Онкологія-

И.У. Оостерхуіс

Роттердам, Нідерланди

джерело RosOncoWeb.Ru

Вступ

Зроблено спробу розглянути проблеми, що постають перед патоморфологом, що мають справу з герміногеннимі пухлинами яєчка (TGCT), з точки зреніябіологіі розвитку пухлин. Номенклатура дана відповідно совторим виданням гістологічної класифікації герміногенних пухлин, прийнятої ВООЗ [1]. Єдиним винятком є іспользованіетерміна "carcinoma in situ" (CIS) замість інтратубулярнойгерміногенной неоплазии. Більш докладне висвітлення проблем можнонайті в огляді Ulbright, присвяченому патоморфологии TGCT [2] .Прекрасное малюнки цих пухлин представлені в недавно вишедшейкніге Jacobsen і Talerman [3].

Три клініко-морфологічних групи герміногенних пухлин яєчка

TGCT разделяютcя на три вікові групи, кожна з собственнойгістологіей, цитогенетикою і клінічним поведінкою:

У дітей TGCT на гістологічному рівні представляють собою тератомиілі чисті пухлини жовтковиммішка (YST) і рідко суміш обоіхтіпов [4]. Carcinoma in situ (CIS) в прилеглій паренхімі НЕ обнаружівается.Тератоми - диплоїдні, 46XY, в той час як YST - зазвичай анеуплоіднисо наступними постійно зустрічаються хромосомними аномаліями: делеция 1p36, і втрата частин 4q і 6q. Ізохромосома 12p в етіхопухолях не виявляється [5]. Тератоми і YST обнаружіваемиеу дітей у віці до 1 року - доброякісні. YST у детейстарше 1 року можуть бути злоякісними.

TGCT підлітків і дорослих складаються з семіномних і-або несеміномнихкомпонентов. Попередник, CIS, завжди виявляється в паренхімеяічка. CIS і семінома зазвичай гіпертріплоідни, тоді як несеміномниеопухолі - гіпотріплоідни. На цитогенетичному рівні ці опухоліхарактерізуются збільшенням дози короткого плеча хромосоми 12, зазвичай у формі i (12p) [6]. Семинома і несеміноми - злокачественниеопухолі, навіть якщо несеміноми може повністю складатися з клетокзрелой тератоми.

Сперматоцітная семінома, яка трапляється у літніх людей можетбить диплоидной або анеуплоїдних, і характеризується дополнітельнимікопіямі хромосоми 9 [7]. Зазвичай це доброякісні опухоліза винятком рідкісних випадків диференціації за типом саркоми [8].
Ці три клініко-морфологічні групи добре відповідають разделеніюгерміногенних пухлин яєчка, яєчників і внегонадной сайтів, основанномуна їх хромосомної конституції і еволюційному потенціалі [9].

Пухлини, що містять статеві клітини і зародкові шнури / елементигонадной строми

Є ще два типи пухлин, які зачіпають статеві клітини: дісгерміноми і змішані пухлини складаються з статевих клітин іклеток зародкових шнурів / елементів гонадной строми. Дісгерміномиразвіваются майже виключно в дісгенетіческіх гонадах індивідуумів, які фенотипічно виглядають як жінки, але у них є Y-хромосомаі відсутні тільця Барра. Вони схильні до високого ризику развітіясеміноми або несеміноми. З цієї причини дісгенетіческіе гонада профілактичних цілях вилучати. Несмінома, що виникла в Дісгермінома, яку ми спостерігаючи, була майже диплоидной з i (12p) та дополнітельнойкопіей хромосоми 7 [10], вказуючи на те, що GCT, вознікающіі дісгенетіческіх гонадах патогенетично сходи з з опухоляміразвівающіміся в нормальному яєчку.

Змішана пухлини складаються з статевих клітин і клітин зародишевихшнуров / елементів гонадной строми є рідкісними пухлинами коториевознікают в яєчку літніх людей [11]. Прогресії до семіноме ілінесеміноме в даному випадку не спостерігається.

