Онкологія-

І.Т.Хартманн, K.Бокемейер

Tuebingen University Medical Center II, Tuebingen, Germany

джерело RosOncoWeb.Ru

Герміногенние пухлини відбуваються переважно з яєчок. Однако2-5% всіх герміногенних пухлин у дорослих чоловіків составляютопухолі внегонадной локалізації (1). Гістологічно внегонадниеопухолі мають таку саму будову, що і герміногенні пухлини, що походять з гонад. Найбільш частою локалізацією внегонаднихгерміногенних пухлин є середостіння і заочеревинного простору-пухлина вважається внегонадной при відсутності первинної пухлини яєчка. Існує припущення, що при регресії первічнойопухолі в яєчку (з утворенням рубця або без нього), метастази зачеревні або середостіння лімфовузли приймають за внегонаднуюгерміногенную пухлина. Однак є докази і істінноговнегонадного характеру герміногенних пухлин. По-перше, кромевознікновенія в найбільш улюблених зонах метастазування герміногеннихопухолей з гонад (середостіння і заочеревинного простору), внегонадниеопухолі можуть мати незвичайну локалізацію, наприклад гіпофіз ілікрестцово-копчиковую зону. По-друге, жовтковий мішок як варіантгістологіческого будови герміногенних пухлин у дорослих встречаетсякрайне рідко, в той час як більшість внегонадной герміногеннихопухолей середостіння мають саме цю споруду.

Вважається, що своїм походженням внегонадной герміногенниеопухолі зобов`язані порушення міграції клітин-прабатьків герміногенногоепітелія уздовж урогенітального гребеня під час ембріогенезу (2) Можливе, що міграція клітин герміногенного епітелію в печінку, кістковий мозок або головний мозок в процесі ембріогенезу може затемстать джерелом розвитку внегонадной герміногенних пухлин ( 3) .Герміногенние пухлини, незалежно від їх походження, обладаютхарактерним генетичним маркером - наявністю ізохромосома 12p [i (12p)], яка з`являється в результаті втрати довгого плеча і удвоеніякороткого плеча хромосоми 12 і визначається у 95% хворих.

Внегонадной семінома.

хворі з "чистої" семіномой мають ряд существеннихотлічій з точки зору епідеміології, біології пухлини і клініческоготеченія хвороби в порівнянні з несеміномнимі. Семіноми встречаютсяреже, ніж несеміноми, і пік захворюваності припадає на мужчінстаршего віку (приблизно на 10 років). У хворих внегонаднойсеміномой не відзначено взаємозв`язку з розвитком лейкемії і сіндромаКлайнфельтера, які спостерігаються при внегонадной несеміномних опухоляхсредостенія. У зв`язку з малим числом хворих для внегонадной семіномидо досі не визначена оптимальна тактика лікування, особеннопрі локалізації пухлини в середостінні. Середостіння локалізаціявнегонадной семиноми не є поганим прогностичним ознакою, як це буває в разі несеміноми [4]. У літературі опублікованирезультати лікування приблизно 100 хворих внегонадной семіномойсредостенія, що не дозволяє провести рандомізовані ісследованіяпо порівнянні ефективності променевої терапії та хіміотерапії. Літературниеданние і наш власний досвід показують, що проведення 3-4 курсовхіміотерапіі комбінаціями з включенням цисплатину і етопозідаявляется ефективним і можливо оптимальним методом лікування [5].

Вибір тактики лікування внегонадной заочеревинної семиноми і семіномияічка з метастазами в заочеревинні лімфовузли однаковий і зависитот розмірів пухлинного ураження. При розмірах менше 5 см предпочтеніеотдается проведення променевої терапії, при великих розмірах пухлини заочеревинномупросторі проводиться індукційна хіміотерапія.В групі хворих внегонадной семіномой забрюшинного пространствасамостоятельние рандомізовані дослідження не проводилися, і ці хворі, як правило, включалися в дослідження разом сбольнимі метастатической тестикулярной семіномой.

