Онкологія-

Софія Фосса

Норвезька променевої госпіталь, Осло, Норвегія

джерело RosOncoWeb.Ru

Багато молодих пацієнти з тестикулярного пухлинами задумиваютсяо подальшої можливості батьківства. Їх здатність до запліднення (фертильність) повинна обговорюватися як до початку лікування, так Іво час подальшого спостереження. В встановленої уроонкологіческойпрактіке сперматогенез пацієнта оцінюється на підставі предидущегоопита сексуального життя, аналізу сперми за допомогою світлового мікроскопаі визначення рівня статевих гормонів: тестостерону, лютеїнізуючого (ЛГ) і фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів. Після виполненіязабрюшінной лімфаденектоміі (ЗЛАЕ) необхідно оцінити сохранностьеякуляціі.

Людський сперматогенез триває близько 12 тижнів, начінаясьсо стовбурових клітин (сперматогонії типу А), які за рахунок бистрогоделенія забезпечують велику кількість сперматозоїдів типу В. Большінствопротівоопухолевих препаратів і променева терапія впливають напроліферірующіе клітини сперми, але можуть також зменшувати колічествостволових клітин (1). Залежно від ступеня зменшення чісластволових клітин після цитотоксичної лікування зниження сперматогенезаможет бути тривалим або необоротним.

У цьому розділі ми обговорюємо питання фертильності після проведеннойтерапіі з приводу раку яєчка і можливості розробки сохраняющіхфертільность методів лікування.

Етіологія злоякісних новоутворень яєчка.

Основні етіологічні гіпотези розвитку пухлин яєчка предполагаютнарушеніе дозрівання первинних клітин чоловічих ембріонів, наприклад, внаслідок впливу естрогенів. Так як чоловічі половиеоргани розвиваються з цих початкових клітин, будь-які нарушеніянормального розвитку їх можуть призвести до пороків розвитку мочеполовоготракта чоловіків, таким як крипторхізм і безпліддя, а також вознікновеніюзлокачественних пухлин. Нерідко обидва яєчка піддаються воздействіюетіх порушень, хоча і не обов`язково в рівній мірі. Це можетчастічно пояснювати взаємозв`язок герміногенних пухлин з безпліддям, крипторхізм і виявленням carcinoma-in-situ у 5% хворих свновь діагностованим тестикулярним раком (2). Тим не менш, багато дослідження потребують більшої розумінні причин нарушеніясперматогенеза у хворих герміногеннимі пухлинами яєчка.

Оцінка фертильності до лікування.

Кількома дослідженнями було показано, що у хворих герміногенниміопухолямі яєчка до початку лікування з високою частотою діагностіруютсяоліго- або азооспермія (3). Після орхфунікулектоміі частота азоосперміісоставляет 10-15%, а олигоспермия різного ступеня наблюдаетсяу 50% (табл.1) (4-13). У 30% хворих визначається підвищення уровняФСГ, яке відображає більш тривалі порушення в сперматогенезе.Предполагается, що причинами цих порушень можуть служити каксама пухлина яєчка, особливо при наявності віддалених метастазів, так і виконання односторонньої орхфунікулектоміі, яка значітельноуменьшает сперматогенез. Людський ХГ, що продукується опухольюяічка, часто супроводжується підвищенням рівнем естрадіолу, которийсільно пригнічує сперматогенез. Якщо показник ФСГ в пределахнорми, особливо, у пацієнтів з нормальним рівнем ХГ, можна ожідатьнормалізацію сперматогенезу внаслідок успішного лікування самойопухолі (14). Якщо азооспермия поєднується з високою концентраціейФСГ, ризик повної втрати фертильності дуже високий і не зависитот подальшого лікування.

Динамічне спостереження.

Після 2 і більше років після орхфунікулектоміі по поводугерміногенной пухлини яєчка спостерігається значне улучшеніекачества сперми в порівнянні з періодом відразу ж після орхфунікулектоміі.Тем не менше, пацієнти з дуже високим показником ФСГ до леченіясохраняют олиго- або азооспермію.

Цитотоксическая терапія після орхфунікулектоміі.

