Онкологія-

Р.Фостер

Indiana University, Indianapolis, USA

джерело RosOncoWeb.Ru

Рак яєчка - цікава і унікальна злоякісна опухоль.Біологія раку яєчка докорінно відрізняється від інших злокачественнихопухолей. Метастази в лімфатичні вузли можуть лікуватися хірургіческі.Рак яєчка має характерну особливість іноді распространятьсятолько в регіонарні лімфатичні вузли без гематогенного метастазірованія.По цієї причини виконання заочеревинної лімфаденоектоміі (ЗЛАЕ) при I-II стадіях захворювання і після раніше проведеної хіміотерапііможет привести до повного одужання. Як правило, паціентис прогресуванням захворювання після спостереження за I стадіізаболеванія з розвитком метастазів в легені або підвищенням маркеровлечатся за допомогою хіміотерапії. У таких клінічних сітуаціяхшанс успішного лікування прогресування захворювання дуже високий, тому хірургічне лікування не доцільно.

Це повідомлення присвячено питанню використання хірургічних методовв лікуванні рецидиву пухлини після попередньої хіміотерапії, а саме показання для хірургічного лікування, технічні аспектиі особливості різних гістологічних варіантів.

Рецидив після хіміотерапії

Пацієнти з метастазами в заочеревинні лімфовузли великих розмірів, метастазами в легені або інші органи зазвичай отримують сістемнуюхіміотерапію. У ситуації, коли після індукційної хіміотерапіінормалізуется рівень маркерів АФП і ХГ, але зберігаються рентгенологіческіепрізнакі об`ємного утворення в заочеревинному просторі, необходімаЗЛАЕ. Після індукційної хіміотерапії при видаленні остаточнойопухолі в заочеревинному просторі частота виявлення зрелойтератоми становить 45%, некротичних мас - 45% і живий пухлини- 10%. Пацієнти з некрозом або тератомою після видалення остаточнихмасс зазвичай залишаються під наглядом, в той час як обнаруженіежівой пухлини є показанням для проведення в послеопераціонномперіоде 2 курсів хіміотерапії з включенням цисплатину (1). Частотарецідівов після ЗЛАЕ залежить від гістологічних знахідок в удаленнихзабрюшінних лімфовузлах: при некрозі частота рецидиву составляет5-10%, при тератома - 20%, при життєздатною пухлини - 33-40% .Хірургіческіе аспекти лікування рецидиву відповідно до гістологіейобсуждаются нижче.

Тератома.

Як уже було відзначено вище, ймовірність рецидиву тератоми в забрюшінномпространстве після індукційної хіміотерапії і ЗЛАЕ равняетсяпріблізітельно 20%. Ймовірність рецидиву тим вище, чим большебил обсяг видаленої пухлини при первинній ЗЛАЕ. Причому локальниерецідіви тератоми зустрічаються рідко: частіше вони локалізуються в маломтазу, в зоні ніжок діафрагми, в середостінні, області шиї. У етіхпаціентов зазвичай нормальний рівень АФП і ХГ, а прояви заболеваніяобнаружіваются при плановій контрольної КТ або рентгенографііорганов грудної клітки або черевної порожнини. Так як тератома нечутлива до хіміотерапії, єдиним можливим методом еелеченія є хірургічний. Рецидивні пухлини в малому тазу черевної порожнини зазвичай оперуються урологічної бригадою, влегку - торакальними хірургами, а в області шиї - ЛОР-хірургамі.Рецідівная тератома повинна бути резецировать якомога скореепосле її виявлення, так як добре відома її здатність кперерожденію в саркому або карциному, які в подальшому невозможнорезеціровать (2). Тому термінова резекція тератоми представляетсяочень важливою.

Карцинома.

При виявленні в віддалених заочеревинних лімфовузлах карціномипаціенту в післяопераційному періоді призначаються 2 курсу хіміотерапііс включенням цисплатину. Як вже було сказано вище, еффектівностьтакой терапії дорівнює приблизно 60%. Два послеопераціоннихкурса хіміотерапії в ситуації, коли після індукційної хіміотерапії віддаленої при ЗЛАЕ пухлини виявлена карцинома, совершеннооправдани. Навпаки, якщо пацієнту, крім індукційної хіміотерапії, проводилася ще й хіміотерапія другої лінії, і в віддаленому матеріалеобнаружени клітини пухлини, подальша хіміотерапії не представляетсяцелесообразной, тому що не покращує загальної виживаності пацієнтів (1).

Резекція життєздатною пухлини після індукційної і хіміотерапіівторой лінії називається ЗЛАЕ відчаю. Цей термін використовується, коли всі терапевтичні можливості вже вичерпані, і життя паціентацеліком залежить від можливості радикальної хірургічної резекцііетой хіміорезистентної пухлини. Можливість лікування в такойсітуаціі становить від 33 до 60% в різних групах пацієнтів (4,5,6) .Логічно, що пацієнти з поодинокими метастазами мають кращий прогноз, ніж хворі з множинними проявами захворювання.