Морфологія семиноми і несеміноми яєчка

TNM-Класифікація [1]. Для правильної морфологічної TNM-класифікації, повний опис зразка отриманого при орхіектомії має якмінімум містити інформацію про розмір зразка і пухлини в трехізмереніях- наявності рубцевої тканини-області, захоплюваної опухольюотносітельно епідідіміса, tunica albuginea, tunica vaginalis ісеменного канатика. Мікроскопічна характеристика повинна мінімальновключать: присутність або відсутність CIS- присутність або отсутствіесосудістой / лімфатичної інвазіі- мікроскопічну оцінку наібольшегопростіранія пухлини. Грунтуючись на цих даних, можна создатьслудующую класифікаційну шкалу:

PTX Первинна пухлина не може бути оцінена (радикальний орхіектомііне проводилося) -
PT0 Немає доказів про наявність первинної пухлини-
PTis CIS-
PT1 Пухлина, обмежена яєчком і епідідіміса без судинної / лімфатичної інвазіі- пухлина може проникати в tunica albuginea, але не tunica vaginalis-
PT2 Пухлина, обмежена яєчком і епідідіміса з судинної / лімфатичної інвазією, або пухлина тягнеться через tunicaalbuginea із захопленням tunica vaginalis-
PT3 Пухлина захоплює область сім`яного канатика з або без судинної / лімфатичної інвазіі-
PT4 Пухлина захоплює мошонку з або без судинної / лімфатіческойінвазіі.

Два пункти потребують подальшого роз`яснення: классіфікаціядістрофіческі зміненої первинної пухлини, і демонстрації судинної / лімфатичної інвазії.

Семіноми і несеміноми можуть регресувати спонтанно. На їх местеостается більш-менш круглий рубець, що складається з волокністойткані з малою кількістю клітин, іноді калбцінірованной, замещающійранее існували семявиносящіе канальці. Часто в окружающіхсемявиносящіх канальцях може все ще спостерігатися CIS, детектіруемаяс допомогою PAS-фарбування на глікоген або іммуногістохіміческогоокрашіванія на плацентарну лужну фосфатазу (PLAP). ПрісутствіеCIS переконливо демонструє, що освіта рубця викликано регрессіейопухолі. Однак, особливо в разі семиноми, реакція організму, що стає очевидною за наявністю великої кількості лімфоцітовв семявиносящіх канальцях, може також знищити CIS. У етіхслучаях канальцевая атрофія, лимфоцитарная реакція і мікрокальцінозив семявиносящіх канальцях є достатнім доказательствомтого, що рубець є результатом дистрофії пухлини. Ці случаідолжни бути класифіковані як pTX. У пацієнтів з метастатіческіміопухолямі, класифікація рубця як pT0 може привести до ошібочномузаключенію про первинну внегонадной GCT. Класифікація CIS, остающейсяв області рубця, як pTis, може ввести в оману, що CISможет метастазировать, чого не може бути, тому що вона не має нікакогодоступа до кровоносних і лімфатичних судинах. У випадках наблюденіяCIS з метастазами найбільш можливою причиною є те, чтомікрораспространяющаяся пухлина або рубець були пропущені.

При оцінці ангіоінвазіі виникає проблема розрізнення між кровеносниміі лімфатичних судинах. Так як кожен випадок має свої спеціфіческіеособенності, ангіоінвазія оцінюється без специфікації. Втораяпроблема - відмінність між ангіоінвазііей і присутністю пухлини семявиносящіх канальцях. У цій ситуації зазвичай буває достаточнопровесті гістологічний аналіз просвіту ураженої судини. Ангіоінвазіяобично захоплює групу, іноді розгалужених, присвятив разнихразмеров. Кровоносні судини будуть містити еритроцити і фібріновиеніті, приєднані до емболії пухлини. У сумнівних случаяхрекомендуется проводити фарбування на фактор VIII-пов`язаний антигенів CD31, який забарвить ендотелій судини. Уражені семявиносящіеканальци мають те ж саме розподіл і внутрішній діаметркак сусідні канальці. Іноді виявляються клітини Сертолі, коториедают позитивне забарвлення на ингибин.