Кумулятивна доза цитотоксичних препаратів, сумарна доза поля опромінення визначають ступінь пошкодження сперматогенеза.Алкілірующіе агенти (циклофосфамід, ифосфамид) мають болеевираженним ушкоджувальним дією- деякі метаболіти, інгібіторитопоізомерази, блеоміцин і вінкаалкалоїди при використанні встандартних дозах менш токсичні відносно сперматогенезу. Як показує клінічна практика, потрібно від 6 до 12 міс. післязакінчення стандартної хіміотерапії і променевої терапії, перш чемпроізойдет поліпшення якості та збільшення кількості сперми.Облученіе гонад в дозі gt; 8-10Гр зазвичай веде до стійкої азооспермії.

Вік пацієнтів і показник ФСГ до лікування є болееважнимі факторами, ніж вид і тривалість хіміотерапії івизначають стан сперматогенезу (15).

Променева терапія

При використанні сучасних захисних технічних устройствоставшееся яєчко отримує lt; 50мГр при опроміненні пахово-подвздошнихлімфоузлов при семіноме. Хоча сперматогенез значно сніжаетсяу багатьох з пацієнтів протягом першого року після лікування, большінствомолодих пацієнтів відновлюють фертильність до первоначальнойв протягом 2-3 років після опромінення. У літніх хворих з семіномойпроцесс відновлення уповільнений і може бути неповним. У случаеоблученія тільки парааортальной зони відновлення сперматогенезапроісходіт швидше, якщо доза опромінення гонад була lt; 20мГр (16).

хіміотерапія

Стандартна хіміотерапія (4 циклу хіміотерапії з включенням цисплатину) не звичайно не призводить до розвитку тривалого зниження сперматогенезу, однак у більшості пацієнтів спостерігається азоо- або олігосперміяв протягом 10-14 міс. після лікування. При використанні високіхдоз іфосфаміду і / або цисплатину ризик стійкою або тривалої оліго- і азооспермії зростає. У молодих пацієнтів статева функціяможет відновитися протягом декількох років після хіміотерапііс використанням високих доз цисплатину.

Заочеревинна лімфаденектомія (ЗЛАЕ).

Під час радикальної двосторонньої ЗЛАЕ можливо поврежденіесімпатіческіх нервових волокон, відповідальних за регуляцію еякуляціі.Ето призводить до розвитку ретроградної еякуляції, коли сперма забрасиваетсяв сечовий міхур, і втрати фертильності (8,17). Усовершенствованіетехнікі ЗЛАЕ, в першу чергу виконання односторонніх або нервосберегающіхоперацій, зберігає еякуляціонного функцію у 70-90% хворих. Подобниеметодікі виконання ЗЛАЕ повинні бути впроваджені повсюдно, в цьому числі і при виконанні операції після проведеної хіміотерапіі.Сніженіе еякуляціонного функції після ЗЛАЕ може спостерігатися вслучае застосування симпатоміметиків.

комбіноване лікування

Ризик стійкою олиго- і азооспермії зростає, якщо хіміотерапіясочеталась з променевою терапією. Імовірність стати батьком може такжесніжаться на тривалий час або стає неможливою взагалі, якщо після ЗЛАЕ розвивається ретроградна еякуляція.

Банк сперми і штучне запліднення

Можливість забору сперми до лікування є великий псіхологіческойподдержкой для пацієнтів з вперше встановленим діагнозом опухоліяічка, якщо вони планують надалі батьківство. І хоча лішьнебольшое число пацієнтів скористаються замороженої спермою, це лише підкреслює необхідність створення банку сперми (18) Незважаючи на те, що більше половини вилікуваних хворих герміногенниміопухолямі можуть мати дітей без професійної допомоги, прімерно25% з них буде потрібна допомога в здійсненні оплодотворенія.Для цього може бути використана свіжа або заморожена до началалеченія сперма. Тому в залежності від планованого леченіяі особистого бажання кожного пацієнта повинен бути запропонований заборсперми і подальше її зберігання.

висновок

Проблема майбутнього батьківства повинна бути прийнята до уваги пріпланірованіі лікування хворих герміногеннимі пухлинами яєчка, вчасно його проведення і подальшого спостереження. У 10-15% паціентовс пухлиною яєчка спочатку визначається олиго- або азоосперміяс втратою фертильності. Переважна більшість хворих з опухоляміяічка відновлюють фертильність в найближчі роки після окончаніялеченія і здатні стати батьком самостійно або за допомогою іскусственногооплодотворенія. Не відмічено збільшення частоти вад развитияи дітей, батьками яких були хворі пухлинами яєчка (19). Созданіебанка сперми є цінним підмогою у вирішенні проблеми фертильності хворих з пухлинами яєчка.

