Пологи при порушенні скорочувальної діяльності м`язів матки

Інтенсивність скорочень визначається по тоническому напрузі і збудливості матки. Стан, при якому підвищується тонус матки, визначає її готовність до пологів. Однак цей стан може змінюватися під дією зовнішніх чинників: від стресових ситуацій, травм та інших впливів. Оптимальний тонус при пологах становить 8-10 мм рт. ст, якщо він менше цих значень, то матка знаходиться в гіпотонус, т. е. м`язові скорочення матки недостатні для народження дитини, якщо він вище, то матка знаходиться в стані гіпертонусу, що теж не дуже добре, тому що пологи можуть через цього проходити дуже стрімко і можлива поява травм у дитини і розривів статевих органів у породіллі. При оцінці інтенсивності пологової діяльності визначають тонічне напруження м`язів матки, силу маткових скорочень, час сутичок, тривалість проміжків між ними, а також ритм і частоту. Порушення маткових скорочень можуть спостерігатися як на всій поверхні матки, так і на окремих її ділянках. Розрізняють такі порушення: слабкість м`язових напружень протягом усіх періодів пологів, первинну і вторинну слабкість при потугах, надмірно сильну родову активність всіх відділів матки і підвищений тонус м`язів в області нижньої частини матки, при цьому сутички носять судомний характер. Слабкість пологової діяльності у жінок, як правило, варіює в межах 5-10%. При цьому виникають сутички дуже слабкі і нетривалі, з великими інтервалами між скороченнями, що значно уповільнює розкриття шийки матки і народження дитини. У більшості випадків зустрічається первинна слабкість пологової діяльності, яку можна визначити при вагінальному обстеженні та при постійному спостереженні акушером за допомогою комп`ютерної діагностики. При цьому показання будуть зніматися протягом декількох годин, що потім дозволить встановити знижений тонус м`язів матки, малу частоту і інтенсивність скорочень (1 сутичка протягом 10 хв). Поява первинної родової слабкості реєструється, як правило, ще на першому етапі пологів в момент розкриття шийки матки і спостерігається до повного завершення пологів. Найчастіше виникнення слабкості пологової діяльності сприяють порушення в менструальному циклі, запальні захворювання внутрішніх статевих органів, нервове перенапруження, раніше перенесені численні пологи і аборти, пухлинні процеси в матці. Спостерігається слабкість родової діяльності також при великих розмірах плода, занадто великому чи малому кількості навколоплідної рідини, недорозвитку або порушеннях у внутрішній будові статевих органів і при першій вагітності у жінок старше 30 років. Процес пологів матиме затяжний характер, незважаючи на передчасне відходження навколоплідної рідини. При цьому найбільш частим ускладненням є інфікування родових шляхів і виникнення кисневого голодування плода, а також маткові кровотечі. Протягом пологів частота сутичок може незначно зростати, але самі вони будуть залишатися слабкими. При обстеженні породіллі і виявленні слабкості родової діяльності проводять стимуляцію скорочень м`язів матки за допомогою лікарських препаратів. Слід також пам`ятати, що під час підготовчого періоду пологів можуть також виникати болючі регулярні сутички, які не викликають розкриття шийки матки і з`являються при підвищеному м`язовому тонусі матки. Відрізнити від них родову слабкість можна за допомогою спеціальних приладів або переглянути на моніторі. Після того як шийка матки повністю розкривається і плід став просуватися по родових шляхах жінки, може виникнути вторинна слабкість при потугах. Її поява може бути пов`язано з тими ж причинами, а також з перевтомою при інтенсивних сутичках на початку пологів. Факторами ризику для виникнення вторинної родової слабкості є: великий обсяг передлежачої частини плоду, вузький таз, звуження родових шляхів через наявність в них рубців або пухлинних утворень, передчасне відходження навколоплідних вод, а також передозування знеболюючих препаратів. Процес пологів при цьому буде значно сповільнюватися, а інтенсивність і частота м`язових скорочень матки поступово зменшуватися аж до повного припинення. Уповільнення течії пологів може призвести до кисневого голодування плоду, порушення кровообігу в головному мозку, здавлення м`яких