Гістологческая характеристика CIS, семиноми і несеміноми [1,2, 3]. Гістологічна характеристика яєчка з GCT складається з опісаніяпаренхіми, включаючи CIS і інтратубулярную Сьоміна, ненесеміному, і інвазивні пухлини. Інвазивні GCT представлені Семіноми ілінесеміномамі, кожен тип становить приблизно половину всехслучаях. Пухлини, що складаються з семиноми і несеміноми, приблизно10% випадків, визначаються відповідно до класифікації ВООЗ, як несеміноми.Согласно Британської класифікації, вони назваются комбінірованниміопухолямі. Визначення даних пухлин як несеміном єнайбільш прийнятним, так як клінічно вони виявляються як несеміноми.

CIS і реактивні зміни в паренхімі. Відносно паренхіминужно опісивть стан сперматогенезу, реакцію організму (лімфоцити, плазматичні клітини, гранулематозная реакція і т.д.), клеткіЛейдіга, і що найбільш важливо - присутність і распространеніеCIS.

CIS клітини - пухлинні аналоги дуже ранніх статевих клітин, можливо, прімордіальних статевих клітин. Пухлинні клітини великі, значно більше сперматогонієв, з чіткими кордонами і обичнопрозрачной цитоплазмой. Ядра круглі з одним або більше нерегулярнимядришком. Часто виявляються митотические пластинки, нередкоатіпічной форми, що відбиває анеуплоїдних пухлинних клеток.Обично CIS клітини розташовуються у вигляді бус між базальної мембранойсемявиносящіх трубочок і клітинами Сертолі. Сім`явивідна каналецс CIS має менший діаметр ніж нормальний аналог.

CIS - загальний попередник семиноми і несеміноми. Вони майже всегдаобнаружіваются в паренхімі, навколишнього пухлини обох цих тіпов.Прі наявності певного досвіду їх можна детектувати на обичноокрашенних препаратах. У сумнівних випадках застосовується PAS-і PLAP-специфічне забарвлення.

Паренхіма, навколишнє Сьоміна і несеміном кілька отлічаетсяодна від іншої. Реактивні зміни, пов`язані з реакцією організмаі канальцевої атрофією, часто набагато більше виражені в паренхімепрілежащей до семіноме, ніж до несеміноми. Створюється враження, що реакція організму поступово зменшує кількість CIS, окружающіхсеміному. Отже, часто навколо несеміном більше CIS, чемвокруг Сьоміним (неопубліковані дані).

CIS прилеглі до семіноме і несеміноми морфологічно сходни.Однако, иммуногистохимический аналіз виявляє відмінності між німі.Напрімер, рівні експресії TRA-1-60 зазвичай набагато вище в CISпрілегающіх до несеміноми [12]. Цитогенетичних ці пухлини такжеразлічни. CIS семиноми має більшу кількість копій хромосоми15 ніж CIS несеміноми, подібне відмінність виявлено також междусеміномой і несеміноми [13]. Очевидно, еволюція каріотипу CISсходна з такою її інвазивного аналога.

Інтратубулярная семінома і несеміноми. Проміжні стадії междуCIS і інвазивними GCT, інтратубулярной семіномой і інтратубулярнойнесеміномой слід шукати в паренхімі. Ознакою інтратубулярнойсеміноми є наявність сім`явивідної канальця, просвіт которойзаполнен клітинами, що мають ту ж морфологію, що і CIS і лімфоцітамі.В 60% випадків така картина спостерігається по сусідству з семіномой, і набагато рідше близько несеміноми. Інтратубулярная несеміноми, заредким винятками, є ембріональну карціному.Обично вона частково некротизована і калбцінірована. Такі опухоліобнаружівают в канальцях поблизу або всередині пухлини. Інтратубулярнаянесемінома зустрічається тільки в асоціації з несеміноми. Етукартіну не слід плутати із вторинною інвазією семявиносящіхканальцев несеміноми. Подібні картини спостерігаються в 10 до 20% зразків, зазвичай в разі маленьких пухлин [14, і неопублікованниеданние].

Семинома. Семинома складається з пухлинних клітин мають ту жеморфологію і характеристики фарбування, що і клітини CIS. Етовероятнее всього неопластические зміни прімордіальних половихклеток, тип пухлини зустрічається тільки у людини. Природа данноготіпа пухлин пояснює їх надзвичайну чутливість до опромінення.

