Онкологія-

Вільям Г. Джонс

Leeds Teaching Hospital NHS Trust, Cookridge Hospital, Leeds, UK

джерело RosOncoWeb.Ru

Рак яєчка є порівняно рідкісною пухлиною, і зазвичай практікующіеврачі нечасто стикаються з цією патологією. Як правило, ракомяічка хворіють чоловіки працездатного віку від 15 до 50 років [1]. Клінічна картина захворювання складається із симптомів, обумовлених наявністю первинної пухлини яєчка і метастазів, або поєднанням. Найбільш частими ознаками первинної пухлини яічкаявляются біль, збільшення в розмірах або набряк органу з появленіемв ньому пальпируемого пухлинного освіти. Ці симптоми встречаютсяу 80-90% пацієнтів [2]. Лише 10% хворих скаржаться на болі, частосільние, що свідчать про утиск пухлинних мас, кровотеченііілі інфаркті в тканини пухлини або про супутньому гострому епідідіміте.Часто в анамнезі пацієнтів є вказівки на недавню травмуобласті мошонки. Хворі можуть повідомити також, що пораженноеяічко за останній час змінилося в консистенції і розмірах, ставши більш щільним, або, що зустрічається рідше, ставши м`якше і менше (за рахунок атрофії). Часто пацієнти відзначають виникло відчуття тяжкості мошонці або тупий біль внизу живота або в області мошонки. Нередкопервим виявляє освіту в яєчку і наполягає на консультацііврача статевий партнер пацієнта. У 5% випадків єдиним сімптомомзаболеванія може бути біль в спині. Це дуже частий і неспеціфіческійсімптом в даній віковій групі, але він може бути проявленіемметастазов раку яєчка [3]. Близько 3% пацієнтів мають ознаки гінекомастії, яка виникає в результаті секреції пухлинної тканини значітельногоколічества лХГ [4].

Часто симптоми, пов`язані з наявністю метастазів, преобладаютнад симптомами ураження яєчка. Сильні болі в спині можуть свідетельствоватьоб збільшенні заочеревинних лімфовузлів, які здавлюють корешкінервов, або про залучення в процес поперекового м`яза. Часто встречаютсяжелудочно-кишкові симптоми, втрата ваги, іноді в черевній полостіпальпаторно виявляється пухлинне утворення. Распространеніеопухолі вище діафрагми може привести до виявлення в лівій надключічнойобласті видимих пухлинних мас і скаргами на задишку, болі в груднойклетке [5]. Дуже рідко пацієнти скаржаться на болі в кістках, вознікающіі результаті метастатичного ураження скелета. При залученні процес центральної нервової системи з`являються симптоми повишенноговнутрічерепного тиску, епілептиформні припадки або другіеневрологіческіе симптоми. Більше 50% пацієнтів з несеміноми І25% з семіномой мають метастази при зверненні до лікаря, коториеклініческі проявляються лише в 10% випадків.

Для диференціального діагнозу різних патологічних образованійв мошонці може використовуватися ультразвукова діагностика [1,6] .Ввіду того, що рак яєчка має короткий період подвоєння клітини (для несеміноми в середньому 3 тижні), пухлина може увелічіватьсяв розмірах дуже швидко. Тому представляється особливо важнимбистрое напрямок такого пацієнта до фахівця. Це особеннокасается пацієнтів, у яких тривалий час не може вирішитися гідроцелеілі пацієнтів з епідідімоорхіта, що не відповідають на терапію антібіотікаміболее 2 тижнів. Диференціальний діагноз раку яєчка проводітсяс епідідімоорхіта, туберкульозом яєчка, гранулематозним орхитом, гідроцеле, гематоцеле, гематомою або грижею, а також з гуммойі перекрутив яєчка. Як би там не було, будь-яка освіта в яічкедолжно розглядатися як можливий рак яєчка і будь-який паціентс підозрою на злоякісну пухлину яєчка повинен бути немедленноосмотрен хірургом-урологом або онкологом [1].