тканин плода, обмеження органів сечовидільної системи, частини прямої кишки і піхви, в результаті чого в тканинах органів порушується кровообіг і перестає надходити необхідна кількість кисню, що сприяє формуванню свищів. У період народження посліду можуть виникати маткові кровотечі. Слабкість потуг може виникати при надмірній масі тіла, грижі в області живота, ураженнях центральної нервової системи при інфекційних захворюваннях і травмах, в`ялості м`язів передньої черевної стінки після попередніх пологів, сильних больових відчуттях, наповненні сечового міхура і прямої кишки. Якщо під час пологів з`являється як первинна, так і вторинна слабкість родової діяльності, необхідно усунути її причину. При частковому відкритті шийки матки на 5-6 см проводиться інструментальне розтин плодових оболонок. Якщо у породіллі до цього моменту спостерігалися інтенсивні сутички з вираженими больовими відчуттями і немає причин для швидкого завершення пологів, то їй дають трохи часу для відпочинку і проводять керований наркоз під контролем анестезіолога. Спочатку вводять 2% -ний розчин промедолу або 2,5% -ний розчин піпольфену внутрішньом`язово для зняття напруги. Потім внутрішньовенно вводять 20% -ний розчин оксибутират натрію або 2,5% -ний розчин предіон, під їх дією породілля занурюється в стан сну, при якому м`язові скорочення матки тривають. При визначенні родової слабкості на початку пологів породіллі дозволяється ходити по передпологовій кімнаті, відвідувати санвузол, приймати душ. У цей час їй категорично заборонений прийом їжі і велика кількість рідини. Для підтримки кисневого насичення плода породіллі внутрішньовенно вводять аскорбінову кислоту, тіамін, глюкозу, глюконат кальцію. Для підвищення маточного тонусу і інтенсивності сутичок використовують для внутрішньом`язового введення препарати, що містять жіночі статеві гормони (синестрол), або безпосередньо роблять ін`єкцію в тканини шийки матки. Також для підвищення родової діяльності часто використовують внутрішньовенне введення окситоцину. Можливе використання таблеток Дезаміноокситоцин, які поміщають на слизову оболонку щоки, після розвитку родової активності її витягують, а ротову порожнину полоскати водою. При повному розчиненні таблетки і відсутності ефекту через 30 хв ятати ліки можна повторити до чотирьох разів. Останнім часом широко застосовуються препарати для внутрішньовенного вливання динопрост і динопростон, в поєднанні з 5% -ної глюкозою. Використання внутрішньовенних крапельних препаратів дозволяє регулювати кількість введеного речовини і встановити його оптимальну дозу для кожної породіллі. Поряд з розчинами цих препаратів існують їх таблетовані форми. Позитивний і досить швидкий ефект дає прийом 1 -2 таблеток динопростону. Також таблетки можна закладати безпосередньо в піхву біля шийки матки. Спільне введення окситоцину і динопросту в 5% -ому розчині глюкози посилює їх дію, забезпечуючи тим самим максимальний ефект. Однак слід пам`ятати, що зайва кількість м`язових стимуляторів в організмі породіллі може привести до порушень в матковій кровообігу, судомних сутичок. Якщо стимуляція за допомогою лікарських засобів не забезпечує необхідної маткової активності, то постає питання про оперативне втручання. При появі регулярних сутичок і розширенні просвіту шийки матки на 4 см і більше акушер проводить додаткове знеболення 2% -ним розчином промедолу і спазмолітичними препаратами для зняття напруги - 2% -ним розчином но-шпи в поєднань з додатковою подачею кисню через маску. Тривалий період виходу плода з пологових шляхів допомагають завершити за допомогою акушерських щипців або вакуум-екстракції. У рідкісних випадках можливе проведення акушером пальцевого розширення родових шляхів або застосування бинта Вербова, який представляє собою щільну тканину для здавлювання живота при потугах. У більшості випадків проведення даних маніпуляцій дає позитивний ефект. При неможливості проведення даних заходів або відсутності позитивного результату акушер вдається до оперативного завершення пологів. При підвищеному тонусі м`язів матки більше 12 мм рт. ст., як правило, виникають сильні, що повторюються через кожні 2 хв і частіше сутички. Такі інтенсивні маткові скорочення сприяють дуже швидкому народженню