Виявлення семіномоподобних новоутворень. На клінічному уровнеособенно важливо розрізняти семиноми і несеміномние пухлини. Плотниеваріанти ембріональної карциноми і пухлини жовтковиммішка, плацентарниетрофобластіческіе пухлини, сперматоцітная семінома і лімфома могутошібочно прийматися за семиноми. Зазвичай для постановки діфференціальногодіагноза досить ретельно проаналізувати зрізи, окрашенниетрадіціонним способом. Клітини семиноми організовані в пухкі OOO написати стрічки, оточені рівномірно розподіленим поддержівающейстромой і судинами, перемежованими з лімфоцитарними інфільтратамі.Нужно брати до уваги, що фарбування клітин, окружающіхсеміному, може бути настільки інтенсивним, що воно може затенятьклеткі семиноми.

Щільні варіанти ембріональної карциноми і пухлини желточногомешка, а також плацентарні трофобластичних пухлини характерізуютсябольшей адгезію, менш монотонним характером росту і для ніхніх характерно рівномірний розподіл компонентів поддержівающейстроми і лімфоцитів. Сперматоцітние семиноми характеризуються налічіемклеток з маленькими, середніми і великими ядрами. Хроматин в большіхядрах організований в нитки, нагадуючи організацію хроматину в сперматоцітах.Лімфоцітарних інфільтратів не спостерігається, в паренхімі обнаружіваютсяне CIS, а інтратубулярние сперматоцітние семиноми. Розмір і морфологіялімфом порівнянні з такими клітинного ядра. Клітини лімфоми разделяютсемявиносящіе канальці НЕ заміщаючи їх. Канальці інфільтрованной наманер концентричних кілець. CIS в паренхімі відсутня.

У діагностичних цілях рекомендується проводити PAS-фарбуванням глікогену і імуногістохімічне фарбування на PLAP, AFP, HCG, а також на цитокератин 8 і 18 (наприклад з CAM 5.2). Клеткісеміноми PAS-позитивні і демонструють PLAP-специфічне мембранноеокрашіваніе. HCG-позитивні гігантські трофобластичних клеткімогут теж присутні. AFP-специфічне забарвлення даетотріцательний результат. Цитокератин зазвичай відсутня. Есліже він все-таки представлений, то розташовується в гігантських трофобластіческіхклетках або в декількох розсіяних клітинах або групах клетоксодержащіх дрібні цитоплазмових включення. У протівоположностьетому, ембріональні карциноми дають слабке або помірно положітельноеокрашіваніе на цитокератин. Часто (але рідше ніж в семіномах) такжеотмечается позитивне PLAP-специфічне забарвлення. У некоторихклетках присутній AFP. HCG може бути знайдений в розсіяних мононуклеарнихклетках або трофобластичних гігантських клітинах. Всі клітини плотнихопухолей жовтковиммішка дають позитивний фарбування на цитокератини деякі з них є позитивними щодо альфа-фетопротеіна.Клеткі плацентарних трофобластичних пухлин цитокератин-позитивні, частина з них також є позитивними щодо человеческогохороіо-гонадотпропіна. Сперматоцітние семиноми зазвичай дають отріцательнуюреакцію на PLAP, цитокератини, AFP, і HCG. Невелике колічестворассеянних, PLAP-позитивних клітин може бути знайдено. Лімфомиотріцательни щодо вищезазначених маркерів і позитивні вотношении загального лейкоцитарного антигену (LCA, CD34), которийне визначається в герміногенних пухлинах.

Семинома з проміжним фенотипом. Деякі GCT мають основнуюгістологію семиноми, але на додаток до цього в них прісутствуютелементи несеміноми. Це так звані семиноми з промежуточнимфенотіпом. Найбільш поширений приклад - семінома з трофобластіческімігігантскімі клітинами. Частка таких Сьоміним становить пріблізітельно8% всіх Сьоміним. Багато рідше зустрічаються семиноми містять локусидіфференціаціі за типом тератом і пухлин жовтковиммішка. Налічіеопухолей з проміжним фенотипом підтверджує гітотезу про образованіінесеміном шляхом перепрограмірованія семіномних клітин. Клініческоеповеденіе семиноми з гігантськими трофобластичний клітинами не відрізняється від класичної семиноми. Клінічне значення другогопромежуточного фенотипу невідомо. Можливо найнадійніше лікує як несеміноми.

