Онкологія-

Вільям Г. Джонс

Leeds Teaching Hospital NHS Trust,
Cookridge Hospital, Leeds, UK

джерело RosOncoWeb.Ru

Вступ

Рак яєчка є порівняно рідкісною опухольюкак в абсолютних цифрах (в 2000 р в Великобританії ожідается1450 нових випадків), так і в порівнянні з іншими нозологіческіміформамі. Навіть в країнах з високим рівнем захворюваності етойпатологіей, таких як Данія і Швейцарія, на частку злоякіснихновоутворень яєчка доводиться 1-2% всіх злоякісних опухолейу чоловіків [1]. 95% пухлин яєчка становлять герміногенні пухлини (семиноми і несеміноми) - 4% становлять лімфоми, встречающіесяобично у чоловіків старше п`ятдесяти років-1% складають пухлини яічкас рідкісним гістологічним будовою, такі як лейдігоми (опухолііз клітин Лейдіга) і сертоліоми (пухлини з клітин Сертолі) , атакож саркоми та ін. [2].

Дане повідомлення присвячено герміногенних опухолямяічка, які мають деякі відмінності від інших пухлин яєчка. По-перше, ці пухлини частіше зустрічаються в осіб молодого і середнього возраста.Частота виникнення їх зростає з невідомої поки причини, особливо в популяції білошкірих чоловіків. Крім того, ці пухлини переважній більшості випадків добре піддаються лікуванню благодарявисокой чутливості до хіміотерапії і променевої терапії. У настоящеевремя герміногенні пухлини яєчка описуються як модель возможногоізлеченія злоякісної пухлини. З огляду на те, що пухлини чащевстречаются у молодих чоловіків, в найближчій після лікування перспектівеважнимі видаються питання потенції і здатності до зачаття, а в довгостроковій перспективі - проблема розвитку друге пухлин іліотсроченной токсичності.

Епідеміологія

Захворюваність в різних популяціях.Існують помітні відмінності в частоті захворюваності герміногенниміопухолямі яєчка в різних країнах. Найвищий рівень отмечаетсясреді білошкірих чоловіків [1]. Захворюваність більше 8 випадків на 100 тис. Чоловічого населення зустрічається в Норвегії, Данії і Швейцаріі.В межах Європи відзначається чіткий "північно-східний" градієнт суровнем в Данії, наприклад, в 5 разів вище, ніж в Іспанії або Португаліі.Пріблізітельная структура захворюваності на 100 тис. населенняв різних країнах за 1990 р .:

Таким чином, захворювання зустрічається наіболеечасто у молодих чоловіків білої раси. Винятком є популяціянебелокожіх чоловіків народності майори в Новій Зеландії (возрастнойстандартізованний показник захворюваності становить в цієїгрупи 7,2 на 100 тис. Чоловічого населення). Значно меньшійуровень захворюваності спостерігається у чорношкірих чоловіків Амерікіпо порівнянні з білошкірими, в той час як чоловіки азіатській ііспанской раси займають проміжне положення між білими ічернимі. Звертають на себе увагу значні відмінності в заболеваемостімежду північними країнами на чолі в Данією, за якої следуютНорвегія, Швеція і потім Фінляндія. Так, стандартизований показательзаболеваемості для Данії в 4 рази вище, ніж для Фінляндії. Етіразлічія в захворюваності між расовими групами, особливо впределах однієї географічної зони, підтверджують можливий генетіческійкомпонент в етіології даного захворювання.

Вік. Рак яєчка незвичайний тим, щов відміну від інших солідних пухлин, рівень заболеваемостіне збільшується з віком, а досягає свого піку в возрастнойгруппе від 25 до 34 років. Обидва гістологічних варіанти, семіномаі несеміноми, найбільш часто діагностуються до 50-річного возраста.Пік захворюваності несеміноми доводиться на 20-25 років, а семіномой- на 30-45 років. В Англії та Уельсі рак яєчка - найбільш часто встречаемаязлокачественная пухлина у чоловіків молодше 50 років (за ісключеніемрака шкіри), половина всіх випадків раку яєчка виявляється умужчін молодше 35 років, тобто у населення працездатного возраста.В зв`язку з цим тривалість життя таких пацієнтів має большоесоціально-економічне значення.

Тенденція до підвищення захворюваності.Збільшення захворюваності пухлинами яєчка в Англії і Уельсі наблюдаетсяс початку минулого століття [3]. Такий же феномен відзначався в некоторихпопуляціях північній і західній Європи та північної Америки. Повишеніеуровня захворюваності на 10% -30%, характерне як для семиноми, так і несеміномних пухлин, відзначали кожні 5 років протягом последніхтрех десятиліть [4-6].