дитини, в більшості випадків за 1-3 ч. Найчастіше надмірно активна пологова діяльність спостерігається у жінок з високою нервовою збудливістю при порушенні рівня статевих гормонів, при захворюваннях щитовидної залози, стресових ситуаціях. Активна родова діяльність виникає раптово і характеризується частими болючими переймами, які в короткий проміжок часу повністю розкривають шийку матки. У народжували раніше жінок пологи можуть проходити настільки стрімко, що можна не встигнути добратися до пологового будинку. Після відходження навколоплідної рідини спостерігаються сильні потуги, в ряді випадків дитина може з`явитися на світ вже після другої інтенсивної потуги, а послід - після третьої. Однак слід пам`ятати, що таке швидке народження супроводжується порушеннями в кровообігу між породіллею і плодом, в результаті чого зменшується доступ кисню до дитини. Також при занадто швидкому народженні головка плода не може змінювати свого становища при проході по родових шляхах і в більшості випадків сильно травмується. Через сильний здавлення головки кістками малого тазу породіллі можуть утворитися гематоми (підшкірні скупчення крові в результаті розриву судин) і статися крововилив у головний мозок, що несе безпосередню загрозу життю дитини. При швидкому проходженні дитини по родовому каналу може статися розрив шийки матки, піхви і області промежини. Наростаюча в цей час сила маткових скорочень сприяє передчасному відшаруванні плаценти і розвитку маткової кровотечі. У більшості випадків стрімкі пологи ускладнюються післяпологовими захворюваннями у зв`язку з наявністю травм. Визначити надмірну м`язову активність можна при огляді породіллі за допомогою гінекологічних дзеркал, пальцевого обстеження і реєстрації сутичок за допомогою спеціальних пристроїв. При надходженні в пологове відділення породіллю укладають на ту сторону, де не - прощупується спинка плода, і дають наркоз через маску для зниження нервової збудливості і м`язової активності. В даний час досить часто використовують внутрішньовенне введення препаратів для зниження маточного тонусу - партусистен, ритодрин. Народження дитини проводять в положенні породіллі лежачи на боці, а після нього дуже ретельно спостерігають за станом жінки і оглядають для усунення розривів, якщо такі є. При пологах, що наступили поза лікувальним закладом, після прибуття в нього жінці і дитині вводять необхідні дози протиправцевої сироватки, дитину переводять в післяпологову палату, де проводять необхідні процедури, а жінці обробляють статеві органи антисептичним розчином і проводять ручне вагінальне обстеження. Приблизно у 15% породіль зустрічається порушенняскорочувальної діяльності окремих ділянок матки. Може спостерігатися в будь-який її частини, як зверху, так і знизу. Факторами, що впливають на появу даних відхилень, можуть бути: вроджені порушення в будові внутрішніх статевих органів, пошкодження нервових стовбурів, що відповідають за проведення нервового імпульсу від матки, запальні захворювання, пухлинні процеси. Всі ці причини можуть по-різному впливати на скорочення окремих ділянок м`язів в матці і як зменшувати їх активність, так і збільшувати. В результаті різної інтенсивності скорочень в матці можуть з`явитися хворобливість в області попереку, передчасне відходження навколоплідної рідини, зупинка розкриття шийки матки, порушення сечовипускання і уповільнення перебігу пологів, аж до їх повної зупинки. При обстеженні акушер визначить ділянки ущільнень, зупинку в розкритті шийки матки, рухливість передлежачої частини плоду. Такий стан після пологів небезпечно порушенням відшарування плаценти, в результаті чого деяка її частина може затримуватися в матці і викликати сильну кровотечу. Порушення м`язової активності в різних ділянках матки можна запідозрити при тривалих пологах, за даними комп`ютерної діагностики і змін в частоті і інтенсивності сутичок. При наявності у вагітної жінки предрасполагаюшіх чинників проводять психологічну підготовку до пологів, що знижує ризик появи порушень в скорочувальної діяльності матки. Під час пологів породіллі вводять заспокійливі і знеболюючі препарати, можливі подача наркозу або проведення електроанальгезіі, яка нормалізує пологову активність і прискорить процес