Ретроспективний аналіз показує, що проведення хворим внегонаднойсеміномой променевої терапії на першому етапі в подальшому уменьшаетчастоту повних регресій і можливість проведення полноценнойхіміотерапіі в разі прогресування захворювання [7,8]. Поетомухіміотерапія є більш популярним методом для лікування больнихвнегонадной заочеревинної семіномой, ніж радіотерапія.

Таким чином, прогноз хворих з внегонадной семіномой Существеннон відрізняється від прогнозу при тестикулярной метастатической семіноме.Терапіей вибору є проведення комбінованої хіміотерапііс включенням цисплатину і етопозиду. Проведення променевої терапііна першому етапі супроводжується високою частотою рецідівірованіяі тенденцією до гіршої виживаності хворих і тому не рекомендуетсяк використання в цій якості.

Внегонадной несеміномние герміногенні пухлини.

Всім хворим з вперше виявленою внегонадной несеміномних герміногеннойопухолью лікування слід починати з проведення комбінірованнойхіміотерапіі з включенням цисплатину. Зазвичай в момент постановкідіагноза у цих хворих є велика пухлинна маса і вираженниесімптоми хвороби, що зумовлює їх потрапляння в групу плохогопрогноза. Сьогодні у хворих герміногеннимі пухлинами з плохімпрогнозом за класифікацією IGCCCG в дослідницьких цілях ізучаетсяцелесообразность проведення високодозової хіміотерапії. (MotzerRJ: III фаза рандомізованого дослідження в порівнянні комбінацііPEB і PEB з подальшою високодозової хіміотерапії карбоплатином, етопозидом і циклофосфаном в поєднанні з гемопоетичними фактораміу хворих герміногеннимі пухлинами з поганим і проміжним прогнозом, протокол MSKCC-94076). Стандартною хіміотерапією для таких больнихсчітается проведення 4 курсів комбінацією PEB (цисплатин, етопозид блеомицин). У Німеччині подібні хворі включаються в ісследованіяпо вивчення високодозової хіміотерапії з подальшим восстановленіемкроветворенія стовбуровими клітинами периферичної крові. Попиткаоператівного видалення пухлини на першому етапі рідко буває успешной.Поетому хірургічний метод використовується для видалення оставшіхсяпосле хіміотерапії утворень у разі нормалізації опухолевихмаркеров. Хворі з рецидивами захворювання після раніше проведеннойіндукціонной хіміотерапії, особливо при наявності внегонадной средостеннойопухолі, мають вкрай несприятливий прогноз і є кандідатамідля високодозової хіміотерапії [9-13]. Хворі з заочеревинної локалізаціейвнегонадной пухлини мають кращий прогноз у порівнянні зі средостенной.В незабаром буде доступний аналіз результатів терапії, клініческіхі прогностичних характеристик хворих внегонаднимі герміногенниміопухолямі, проведений спільно 11 центрами.

Внегонадной несеміномних пухлина середостіння асоційована зрозвитком гематологічних новоутворень і синдромом Клайнфельтера, що підкреслює її унікальність (14,15,16). З тих пір як в 1975 р. був виявлений взаємозв`язок середостіння внегонадной опухолейс гематологічними порушеннями, в літературі описано понад чем70 випадків подібної патології. Гематологічні порушення, пов`язаніз внегонадной несеміномних пухлиною середостіння в основному характерізуютсянарушеніямі в мегакаріоцітарном паросток з розвитком гострого міелоідноголейкоза М7 (гострий мегакаріобластний лейкоз) і міелодіспластіческогосіндрома з дефектними мегакариоцитами. Середній інтервал междудіагнозом герміногенной пухлини і розвитком гематологічних нарушенійкороткій і становить 6 місяців. Гематологічні неоплазии протекаюточень агресивно, і хворі вмирають або до початку терапії, Лібов процесі її проведення при резистентності до лікування, або вскорепосле закінчення в зв`язку з короткою ремісією і подальшим прогрессірованіем.Больние з порушеннями тромбоцитарного паростка мають трохи лучшійпрогноз [16]. Середня тривалість життя таких хворих составляетот 1 до 6 місяців.