Не схоже, що на показник захворюваності повліялікакіе-небудь фактори, наприклад, якість діагностікі- швидше всегоон дійсно відображає факт поширення цієї злокачественнойопухолі. Зустрічаються і виключення з цього триваючого феноменаповишенія захворюваності, що спостерігається в багатьох популяціях. Вданому, наприклад, зареєстровано зниження захворюваності опухоляміяічка у чоловіків, народжених під час Другої Світової Війни. Це являетсякосвенним свідченням того, що деякі фактори зовнішнього середовища (можливо, якість харчування в ранньому дитинстві) надають впливна розвиток захворювання [7].

Смертність від пухлини яєчка неухильно возрасталас початку нинішнього століття до середини 70-х років, коли впервиебило відзначено її зниження. Це є результатом не толькоповишенія ефективності хіміотерапії (комбінацій з включеніемцісплатіна) і удосконалення променевої терапії, а й внедреніяв практику методики визначення пухлинних маркерів (АФП, ХГ), а також новими можливостями радіологічних методів обстеження [2]. Починаючи з 90-х рр. при проведенні хіміотерапії з метою уменьшеніятоксічності призначаються блокатори 5HT3 рецепторів (антиеметики) і колониестимулирующие чинники. Результатом цих нововведенійстало те, що рак яєчка в даний час визнаний курабельнойопухолью з максимальними показниками повного лікування в Європі Америці, що досягають 90%. В Англії та Уельсі на початку 70-х годовот пухлини яєчка щорічно вмирали 260 хворих. На початку 90-годовчісло померлих щорічно не перевищувала 85. Приблизно за цей же періодстандартізованний показник смертності від пухлини яєчка на 100тис. чоловічого населення в Європі впав з 1,2 до 0,3. З огляду на молодойвозраст більшості пацієнтів, ці результати представляють собойзначітельную перемогу, тому що підвищується показник продолжітельностіжізні. Зниження смертності робить актуальною проблему улучшеніякачества життя пацієнтів під час лікування і після нього. Це включаетв себе зусилля по зменшенню токсичності лікування без шкоди егоеффектівності. Не можна також забувати про збереження потенції, щоє важливою складовою частиною нормальної якості життя уетой категорії пацієнтів.

Пізня постановка діагнозу може призвести краспространенію хвороби [8], що, в свою чергу, посилює токсичність тривалість подальшої терапії. Отже, для того, чтобиізменіть статистику смертності представляються особливо важниміосведомленность населення і розширення освітніх програм, спрямованих на підвищення медичної грамотності населення. Всредствах масової інформації та в так званих групах здоровьяв Європі і Америці чоловікам рекомендується самообстеження яєчка, але цей метод застосовується занадто малою кількістю чоловіків і навряд чи може сприяти ранній діагностиці [9]. Досконале невежествомужчін щодо можливості виникнення пухлини яєчка, молодойвозраст хворих, а також збентеження і страх відсувають строки обращеніяпаціентов за медичною допомогою. Тому особливо важливо, чтобидоктор, до якого вперше звернувся пацієнт з пухлиною яєчка, врахував всі вищевказані особливості і був готовий соответствующімобразом вести хворого.

Етіологія і фактори ризику.

Незважаючи на велику кількість досліджень, спрямованих на вивчення епідеміологічних особливостей і факторовріска виникнення раку яєчка, етіологія цієї форми опухолейдо досі не ясна [9]. Залишається незрозумілим, чому увелічіваетсязаболеваемость раком яєчка. Накопичується все більше даних оролі спадковості і факторів зовнішнього середовища, особливо в раннемвозрасте.

Генетичні чинники. Постійні разлічіяв рівні захворюваності між різними расовими групами в однойгеографіческой зоні підтверджують значення генетичного факторав розвитку захворювання. Прикладом можуть служити відмінності в заболеваемостімежду афро-американцями, латиноамериканцями і білошкірими американцями (рівень захворюваності останніх значно вище). Существуеттакже значна різниця в захворюваності в північній і южнойЕвропе. В одному з досліджень в 1994 [10] вивчалися случаірака яєчка в Північних європейських, Балтійських країнах, Польщі Німеччини. Було проаналізовано 34309 випадків захворювання. В1980 р зареєстрована 9-ти кратна різниця в частоті заболеваемостіопухолямі яєчка в Данії (7,8 на 100 тис. Чоловічого населення) іЛітве (0,9). Зниження захворюваності виявлено в проміжку между1943 і 1989 рр., Особливо у чоловіків у віці до 30 років.