розкриття маткового зіву. При підвищеній активності м`язів нижнього відділу матки відбувається її часте скорочення в цьому місці, що значно уповільнює розкриття маткового зіву. Скорочення максимально сильні внизу матки, а нагорі, в дні матки, вони мінімальні і не здатні просувати дитини по родових шляхах. Незважаючи на наявність активної родової діяльності, розкриття шийки матки не настає, лише відбувається ранній прорив оболонок плода і відходження навколоплідної рідини. У більшості випадків після цього розвивається вторинна родова слабкість, яка призводить до кисневого голодування плода і відсутності потуг. При такому стані акушер проводить необхідне знеболювання і стимуляцію гормональними препаратами. Виключаються стимуляції окситоцином і пальцеве розширення просвіту матки. Також в окремих випадках спостерігається підвищена активність всіх м`язів матки, при якій сутички носять судомний характер. Такі сутички слідують один за одним без проміжків розслаблень, приводячи матку в стан надмірної напруги і стиснення. При цьому перейми припиняються, а матка залишається в стислому стані деякий час, що несприятливо позначається на стані плода. Також може статися стиснення внутрішнього маткового зіва, що призведе до зупинки пологів. При пальцевому обстеженні він визначається у вигляді щільного кільця в нижній частині матки, яка не розслабляється в проміжках між переймами. М`язові скорочення в міру наростання викликають сильні больові відчуття не тільки в області попереку, а й в самому животі. Найчастіше вони супроводжуються частими позивами до сечовипускання. Під час таких сутичок сильно страждає плід, на піку сутички його серцебиття, як правило, не прослуховується. Заходи акушера при спазмі матки спрямовані на усунення причини. Після зниження маточного тонусу родова активність приходить в норму і можливе проведення пологів через природні родові шляхи. Після народження дитини в цьому випадку рекомендується ручне відділення посліду від стінок матки і ретельний огляд її порожнини, так як можлива поява розривів. Перебіг пологів при гіпертонічній хворобі (підвищеному артеріальному тиску) в більшості випадків може ускладнюватися розвитком маткової кровотечі і крововиливом в головний мозок або сітківку очного яблука. Під час пологів породіллі повинна бути максимально забезпечена психологічна підтримка, усунені зайві подразники. Проводять відповідне знеболення в поєднанні з препаратами, що знижують кров`яний тиск. У більшості випадків використовують еуфілін, дибазол. При підвищенні артеріального тиску під час пологів акушер намагається якомога швидше їх завершити, іноді використовуючи ручні методи для вилучення плоду або акушерські щипці. При загрозі крововиливу в головний мозок переходять до оперативного завершення пологів. Пологи, що протікають при артеріальному тиску нижче 100/60 мм рт. ст., найчастіше ускладнюються слабкістю родової діяльності. Для її усунення використовують лікарську стимуляцію. Пологи у жінки з цукровим діабетом викликають на терміні 37-38 тижнів вагітності, так як через ендокринних порушень розміри плода зазвичай великі і він страждає від кисневого голодування. Також часто зустрічається ураження нирок у жінки при цукровому діабеті і великій кількості навколоплідної рідини в порожнині матки, що призводить до слабкості родової діяльності. Під час пологів жінці постійно контролюють рівень цукру в крові і сечі, а при необхідності вводять інсулін. У більшості випадків при задовільному стані породіллі і плоду акушер проводить природні пологи. При появі загрози для життя породіллі або плода виконують кесарів розтин. При анемии (малокровии) во время родов необходимо более тщательно следить за состоянием плода, его сердцебиением, так как возможно кислородное голодание. Во время родов роженице постоянно подают кислород через маску. Важно помнить, что возможное послеродовое кровотечение может нанести существенный вред роженице. Для его профилактики вводят окситоцин, а после родов проводят заместительное вливание препаратов крови.