Несвоєчасне (пізніше) встановлення діагнозу. Затримка в діагностікевстречается рідко і зазвичай відбувається з вини пацієнта, которийдолго відкладав візит до лікаря [7-10]. Цілком очевидно, чтопоздняя діагностика призводить до необхідності лікувати більш распространенноезаболеваніе і відповідно до гіршого прогнозу. Пацієнти откладиваютвізіт до лікаря з різних причин: по-перше, це страх венеріческогозаболеванія (особливо в разі подружньої невірності), по-друге, страх того, що лікування може порушити їх сексуальну функцію.Небольшая частина пацієнтів соромиться обговорювати це питання абонавіть дозволити доктору оглянути себе , особливо якщо доктор -женщина.

Для того щоб зменшити невігластво населення в цьому питанні зменшити кількість випадків пізньої діагностики, необходімипопулярние освітні програми [11]. Вони повинні об`яснятьсерьезность і потенційний ризик цього захворювання у чоловіків ввозрасте від 15 до 50 років, навчити методику самообстеження іпоказать реальну можливість лікування при своєчасному обращеніік лікаря. З іншого боку, доктора повинні завжди пам`ятати про те, що будь-який пухлинне утворення в яєчку слід розцінювати какзлокачественное, поки не доведено протилежне. Як прімераможно привести репортажі про спортсмена-велосипедиста, добівшемсяпобеди на торішньому турнірі Тур-де Франс після лікування ракаяічка. Інформація про цей випадок допомогла зменшити неосведомленностьобщественності і зменшити соціальні табу на обговорення данноговопроса в пресі.

Огляд пацієнта. Огляд пацієнта починається з обережною пальпацііяічка. У нормі яєчка мають щільну, але гомогенну консістенціюі досить рухливі. Придаток яєчка зазвичай пальпується какотдельное освіту. Підозра на пухлину яєчка зазвичай виникає, коли яєчко стає більш щільним і збільшується в размерах.Реже яєчко стає атрофічним і зменшується в розмірах. Пріпродолженіі огляду проводиться пальпація пахових областей, жівотаі надключичних областей для того, щоб виключити метастатіческоепораженіе лімфовузлів в цих зонах. Огляд не буде повним безклініческого обстеження органів грудної клітини та огляду груднихжелез.

Ультразвукове дослідження (УЗД) області мошонки повинно битьвключено в обстеження пацієнта з підозрою на злокачественнуюопухоль яєчка і може бути легко виконано в будь-якому стаціонаре.УЗІ - неінвазивний, порівняно недорогий метод, який способенотлічіть нормальну тканину яєчка від пухлинного освіти практично 100% випадків. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - болееточний метод, однак не може використовуватися в рутинній практікеввіду високу собівартість методу. Однак в деяких случаяхМРТ може бути використана для вирішення протіворечіймежду даними УЗД і фізикального огляду. Орхофунікулектомія ігістологіческое дослідження отриманого матеріалу уточнюють діагнозопухолі яєчка. Ця процедура дозволяє видалити яєчко і не повредітьбелочную оболонку, що дозволяє уникнути локального метастазірованіяілі локального рецидиву.

Стадіювання раку яєчка.

Стадія раку яєчка встановлюється відповідно до степеньюраспространенія процесу до видалення первинної пухлини. Як відомо, стадирование різних злоякісних пухлин відрізняється в разниханатоміческіх областях. Рак яєчка метастазує гематогенним і / ілілімфогенним шляхом. По лімфатичних судинах метастазування ідетв заочеревинного простору, переважно в районі нирок. Правосторонніеопухолі переважно метастазують в лімфовузли аорто-кавальногопромежутка, прекавальние і праві парааортальні лімфовузли, вто час як пухлини лівого яєчка мають тенденцію распространятьсяв ліві парааортальні і преаортальние лімфовузли. Близько 1/5 опухолейправого яєчка можуть також контралатерально метастазировать в забрюшінниелімфоузли зліва, що нехарактерно для пухлин лівого яєчка. У подальшому метастази розповсюджуються в лімфлузли воріт нирки ніжок діафрагми. Наддиафрагмальное метастазування йде черезгрудной проток, досягаючи верхніх медіастинальної і надключічнихлімфоузлов. Проникнення ракових клітин (емболів) через надключічнуювену в легеневий кровотік призводить до появи легеневих метастазов.Прямое лимфогенное поширення через діафрагму, можливо, призводить до появи метастазів в задньому і нижньому средостеніі.Гематогенним шляхом рак яєчка метастазує в легені, печінку, кістки, кістковий мозок, шкіру. Це більшою мірою характерно для несеміном, ніж для Сьоміним.