Сімейні випадки. Дослідження семейнихслучаев раку яєчка [11] і спроби ідентифікації ответственнихза виникнення пухлини яєчка генів надають все большеінформаціі, яка підтверджує значення генетичних факторів в етіологіірака яєчка. Кількома дослідженнями підтверджено, що родствопервой мірою є чинником ризику. Вірогідність захворіти ракомяічка для батьків і синів хворих пухлиною яєчка в 2-4 рази вище, ніж у звичайній чоловічій популяції, а для братів пацієнтів приблизними 8-10 разів вище [11,12]. Родичі хворих пухлинами яічкаімеют підвищений ризик виникнення у них цього захворювання, атакож частіше страждають одностороннім або двостороннім кріпторхізмом.В літературі є також дані про можливість рецесивного успадкування [13,14].

Встановлені фактори ризику. Чи не спустівшеесяв мошонку яєчко (крипторхізм) - найбільш вивчений фактор ріскавознікновенія раку яєчка [15]. Неспустівшееся яєчко увелічіваетріск виникнення раку яєчка приблизно в 5 разів по сравнениюс популяцією. Ризик стає значно вище (більше ніж у 10разів) у чоловіків з двостороннім крипторхізм. Наприклад, серед белокожіхмужчін в Великобританії пухлиною яєчка захворює один з 500мужчін. Цей показник зростає до 1 на 100 чоловіків з одностороннімкріпторхізмом і до 1 на 50 чоловіків з двостороннім кріпторхізмом.Для порівняння повідомимо, що у Великобританії рак молочної залози протягом життя виникне у кожної десятої жінки.

Однак крипторхізм сам по собі не може об`яснітьповишеніе захворюваності на рак яєчка в різних популяціях міра.До досі не ясно, чи є рання корекція кріпторхізмапрофілактіческім заходом. У недавно закінчив дослідження Великобританії показано, що чоловіки з одним неспустівшімсяяічком в анамнезі не мають підвищеного ризику розвитку раку яєчка, якщо корекція була здійснена до 10-річного віку [16] .Поки цей факт не підтверджений іншими дослідженнями.

Безпліддя. Безпліддя може бути пов`язане з повишеннимріском розвитку раку яєчка, але в сукупності і з іншими факторамі.У чоловіки з безпліддям, як правило, яєчка гіпотрофічни, і такіепаціенти мають підвищений ризик розвитку внутрипротоковой герміногеннойнеоплазіі, яка протягом найближчих 10 років трансформіруетсяв інвазивний рак [17] .

Потенційні фактори ризику. Існує кілька видів патології сечостатевої системи, які ассоціірованис високим ризиком розвитку раку яєчка. Більшість з них вознікаютв період ембріогенезу. Це анатомічні дефекти нирок (двойнаяпочка, подвоєння сечоводу), пахова грижа (в 2-3 увелічіваетріск захворювання), атрофія яєчок, гіпоспадія і варикоцеле.

У кількох дослідженнях показано, що токсікозбеременних, перенесений матір`ю в результаті гіперсекреції естрогенів, або тривалий прийом естрогенів матір`ю в період беременностіповишает ризик виникнення раку яєчка у синів [18]. Високійуровень естрогенів в крові матері під час раннього ембріональногоразвітія може бути загальним етіологічним фактором для несколькіхвишеуказанних патологій, включаючи крипторхізм, урогенітальну патологіюі, можливо, погана якість сперми. Зовсім недавно Skakkebaek [19] показав, що надлишок естрогенів в навколишньому середовищі можетбить причиною поганої якості сперми і розвитку урогенітальнойпатологіі, включаючи рак яєчка. Надлишок естрогену в навколишньогосередовища може бути наслідком забруднення пестицидами, в частностідіоксіном і поліхлорованими дифенолу, або фітоестрогенамі.Такая гіперекспозіція естрогенів може пояснити підвищення заболеваемостіраком яєчка і збільшення частоти крипторхізму і погіршення качествасперми, які спостерігаються останнім часом.

Очевидно, що раннє статеве дозрівання такжеможет бути асоційоване з підвищеним ризиком розвитку раку яічка.Доказано, що ранній пубертат не підвищує абсолютний ризик раку, але може бути сприятливим фактором у виникненні раку в раннемвозрасте [16,20].

