів розтин

В післяопераційному періоді верхній матковий сегмент активно скорочується, що може руйнувати область відновленого розрізу і заважати процесу загоєння. Під час наступної вагітності верхній матковий сегмент має більшу скорочувальної здатністю, і сутички Брекстона Хікса можуть стоншується область рубця. Якщо плацента розташована в області рубця, що більш імовірно при рубці в верхньому матковому сегменті, впровадження трофобласта і слабка децидуальної реакція можуть внести свій вклад в витончення рубця.

гістеротомія

Даних про перебіг вагітності і пологів після гістеротомія недостатньо, хоча передбачається, що рубець на матці після цієї операції має таку ж схильністю до розриву, як і після класичного кесаревого розтину.

Відео: вшиті розрив матки під час пологів. Контрольна лапароскопія і гістероскопія

міомектомія

У сучасному акушерстві міомектомію рідко проводять за допомогою лапаротоміческім доступу. Якщо рубець або рубці мають невелику довжину і якщо не проводили розтин порожнини матки, розрив матки при наступних пологах малоймовірний. При гістероскопічних міомектомії, особливо при нульовому або першому типі розташування вузла, стоншування стінки матки не відбувається. Багато такі пацієнтки складають групу старшого віку, страждають безпліддям і можуть розглядатися як пацієнтки, вкрай зацікавлені в вагітності.

Гістеропластіка

Аапаротоміческое висічення внутрішньоматкової перегородки і реконструктивні операції на матці практично витіснені гістероскопічних операціями.

перфорація матки

Перфорація матки може статися при різних внутрішньоматкових маніпуляціях: розширенні цервікального каналу і кюретажі порожнини матки, введення внутрішньоматкового контрацептиву, діагностичної та лікувальної гистероскопии, ручному відділенні плаценти, особливо при наявності ділянок щільного прикріплення, які доводиться відокремлювати разом з ділянками міометрія.

Операції на шийці матки в анамнезі

Ампутація або конизация шийки матки, важкі розриви і накладення шва на шийку матки також можуть стати причинами, що підвищують ризик розриву матки в нижньому сегменті і розривів склепінь піхви.

введення утеротоников

Неправильне використання утеротоников - найбільш важлива і легко запобіжної причиною розриву матки. Препарати простагландинів діють триваліше, ніж окситоцин, а їх застосування для родовозбуждения супроводжується підвищеним ризиком тахісістоліі і гіпертонусу матки, що збільшує ймовірність розриву, особливо при наявності рубця.

Проведення родоактіваціі окситоцином у пацієнток з високим паритетом вимагає особливої уваги. Родоактівація окситоцином при наявності невідповідності розмірів голівки плоду розмірами тазу у пацієнток з високим паритетом характеризується підвищеним ризиком розриву матки.

Клінічний вузький таз

Матка первородящей при клінічно вузькому тазі реагує зменшенням тривалості та інтенсивності сутичок, а матка повторнородящої «подвоює свої зусилля», що в результаті призводить до розриву. Безсумнівно, високий паритет привертає до всіх типів розривів матки. Повторні вагітності призводять до підвищення співвідношення фіброзної тканини в матці і виснаження міометрія.

акушерські операції

При цих операціях нижній матковий сегмент максимально розтягнутий і додаткові маніпуляції стають «останньою краплею», яка призводить до протяжним розривів матки по ребру. Нижній матковий сегмент, шийка матки і зводи піхви часто залучаються до розрив

Накладення акушерських щипців також може ускладнитися розривом матки, але тільки при використанні певного виду накладення, проведеного високо в порожнині малого тазу (на інтерспінальном рівні або вище), що неприйнятно в сучасному акушерстві. Найбільш сприятливими до розриву матки є ротаційні щипці, особливо при класичному накладення передньої ложки щипців Кілланда.

Ручне відділення плаценти рідко може стати причиною розриву матки. Хоча, якщо його виконують після затяжних пологів, коли нижній матковий сегмент истончен і з`єднується зі скороченим верхнім маточним сегментом, створюються умови для перфорації матки рукою. Також привертає до розриву занадто енергійне вишкрібання стінки матки при наявності ділянок щільного прикріплення.

Стінка матки може бути пошкоджена при плодоразрушающіх операціях, особливо якщо нижній матковий сегмент перерастянут, наприклад внаслідок гідроцефалії плода або поперечного положення плода.

Іноді впливу на матку з надмірною силою, наприклад натискання на дно матки або над лобковимзчленуванням при дістоціі плічок, зовнішній поворот плода, можуть бути причинами розриву матки.

травма

Безпосередня травма живота і матки, здатна привести до її розриву, може статися під час дорожньо-транспортних пригод, випадкового падіння, удару в живіт і т.д.

інші причини

Симптоми і ознаки розриву матки

Хворобливість над областю передбачуваного рубця зазвичай вважається ознакою неминучого розриву матки, але рідко зустрічається на практиці.