Завданням стадирования процесу є визначення поширеного характеру метастазів, що в подальшому визначає тактику леченіяпаціента. Рівень сироваткових маркерів ХГ (хоріонічний гонадотропін), АФП (альфа-фетопротеїн) і ЛДГ (лактатдегідрогеназа) повинен определятьсяв пре- і післяопераційному періоді, а в подальшому - з недельнимінтервалом. Ситуація, коли після операції рівень АФП і ХГ ненормалізуется, свідчить про поширеність захворювання, що робить виправданим виконання цих серологічних проб. ВТАК клінічної ситуації найближчим часом після орхофунікулектоміідолжна бути виконана КТ (переваги МРТ поки не доведені) органовгрудной клітки, черевної порожнини і тазу. КТ або МРТ головного мозгапоказани пацієнтам з множинними метастатичними вогнищами влегку або при післяопераційному рівні ХГ більше 10000 МО / мл, т.к. вони мають високий ризик церебральних метастазів.

Стадії раку яєчка до 1997 р обхід генерального соглашеніяо тому, що I стадія захворювання - це стадія, коли уражено толькояічко, в світі до 1997 р використовувалися різні классіфікаціі.Ета неузгодженість між окремими центрами НЕ позволялааналізіровать результати різних нерандомізірованних ісследованій.С появою ефективних схем хіміотерапії прийшло розуміння того, що успіх лікування і, відповідно, прогноз захворювання завісятот ступеня поширеності захворювання. Важливими для прогнозаявляются маса метастатичної пухлини, кількість вовлеченнихгрупп лімфовузлів і локалізація метастазів. Підвищений уровеньекспрессіі сироваткових пухлинних маркерів АФП і ХГ також сталірассматріваться як індикатор біологічної агресивності опухолі.Предпрінімалось багато спроб, зокрема EORTC і MRC [13,14], визначити прогностичні групи пацієнтів. Основний задачейбила вироблення класифікації, яка б визначала прогноз паціентаі відповідну йому терапевтичну тактику.

Класифікація. Анатомічна класифікація, запропонована RoyalMarsden Hospital (Великобританія) використовувалася в Соедіненномкоролевстве і Європі більше 20 років (табл.1) [15]. Ця система отражалавовлеченіе в патологічний процес лімфовузлів різних локалізацій, розміри і кількість легеневих метастазів. Позалегеневі вісцеральниеметастази ставилися до IV стадії захворювання. Ця классіфікаціяпродолжает використовуватися, хоча недавно була кілька ізменена.Она залишається актуальною для ведення Сьоміним і інших, більш редкіхвідов пухлин, таких як пухлина з клітин Лейдіга. Спроби созданіяклассіфікаціі з прогностичним значенням привели до створення в 1997 р нової класифікації IGCCCG [16]. Ця класифікація буластворена завдяки співпраці клініцистів з 10 країн, обобщівшіхопит лікування великої групи пацієнтів (5202 хворих несеміномнойопухолью яєчка і 660 хворих семіномних герміногенной пухлиною) з використанням комбінацій на основі платинових проізводних.Бил проведений Мультиваріантний аналіз прогностичних фактороветіх пацієнтів з виживання і прогресуванню. Як видно ізтабл.2, було виділено 3 прогностичні групи хворих (хороший, проміжний і поганий прогноз). Трьома найбільш важливими прогностіческіміфакторамі стали: рівень сироваткових маркерів (включаючи ЛДГ какпрогностіческій індикатор, але не специфічний маркер), налічіеілі відсутність легеневих метастазів, наявність або відсутність внелегочнихвісцеральних метастазів і наявність внегонадной пухлини средостенія.Важно підкреслити, що група хворих з семіномой яєчка включалапаціентов в більшості своїй (близько 80%) мали I або II стадіізаболеванія і отримували частіше променеву терапію, ніж хіміотерапію.Международний протираковий союз (UICC) визнав важливість етойработи і включив цю класифікацію в 5-е видання международнойTNM-класифікації в 1997 р [17]. Конспект класифікації ізложенв табл.3. Стадії захворювання представлені табл.4. Ця нова классіфікаціяоказалась значною підмогою для клініцистів при планірованіітерапіі у пацієнтів з герміногеннимі пухлинами.