Два великих дослідження показали, що недостатокфізіческіх вправ також підвищує ризик виникнення раку яічкав популяціях, де поширений сидячий спосіб життя [16,21]. Вів же час ніхто не почув даних про те, що механічна травмаповишает ризик захворювання. Чи не встановлено також взаємозв`язку междуріском виникнення захворювання і такими факторами, як отсутствіерегулярной статевого життя, інфекція, ожиріння, носіння тісних джинсові білизни, вугри, лівші або правші, сезон народження.

Висновок.

Незважаючи на те, що останнім часом появілосьмного повідомлень про те, що рак яєчка, можливо, має пренатальнуюетіологію (особливо це пов`язано з гіперестрогенією), питання обетіологіі цієї нозологічної форми залишається відкритим для ізученія.Сегодня встановленими факторами ризику можуть вважатися возрастот 15 до 50 років , приналежність до білої раси, крипторхізм в анамнезі, наявність внутрипротоковой неоплазии в тканини яєчка, пахові грижі, гіпотрофія яєчка і спадкові чинники.

Список літератури.

1. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J: Cancer Incidence in Five Continents Vol VII (IARC ScientificPublication no. 143). IARC: Lyon 1 997.

2. Cancer Research Campaign. Factsheet 16 1998: Додати Testicular Cancer - UK. London, CRC (1998).

3. Davies JM. Testicular cancer in England andWales: some epidemiological aspects. Lancet 1981, ii: 928-931

4. Coleman MP, Esteve J, Damiecki P, ArslanA, Renard J: Trends in Cancer Incidence and Mortality (IARC ScientificPublication no. 121). IARC: Lyon тисяча дев`ятсот дев`яносто-три.

5. Forman D, Moller H: Testicular cancer. CancerSurveys 1994,19 / 20: 323-341.

6. Swerdlow AJ. Dos Santos Silva I, Reid A., et al. Trends in cancer incidence and mortality in Scotland: descriptionand possible explanations. Br J Cancer 1998 77 (suppl. 7): 1-16.

7. Moller H. Clues to the aetiology of testiculargerm cell tumours from descriptive epidemiology. Eur Urol 1993,23: 8-15.

8. Bosl GJ, Vogelzang NJ, Fraley EE, et al.Impact od delay in diagnosis on clinical stage of testicular cancer.Lancet 1981, i: 970-973.

9. Buetow SA. Epidemiology of testicular cancer.Epidemiol Rev 1995 року, 17: 433-449.

10. Adami HO, Bergstrom R, Mohner M. et al.Testicular cancer in nine northern European countries. Int J Cancer1994, 59: 33-38.

11. Forman D, Oliver RTD, Brett AR, et al. Familialtesticular cancer: a report of the UK family register, estimationof risk and an HLA Class 1 sib-pair analysis. Br J Cancer 1992,65: 252-262.

12. Heimdal K, Olsson, H, Tretli, S, et al.Familial testicular cancer in Norway and southern Sweden. Br JCancer 1996 року, 73: 964-969.

13. Nicholson PW, Harland S. Inheritance andtesticular cancer. Br J Cancer 1995 року, 71: 421-426.

14. Harland SJ, Nicholson PW. Implications ofa hereditary model for testicular cancer. In: Jones WG, Appleyard, I, Harnden, P and Joffe, JK (eds.). Germ Cell Tumours IV. JohnLibbey, London 1998. pp: 17-25.

15. Forman D, Gallagher R, Mшller H, SwerdlowTJ: Aetiology and epidemiology of testicular cancer: report ofconsensus group. In: Newling DWW, Jones WG (eds.), EORTC GenitourinaryGroup Monograph 7: Prostate Cancer and Testicular Cancer. Progressin Clinical and Biological Research, 1990, Vol 357. New York: Wiley-Liss. pp: 245-253.

16. The UK Testicular Cancer Study Group: Theaetiology of testicular cancer: association with congenital abnormalities, age at puberty, infertility and exercise. Br Med J 1994 308: 1393-1399.

17. Jorgensen N. et al. Clinical and biologicalsignificance of carcinoma of the testis. Cancer Surveys 1990,9: 287-302.

18. Henderson BE, Ross R, Bernstein L. Estrogensas a cause of human cancer. Cancer Res. 1988, 48: 246-253.

19. Sharpe RM, Skakkebaek NE. Are oestrogensinvolved in falling sperm counts and disorders of the male reproductivetract? Lancet 1993,341: 1392-1395.

20. Weir HK, Kreiger N, Marrett LD. Age at pubertyand risk of testicular germ cell cancer. Cancer Causes Control1998, 9: 253-258.

21. Gallagher RP, Huchcroft S, Phillips N. etal. Physical activity, medical history and risk of testicularcancer. Cancer Causes Control 1995 року, 66: 398-406.