Несеміноми. Несеміноми це карикатури ембріонального розвитку, що складаються з варьирующего кількості ембріональних ракових клітин, стовбурових несеміномних клітин, і їх похідних. Ембріональниеткані зрілих і незрілих тератомних компонентів несіміномних пухлин, а також елементи всіх трьох зародкових шарів можуть прісутствовать.Внеембріональние тканини оборазуютопухолі жовтковиммішка і компонентихоріокарціном. Більшість несеміном складається з суміші цих компонентов.Незначітельная частина пухлин має гістологію чистого ембріональногорака або чистої тератоми. Чистий пухлина жовткового мішка і хоріокарціномаочень рідкісні в яєчку дорослих чоловіків. У змішаних пухлинах нередкоможно зустріти структури, що нагадують структури ембріона возрастомвплоть до 10 тижнів. Пухлини повністю складаються з подібних ембріоіднихтелец класифікуються як поліембріоми.

Дуже важливою рисою несеміном є присутність областей малігнізації, так званих вторинних негерміногенних Малигнизацию [15]. Любаясоматіческая тканину тератомного компонента може розвиватися в бік освіти негерміногенной малігнізації. Найбільш обичниетіпи - недиференційована саркома, рабдомісаркома і хондросаркома.Менее часто зустрічаються різні типи аденокарциноми і ембріональнихопухолей типу нейробластоми і аденосаркоми нирки. Отлічітельнимічертамі є гістологічна картина звичайного раку, і нарушеніеорганоідних моделей зростання тератомного компонента, викликаного інфільтратівнимростом негерміногенной малігнізації [16]. Слід зазначити, чтолейкози, часта вторинна негерміногенная малигнизация герміногеннихопухолей середостіння, не описані як асоційовані з герміногенниміопухолямі яєчка [17].

Гістологічне опис несеміноми повинно містити опісаніеразлічних елементів і їх відносні частки в загальній масі опухолі.Особенно важливо згадати присутність і відсутність незрілих ілізрелих тератомних компонентів, оскільки несеміноми з компонентомтератоми пов`язані з високим руском розвитку зрілої тератоми востаточной пухлини після хіміотерапії метастатичного раку. З іншої сторони, дуже рідкісні несеміномние пухлини не мають тератомнихкомпонентов розвиваються в залишкові тератоми [18, 19].

Присутність і тип негерміногенной малігнізації будь-якого типу должноотмечаться оскільки їх наявність пов`язана з несприятливим прогнозом [20, 21]. Вторинні негерміногенние малігнізації НЕ чувствітельник хіміотерапії з використанням цисплатину. Часто вторинні негермігенниемалігнізаціі першими з`являються в залишкових масах після хіміотерапіі.Ретроспектівний аналіз може показувати, що вони були вже представлених первинних пухлинах [15].

Так як попередником несеміноми є CIS, ці опухоліоні очевидно виникають в результаті перепрограмування неопластіческіхклеток CIS в плюрипотентні EC клітини. Це дуже схоже на Токак прімордіальние статеві клітини миші і людини перепрограміруютсяв плюрипотентні ES клітини. Це перепрограмування запускаетпроцесс неопластического ебріонального розвитку і увелічіваетрадіорезістентность пухлини. Є докази того, щоне тільки клітини CIS, а й клітини семіноми можуть бути перепрограмірованипо несеміномних фенотипу [22, 23, 24]. Подібний процес опісандля культур прімордіальних статевих клітин миші [25] і людини [26].

Тератома проти кісти епідермоіда. Кісти епідермоіда яєчка могутошібочно прийматися за зрілу тератому, яка є несеміномой.Діагностіческой рисою є відсутність CIS в навколишньому паренхіми разі кісти епідермоіда. Якщо гістологія паренхіми сумнівна, або пухлини посічені із занадто невеликий паренхімою, для тогощоб там можна було відшукати CIS, можна застосовувати метод ДНК-цітометріі.Діплоідность вказує на кісту епідермоіда, анеуплоїдних означає, що це несеміноми. Хромосомніаберації в короткому плечі хромосоми12 присутні в герміногенних пухлинах яєчка можуть бути виявленис допомогою FISH або CGH методики [6, 27].