Симптоми захворювання, не пов`язані з основною пухлиною в яєчку.

Біль у спині. Пухлинне утворення в животі. Пацієнти з метастазамірака яєчка в заочеревинного простору страждають від болю в спині, шлунково-кишкових розладів (запори або інші симптоми). Паціентможет не помітити пухлинне утворення в одному з яєчок, а есліі помітить, то, як правило, не надає цьому великого значенія.Такіе хворі, як правило, скаржаться на слабкість, швидку умственнуюі фізичну стомлюваність. При подальшому обстеженні може виявитися, що є метастази пухлини і в інших органах. Якщо паціентв важкому стані, актуальним стає питання про початок хіміотерапіідо видалення первинної пухлини. У таких випадках діагноз герміногеннойопухолі яєчка ставиться на підставі підвищених пухлинних маркерів.

Внегонадной зачеревні герміногенні пухлини. Первинна внегонаднаяопухоль при невизначуваним пухлини в яєчку в більшості случаеввсе-таки виявляється вторинної. При уважному расспросе в анамнезеу таких пацієнтів є вказівки на невелике збільшення яічкав протягом декількох днів або тижнів в минулому, часто імевшееместо багато місяців і навіть років тому. Механізм розвитку внегонаднихопухолей в даній ситуації такий: зростання пухлини яєчка був настолькостремітелен, що він випереджав свій ангіогенез, і тканину опухоліяічка піддалася некрозу, встигнувши, однак дати метастатіческіеотсеви в заочеревинного простору або середостіння. Часто в такіхслучаях під час гістологічного дослідження після орхофунікулектоміів яєчку може бути виявлений рубець. При огляді таке яєчко атрофичности, а при УЗД можливе виявлення патології в яєчку [18].

Герміногенние пухлини середостіння. Близько 5-7% всіх герміногеннихопухолей розвиваються поза гонад - в середостінні або забрюшінномпространстве. У той час як більшість заочеревинних внегонаднихопухолей насправді мають гонадного походження, внегонадниеопухолі середостіння частіше істинно внегонадной і мають отлічнуюот справжніх пухлин яєчка природу і біологічні характеристики [19]. Для внегонадной несеміномних герміногенной пухлини средостеніяпрогноз зовсім інший, і за останньою IGCCCG классіфікацііета група пухлин віднесена до категорії поганого прогнозу. Первічниесеміноми, які становлять приблизно 30-40% злокачественнихопухолей середостіння, мають хороший прогноз і добре поддаютсястандартной хіміотерапії. Великий обсяг пухлини в средостенііу таких пацієнтів зазвичай виявляється випадково при обследованііпо приводу скарг на задишку або дискомфорт (біль) в області сердца.Молодие пацієнти з ознаками гінекомастії для виключення пухлини, яка продукує ХГ, повинні піддаватися рентгенографії легких.

Інші метастатичні прояви. У пацієнтів з агрессівнимдіссемінірованним раком яєчка (зазвичай це несеміноми з елементамітрофобласта) можуть зустрічатися метастази будь-якої локалізації: вголовной мозок, печінка, кістки, кістковий мозок, шкіру, лімфовузли груднойі черевної порожнини, голови і шиї. Іноді діагноз ставиться на основаніібіопсіі матеріалу з цих вогнищ. Дуже часто морфологіческаяінтерпретація утруднена, особливо в разі пухлини з низькою степеньюдіфференціровкі. Морфологи часто дають відповідь "метастази аденокарціномиіз невиявленого первинного вогнища". Тому у будь-якого паціентамолодого віку з метастатичними проявами вишеуказаннихлокалізацій повинен проводитися диференційний діагноз з герміногеннойопухолью яєчка. Рівень АФП і ХГ може дати корисну інформаціюв даної ситуації. При лікуванні такого пацієнта, навіть при отсутствіічеткіх даних на користь цього діагнозу, необхідно рассмотретьперспектіву проведення хіміотерапії з включенням препаратів платини.