Відео: Розрив матки

Біль внизу живота має різну вираженість. Інтенсивність болю може бути несуттєвою в разі неповного розриву нижнього маткового сегмента при рубці на матці. При клінічно вузькому тазі маткові скорочення не можуть вигнати плід з матки, пацієнтка виснажується і скаржиться на постійний біль в нижній частині матки, при цьому інтенсивність сутичок зростає. Це поєднується зі збільшенням розтягування нижнього маткового сегмента в вертикальному напрямку і його витончення. Так, на кордоні між верхнім і нижнім матковими сегментами утворюється товстий поясок з м`язової тканини, відомий під назвою «ретракционная кільце» (кільце бандлів). Ця ознака з`являється при повному розгортанні клінічної картини і не повинен зустрічатися в сучасному акушерстві. Симптом характерний для запущених випадків клінічно вузького таза, ретракционная кільце пальпується при дослідженні живота в астенічних пацієнток.

Припинення пологової діяльності відбувається при розриві матки, достатньому для виходу плода в черевну порожнину. Пацієнтці важко відрізнити біль внаслідок сутичок від болю внаслідок розриву матки по рубцю і внутрішньочеревної кровотечі.

Зміна форми живота через об`ємних утворень відбувається при переміщенні плода повністю або частково в черевну порожнину (це трапляється рідко). У цьому випадку в черевній порожнині можна визначити два об`ємних освіти: вийшла з порожнини матки передлежачоїчастина плода і скоротилася матку. Якщо скоротилася матка перемістилася назад або вперед від плоду, можна визначити тільки одну освіту. В цілому при виявленні цієї ознаки на передній план виходять більш значущі симптоми внутрішньочеревної кровотечі і шоку.

Кров`яних виділень із статевих шляхів може не бути взагалі, вони можуть бути мізерними або рясними. Якщо має місце латеральний розрив нижнього маткового сегмента із залученням зводу піхви, кровотечу per vaginum може бути профузним.

Симптоми і ознаки ураження сечового міхура дуже важливі. При початкових стадіях розриву нижнього маткового сегмента можуть відзначатися помилкові позиви на сечовипускання і гематурія, особливо якщо матка спаяна із задньою стінкою сечового міхура.

Тахікардія, гіпотензія і втрата свідомості породіллі супроводжують всередині-черевному кровотечі.

Відео: Неповний розрив матки під час пологів по ребру, тромбоз яєчникової вени.Ушіваніе розриву

Порушення ритму серцебиття плода, такі як тахікардія, варіабельні, пізні або тривалі децелерации, досить поширені і є найбільш ранніми достовірними симптомами загрозливого розриву матки.

Тактика ведення при розриви матки

Лікування геморагічного шоку, якщо цього вимагає ситуація.

лапаротомія

Якщо поставлений попередній діагноз розриву матки по рубцю при стабільному стані породіллі і нормальних показниках серцевого ритму плода, виконують розріз по Пфанненштилю. Однак в більшості випадків ступінь ургентности внаслідок тяжкості стану матері і / або плоду вимагає якнайшвидшого методу - нижньої серединної лапаротомії. Після входження в черевну порожнину плід необхідно негайно витягти. Іноді плацента теж знаходиться в черевній порожнині, її слід негайно видалити. Поширена лікарська помилка - відновлення цілісності передньої черевної стінки без видалення плаценти, про яку можна забути під час екстрених хірургічних ситуацій.

Якщо кровотеча рясне, що буває досить рідко, корисно ручне перетискання аорти в якості запобіжного тимчасової зупинки кровотечі для візуалізації операційного поля.

Якщо матка не підлягає відновленню і необхідна гістеректомія, слід накласти два великих прямих затиску на прилеглі до матки структури. Це зупинить кровоснабясеніе з яєчникових артерій. При розриві в верхньому матковому сегменті для стискання маткових артерій можна катетером, дренажем Пенроуза або частиною системи для внутрішньовенного введення препаратів перетягнути нижній матковий сегмент безпосередньо над шийкою матки.

Обсяг хірургічного втручання

ушивання розриву

Ефективне ушивання можливо тільки за умови, що розрив невеликий. Це найбільш ймовірно, якщо стався розрив по рубцю після класичного кесаревого розтину.

Розрив матки по рубцю зазвичай кровоточить негусто через погану васкуляризації рубця. Виняток - випадки продовження розриву в інтактний миометрий або широку зв`язку. При відновленні аваскулярних рубців необхідно посічений краю рани матки і зіставити добре постачається кров`ю ділянки міометрія.

Ушивання розриву в поєднанні зі створенням штучної непрохідності маткових труб

При невеликому і не ускладненому інфекцією розриві матки хірургічне лікування в даному обсязі буде найпростішим і безпечним. Якщо пацієнтка хоче зберегти репродуктивну функцію, необхідна проста ушивання розриву без створення штучної непрохідності маткових труб. Отже, лікар повинен мати можливість обговорити з пацієнткою перед операцією різні варіанти і прийти до прийнятного для всіх рішення.

Субтотальная гістеректомія (надпіхвова ампутація матки)

Якщо відсутня клінічна картина сепсису і в процес не залучені шийка матки або паракольпос, операцією вибору є субтотальна гістеректомія. Вона виконується швидше і має меншу ймовірність пошкодження сечоводів або сечового міхура.

Тотальна гістеректомія (екстирпація матки)

Показання до цієї операції - пошкодження шийки матки або структур паракольпоса, а також септичні ускладнення.

У всіх випадках розриву нижнього маткового сегмента необхідно оцінити становище і цілісність сечового міхура. Сечовий міхур потрібно чітко виділити і відмежувати від операційного поля.

Всі перераховані операції проводять на тлі антибіотикотерапії і профілактики тромбоутворення.