Таблиця 1.
Фертильність хворих з тестикулярного пухлинами яєчка після орхфунікулетомііперед хіміотерапією.

1. Meistrich ML. Relationship between spermatogonial stem cellsurvival and testis function after cytotoxic therapy. Br. J. CancerSuppl. 1986- 7: 89-101.

2. Von-der-Maase H, Giwercman A, Skakkebaek NE. Radiation treatmentof carcinoma-in-situ of testis [letter]. Lancet 1986- 1: 624-5.

3. Carroll PR, Whitmore-WF J, Herr HW, et al. Endocrine and exocrineprofiles of men with testicular tumors before orchiectomy. J.Urol. 1987- 137: 420-3.

4. Fossa SD, Ous S, Abyholm T, Norman N, Loeb M. Post-treatmentfertility in patients with testicular cancer. II. Influence ofcis-platin-based combination chemotherapy and of retroperitonealsurgery on hormone and sperm cell production. Br. J. Urol. 1985-57: 210-4.

5. Scheiber K, Bartsch G. Exocrine and endocrine functions inpatients with testicular tumors. Prog.Clin.Biol.Res. 1985- 203: 715-24.

6. Carroll PR, Morse MJ, Whitmore-WF J, et al. Fertility statusof patients with clinical stage I testis tumors on a surveillanceprotocol. J. Urol. 1987- 138: 70-2.

7. Jewett MA, Thachil JV, Harris JF. Exocrine function of testiswith germinal testicular tumour. Br. Med. J. Clin. Res. Ed. 1983-286: 1849-50.

8. Fritz K, Weissbach L. Sperm parameters and ejaculation beforeand after operative treatment of patients with germ-cell testicularcancer. Fertil.Steril. 1985- 43: 451-4.

9. Horwich A, Nicholls EJ, Hendry WF. Seminal analysis afterorchiectomy in stage I teratoma. Br.J.Urol. 1988- 62: 79-81.

10. Nijman JM, Schraffordt KH, Kremer J, Willemse PH, SleijferDT, Oldhoff J. Fertility and hormonal function in patients witha nonseminomatous tumor of the testis. Arch.Androl. 1985- 14: 239-46.

11. Hansen PV, Trykker H, Andersen J, Helkjaer PE. Germ cellfunction and hormonal status in patients with testicular cancer.Cancer 1989- 64: 956-61.

12. Drasga RE, Einhorn LH, Williams SD, Patel DN, Stevens EE.Fertility after chemotherapy for testicular cancer. J.Clin.Oncol.1983- 1: 179-83.

13. Dearnaley DP, Horwich A, A`Hern R, et al. Combination chemotherapywith bleomycin, etoposide and cisplatin (BEP) for metastatic testicularteratoma: long-term follow-up [see comments]. Eur. J. Cancer 1991-27: 684-91.

14. Fossa SD, Theodorsen L, Norman N, Aabyholm T. Recovery ofimpaired pretreatment spermatogenesis in testicular cancer. Fertil.Steril.1990- 54: 493-6.

15. Aass N, Fossa SD, Theodorsen L, Norman N. Prediction of long-termgonadal toxicity after standard treatment for testicular cancer.Eur. J. Cancer 1991- 27: 1087-91.

16. Fossa SD, Horwich A, Russel JN, et al. Optimal planning targetvolume for stage I Testicular Seminoma: A Medical Research Council (UK) randomised trial. J. Clin. Oncol. 1999- 17: 1146-54.

17. Jacobsen KD, Ous S, Waehre H, et al. Ejaculation in testicularcancer patients after post-chemotherapy retroperitoneal lymphnode dissection. Br. J. Cancer 1999 80: 249-55.

18. Donohue JP, Foster RS. Retroperitoneal lymphadenectomy instaging and treatment. The development of nerve-sparing techniques.Urol. Clin. North Am. 1998- 25: 461-8.

19. Fossa SD, Aass N, Molne K. Is routine pre-treatment cryopreservationof semen worthwhile in the management of patients with testicularcancer? Br. J. Urol. 1989- 64: 524-9.