Найбільш часто виникають ускладненням під час пологів є кровотеча. Причинами кровотечі можуть бути супутні захворювання крові породіллі: зниження кількості тромбоцитів у крові, хвороба Віллебранда, зниження рівня гемоглобіну, порушення в процесі згортання крові, а також захворювання печінки, гестози в другій половині вагітності, зайві акушерські втручання, передчасне відшарування плаценти, родовий травматизм. У більшості випадків кровотеча виникає в період народження плода і посліду. Однак не виключається можливість його виникнення на ранніх етапах пологів. Природна крововтрата при пологах через природні родові шляхи в середньому становить 0,5% від ваги породіллі. Втрата крові понад 0,6% від маси тіла і більш становить загрозу для здоров`я жінки. Кровотеча, що розвивається в період народження плода, найчастіше за все виникає через зниження маточного тонусу або його повної відсутності, що буває при запальних захворюваннях внутрішніх статевих органів, рубцях на матці, після абортів. Сприятливими факторами для такого кровотечі є великий плід, велика кількість навколоплідної рідини, недолік статевих гормонів, що виробляються в процесі пологів, тривалі пологи. Кровотеча в залежності від порушень маткового тонусу може бути різної інтенсивності. При повному його відсутності кровотеча виникає раптово, кров витікає в великих обсягах, що призводить до швидкого наростання ознак шоку: знижується артеріальний тиск, пульс стає слабким, шкірні покриви стають блідими, виступає холодний липкий піт. Така кровотеча важко усунути за допомогою лікарських засобів, що підвищують матковий тонус. В цьому випадку акушер проводить заходи, спрямовані на підвищення тиску і поповнення втраченої крові. При частковому короткочасному порушенні маточного тонусу кровотеча може виникати в проміжках розслаблення матки. Кров при цьому закінчується малими порціями. Такий варіант маткової кровотечі не робить великого впливу на стан породіллі і легко піддається впливу лікарських препаратів. У період народження посліду причинами кровотечі є порушення в процесі відшарування плаценти від стінок матки. Пов`язано це з перенесеними запальними захворюваннями, абортами. Закінчення крові відзначається при частковій відшаруванні щільно прикріпленою плаценти. При цьому на стінках матки залишаються зрощені з нею шматочки плаценти, а на звільнених ділянках після відокремилася від них щільно прилягає плаценти виникає кровотеча через травмування слизової оболонки матки. Також в окремих випадках спостерігається повне зрощення плаценти зі стінками матки. При будь-якому варіанті щільного прикріплення плаценти акушер не виявить ознак її нормального відділення. У разі появи кровотечі в період народження посліду акушер проводить ретельний огляд внутрішніх статевих органів за допомогою гінекологічних дзеркал для виключення їх травм (розривів). При виникненні кровотечі, коли народження посліду затягується, або при затримці невеликих частин плаценти в порожнині матки акушер під анестезією проводить ручне видалення посліду. У більшості випадків виникає під час пологів кровотеча легко піддається усуненню за допомогою лікарських препаратів. Ще в 1986 р Всесоюзним науковим товариством акушерів-гінекологів була прийнята інструкція по заходам, проведеним під час пологів для профілактики кровотечі. Для цього під час прорізування головки жінці вводять 0,02% -ний метілергометрін в м`яз, а при затяжному перебігу послідовно періоду внутрішньовенно вводять окситоцин з 40% -ної глюкозою. При виявленні у вагітної жінки захворювань крові, які можуть привести до розвитку кровотечі під час пологів, їй необхідно провести попереднє лікування. З цією метою можна використовувати лікування травами. Найбільш ефективні настойки кропиви і деревію. Також з ними поєднують такі лікарські препарати, як АТФ, окис магнію і аскорбінову кислоту. Під час пологів вводиться дицинон, токоферол ацетат, реополіглюкін та гепарин (під контролем показників його рівня в крові). При значній мірі анемії під час пологів вводять препарати заліза і фолієвої кислоти. У ранньому післяпологовому періоді жінці максимально заповнюють об`єм втраченої крові шляхом вливання спеціальних даху-заміщають препаратів. При розриві кровоносних судин в матці акушер накладає на них лігатурні шви. Найсучаснішим методом зупинки кровотечі під час пологів є накладення на пошкоджені судини спеціальної мазі, яка з часом розсмоктується, а нормальний кровообіг відновлюється.