Негерміногенний рак

Як уже згадувалося, в клінічній практиці іноді вознікаютсітуаціі, коли елементи тератоми перероджуються в клітини карціномиілі саркоми. Ці клітини можуть бути виявлені як під час первічнойзабрюшінной лімфаденоектоміі, так і в рецидивної пухлини (7) .Пізніше рецидив виникає через 2 або більше років після первічногоуспешного лікування. Карцинома або саркома, що відбуваються з тератоми, резистентні до хіміотерапії. Таким чином, хірургічний методлеченія стає методом вибору. Виживання після резекціінегерміногенной тератоми або карциноми залежить від гістологіческоготіпа пухлини. На щастя подібні ситуації зустрічаються рідко, нооні ілюструють важливість швидкого видалення залишкової тератоми.

Пізні рецидиви.

Як уже було відзначено вище, пізні рецидиви виникають через2 або більше років після первинного успішного лікування. Такі рецідівиімеют дуже цікаві біологічні характеристики. Хоча гістологіческіоні схожі на рак яєчка de novo, пізній рецидив, як правило, не чутливий до хіміотерапії. В університеті Індіана з 81 паціентовс пізнім рецидивом, 65 пацієнтів отримали хіміотерапію (7). Ніктоіз них не отримував хіміотерапію в минулому. Тільки у двох паціентовнаблюдалась регресія захворювання. Таким чином, едінственнимметодом лікування пізнього рецидиву є хірургічний. Ізлеченіедостігается у 40-45% хворих (7,8).

Технічні подробиці.

Хірургічне лікування рецидиву раку яєчка може бути техніческісложним. Багато з пацієнтів мають в анамнезі ЗЛАЕ і, отже, виражений спайковий процес в заочеревинному просторі. Такжекак і при первинній ЗЛАЕ, найважливішим фактором успіху є возможностьвиделенія і перев`язки судин. Після мобілізації великих сосудоввиделяют і резецируют забрюшинную пухлина, контролюючи пояснічниеартеріі і вени, які пенетрируют задню стінку таза. У зависимостиот розташування рецидивної пухлини, може бути обраний средіннийразрез або торакоабдоминальном доступ. Обсяг оперативного вмешательствасущественно зростає при необхідності виконання нефректомії, резекції порожнистої вени або протезування аорти (9,10). Необходімаосторожность, щоб не розшарувати субадвентіцію аорти або полойвени, які можуть бути дуже тонкими, тим більше що стінка такіхсосудов репаруючу з великими труднощами. З цієї причини в сложнихсітуаціях необхідна резекція аорти або протезування порожнистої вени.

Висновок.

При хірургічному лікуванні рецидивної тератоми шанс ізлеченіясоставляет 80-90%. Тератома повинна бути видалена, як тільки будетобнаружена, щоб уникнути її переродження в негерміногенную пухлини саркому. Резекція живий герміногенной пухлини або негерміногенногорака при ранньому або пізньому рецидиві називається хірургією отчаянія.Ета процедура може бути технічно складної, але вона позволяетдостігнуть лікування у 20-60% хворих в залежності від размерові гістологічного типу резецируемой пухлини. Стандартна хіміотерапіяпосле ЗЛАЕ з приводу рецидиву не відображено, хоча дана сітуаціяпредставляется ідеальної для дослідження ефективності новиххіміотерапевтіческіх агентів.

Список літератури.

1. Fox E, Weathers T, Williams S, et al: Outcome analysis forpatients with persistent nonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissections. J Clin Oncol11: 1294, 1993.

2. Little JS, Foster RS, Ulbright TM, et al: Unusual neoplasmsdetected in testicular cancer patients undergoing post chemotherapyretroperitoneal lymphadenectomy. World J Urol 12: 200, 1994..

3. Foster RS & Donohue JP: Can retroperitoneal lymphadenectomybe omitted in some patients after chemotherapy? In: Urologic Clinicsof North America, P.R. Carroll & J.C. Presti, Jr. (Eds) W.B.Saunders, Philadelphia, pp. 479-484, 1998..

4. Murphy B, Breeden E, Donohue JP, et al: Surgical salvage ofchemo-refractory germ cell tumors. J Clin Oncol 11: 324, 1993.

5. Eastham JA, Wilson TG, Russell C, et al: Surgical resectionin patients with nonseminomatous germ cell tumor who fail to normalizeserum tumor markers after chemotherapy. Urology 43:74, 1994..

6. Kishenedek L, Bodrogi I, Szeldeli P, et al: Results of salvageretroperitoneal lymphadenectomy (RLA) in the treatment of patientswith nonseminomatous germ cell tumors remaining marker positiveafter inductive chemotherapy. Intl Urol & Neph 27: 325, 1995..

7. Baniel J, Foster RS, Gonin R, et al: Late relapse of testicularcancer. J Clin Oncol 13 (5): 1170 Отримати, 1995..

8. Gerl A, Clemm C, Schmeller N, ete al: Late relapse of germcell tumors after Cisplatin-based chemotherapy. Ann Oncol 8: 41,1997.

9. Nash PA, Leibovitch I, Foster RS, et al: En bloc nephrectomyin patients undergoing post chemotherapy retroperitoneal lymphnode dissection for nonseminomatous testis cancer: Indications, implications and outcomes. J Urol 159: 707, 1998..

10. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, et al: Vascular considerationsin post chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection: Venacava. World J Urol 12: 182, 1994..