Таблиця 1.
Класифікація Royal Marsden Hospital [15]

Таблиця 2.
Класифікація IGCCC. [16]

Таблиця 3.
Класифікація TNM 1997 года [17]

Таблиця 4.
Розподілу за стадіями відповідно до класифікації TNM, 1997. [17]

Пухлинний маркери - S

* ВМН -верхня межа норми Список літератури.

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Guidelineson the management of adult testicular germ cell tumours. RoyalCollege of Physicians of Edinburgh. Edinburgh, 1998..

2. Cancer Research Campaign. Factsheet 16 1998: Додати Testicular Cancer- UK. London, CRC, 1998..

3. Cantwell BMJ, Macdonald I, Campbell S, Millward MJ, RobertsJT. Back pain delaying diagnosis of metastatic testicular tumours.Lancet 1989, ii, 739-740.

4. Rustin GJ, Vogelzang NJ, Sleiffer DT, Nisselbaum JN. Consensusstatement on circulating tumour markers and staging patients withgerm cell tumours. In: Newling DWW, Jones WG (eds): EORTC GenitourinaryGroup Monograph 7: Prostate and Testicular Cancer. Wiley-Liss, New York. Prog Clin Biol Res 1989- 357: 277-284.

5. Kennedy BJ. Testis Cancer: Clinical signs and symptoms. In: Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS. (Eds). ComprehensiveTextbook of Genitourinary Oncology. (2nd Edition). LippincottWilliams and Wilkins, Philadelphia, 2000. pp 877-879.

6. Thomas G, Jones W, van Oosterom A, Kawai T: Consensus statementon the investigation and management of testicular seminoma 1989.In: Newling DWW, Jones WG (eds): EORTC Genitourinary Group Monograph7: Prostate and Testicular Cancer. Wiley-Liss, New York. ProgClin Biol Res 1989- 357: 285 - 294.

7. Jones WG, Appleyard I. Delay in diagnosing of testicular tumours.Br Med J 1985, 290 1550.

8. Thornhill JA, Fennelley JJ, Kelly DG, Walsh A, FitzpatrickJM. Patients delay in the presentation of testis cancer in Ireland.Br J Urol 1987, 59: 447.

9. Medical Research Council Working Party on Testicular Tumours.Prognostic factors in advanced non-seminomatous germ-cell testiculartumours: results of a multicentre study. Lancet 1985, i: 8-12.

10. Chilvers C, Saunders M Bliss J, Nicholls J, Horwich A. Influenceof delay on prognosis in testicular teratoma. Br J Cancer 1989,59: 126-128.

11. Jones WG. Testicular cancer. Br Med J 1987, 295: 1488.

12. Stoter G, Sylvester R, Sleijfer DT, et al: Multivariate analysisof prognostic factors in patients with disseminated nonseminomatoustesticular cancer: Results from an EORTC multiinstitutional phaseIII study. Cancer Res 1987 47: 2714 -2718.

13. Mead GM, Stenning SP: Prognostic factors in metastatic non-seminomatousgerm cell tumours: the Medical Research Council studies. Eur Urol1993-23: 196-200.

14. Mead GM, Stenning SP, Parkinson MC et al: The Second MedicalResearch Council study of prognostic factors in nonseminomatousgerm cell tumors. Medical Research Council Testicular Tumour WorkingParty. J Clin Oncol 1992 10: 85-94.

15. Peckham MJ: Investigation and staging: general aspects andstaging classification- in Peckham M (ed): The management of TesticularTumours. Edward Arnold, London, 1971, pp 89 - 101. 19.

16. The International Germ Cell Cancer Collaborative Group: InternationalGerm Cell Consensus Classification: A prognostic factor-basedstaging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol1997- 15: 594 - 603.

17. Sobin LH, Wittekind Ch, (eds): TNM Classification of MalignantTumours (UICC - International Union Against Cancer). Wiley-Liss, New York, 1997, pp 174 - 179

18. Azzopardi JG, Mostofi FK, Theiss EA. Lesions of testes observedin certain patients with widespread choriocarcinoma and relatedtumors. Am J Pathol 1961 38: 207-225.

19. Nichols CR. Mediastinal Germ Cell Tumours. In: Jones WG, Appleyard I, Harnden P, Joffe JK. (Eds). Germ Cell Tumours IV.John Libbey, London, 1998. pp. 197-201