Нещодавно були проаналізовані результати лікування 600 больнихвнегонаднимі герміногеннимі пухлинами, які отримували лікування з включеніемпрепаратов платини [14]. Цей аналіз наочно продемонстрував, що тільки у хворих внегонаднимі герміногеннимі пухлинами средостеніяразвіваются гематологічні порушення. Частота лейкемії в цієїгрупи хворих становить 6%. Я не можу знайти чинники, якібули передбачали розвиток лейкемії у хворих внегонаднимі опухоляміза винятком середостіння локалізації та наявності ендодермальногосінуса або тератокарціноми в первинної пухлини. Не зрозуміло, чому кожного сімнадцятого хворого з внегонадной несеміномних опухольюсредостенія розвивається гострий лейкоз? Грунтуючись на цітогенетіческіхісследованіях, які виявили i (12p) і в лейкемічних клітинах, можна припустити, що гострий лейкоз і герміногенна несеміномнаяопухоль середостіння походять з однієї клітини-попередника.

Список літератури.

1. Collins, DH and Pugh RCB. Classification and frequency oftesticular cancer. Brit J Urology 1964- 36 (suppl 1): 1-11

2. Willis RA. Borderland of embryology and pathology. 2nd ed.Washington: Butterworth and Co., Ltd., 1962: 442.

3. Friedman, NB. The function of primordial germ cell in extragonadaltissue. Int J Androl 1987- 10: 43-9

4. Fizazi K, Culine S, Droz JP, et al. Initial management ofprimary mediastinal seminoma: radiotherapy or cisplatin-basedchemotherapy? Eur J Cancer 34: 347-352, 1998.

5. Bokemeyer C, Hartmann JT, Droz JP, et al. Management of extragonadalseminoma - results of a multicenter analysis of 104 patients.Eur J Cancer (1999) 35 (suppl. 4): S342 (abstr. 1383)

6. Hartmann JT, Kanz L, Bokemeyer C. Diagnosis and treatmentof patients with testicular germ cell cancer. Drugs (1999) 58: 257-81

7. Motzer RJ, Bosl GJ, Geller NL, et al. Advanced seminoma: therole of chemotherapy and adjunctive surgery. Ann Intern Med 108: 513-518,1988

8. Logothetis CJ, Samuels ML, Selig DE, et al. Chemotherapy ofextragonadal germ cell tumors. J Clin Oncol 3: 316-325, 1985

9. Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al. Treatment of disseminatedgerm-cell tumors with cisplatin, bleomycine and either vinblastinor etoposide. N Engl J Med 316: 1435-40, 1987

10. Saxman SB, Nichols CR, Einhorn LH, et al. Salvage chemotherapyin patients with extragonadal nonseminomatous germ cell tumors: The Indiana University Experience. J Clin Oncol 12: 1390-93, 1994.

11. Beyer J, Kramar A, Mandanas R, et al. High-dose chemotherapyin germ cell tumors: A multivariate analysis of prognostic valuables.J Clin Oncol 14: 2638-45, 1996..

12. Loehrer J Sr, Gonin R, Nichols CR, et al. Vinblastine plusifosfamide plus cisplatin as initial salvage therapy in recurrentgerm cell tumors. J Clin Oncol 16 2500-2504, 1998..

13. Nichols CR, Saxman SB, Wiliams SD, et al. Primary mediastinalnonseminomatous germ cell tumors: A modern single-institutionexperience. Cancer 65: 1641-46, 1990

14. Hartmann JT, Nichols CR, Droz J-P, et al. Hematologic disordersassociated with primary mediastinal nonseminomatous germ celltumors. J Natl Cancer Inst 92: 54-61, 2000.

15. Nichols CR, Heerema NA, Palmer C, et al. Klinefelter`s syndromeassociated with mediastinal germ cell neoplasms. J Clin Oncol5: 1290-1294, 1987

16. Nichols CR, Hoffman R, Einhorn LH, et al. Hematologic malignanciesassociated with primary mediastinal germ-cell tumors. Ann InternMed1985-102: 603-609.