Морфологія метастазів герміногенних пухлин яєчка

Семіноми і несеміноми переважно метастазують через лімфатіческійпуті. Тільки хоріокарцінома насамперед метастазує в кровь.Без хіміотерапії гістологія первинної пухлини і метастазів обичносходна. У разі змішаних пухлин, однак, менш агрессівниекомпоненти менше представлені в місцях метастазування. Наприклад, семінома і тератомние компоненти змішаної первинної несеміномине часто з`являються в метастазах [18]. Це явище більше виражений віддалених в порівнянні з регіональними метастазами [19, 28].

Хіміотерапія різко змінює гістологію метастатической несеміноми.Остаточние метастатичні маси після хіміотерапії пріблізітельнона 45% складаються з некрозу, клітини зрілої тератома складають 40%, і ракові - 15% [18, 29]. Рак може бути представлений або вторічнойнегерміногенной малигнизацией, або стійкої злокачественнойгерміногенной пухлиною. Як уже зазначалося, присутність тератомах первинної пухлини асоціюється з тератомою в залишкової массепосле хіміотерапії. Тератома в первинної пухлини є дополнітельнойпрічіной в ряду інших клінічних параметрів для проведення резекцііостаточних мас.

При повній резекції залишкової тератоми прогноз благопріятний.Прі неповної резекції і присутності елементів малігнозаціі прогнознеблагопріятний [20,21]. Однак, навіть при начебто повністю резекцііостаточная тератома, може рецидивувати як тератома, як жіваяопухоль, або як вторинна негерміногенная малигнизация [20].

Метастаз з невідомого первинного вогнища

Герміногенние пухлини можуть бути представлені недіфференцірованнимікарціномамі, зокрема, пухлинами середостіння Распознаваніеетіх пухлин дуже важливо, оскільки вони можуть бути чуствітельник хіміотерапії із застосуванням цисплатину [30]. Морфологічні імуногістохімічні дослідження часто не дають відповіді. Однак, застосування FISH і CGH методів дозволяє виявити аномалії 12p, що є діагностичною ознакою герміногенних пухлин, какпервічних, так і метастазів [27].

Список літератури

1. Mostofi FK, Sesterhenn IA, Sobin LH. Histological typing oftestis tumours, second edition, Springer, Berlin, 1998. ISBN 3-540-63374-X

2. Ulbright TM. Germ cell neoplasms of the testis. Am J SurgPathol 1993- 17: 1075-1091.

3. Jacobsen GK, Talerman A. Atlas of Germ Cell Tumours, Munksgaard, Copenhagen, 1989. ISBN 87-16-06490-9

4. Harms D, Janig U. Germ cell tumours of childhood. Report of170 cases including 59 pure and partial yolk-sac tumours. VirchowsArch Pathol Anat 1986- 409: 223-239.

5. Mostert MC, Rosenberg C, Stoop H, Schuyer M, Timmer A, OosterhuisJW, Looijenga LHJ. Chromosomal constitution of germ cell tumorsof the infantile testis. Submitted.

6. Van Echten J, Oosterhuis JW, Looijenga LHJ, Wiersma J, TeMeerman GJ, Schraffordt Koops H, Sleijfer DTh, De Jong B. No recurrentstructural abnormalities in germ cell tumors of the adult testisapart form i (12p). Genes Chromosomes Cancer 1995- 14: 133-144.

7. Rosenberg C, Mostert MC, Bakker Schut T, Van de Pol M, VanEchten-Arends J, De Jong B, Raap T, Tanke H, Oosterhuis JW, LooijengaLHJ. Chromosomal constitution of human spermatocytic seminomas: compartive genomic hybridization supported by conventional andinterphase cytogenetics. Genes Chromosomes Cancer 1998- 23: 286-291.

8. True LD, Otis CN, Delprado W, Scully RE, Rosai J. Spermatocyticseminoma of testis with sarcomatous transformation. A report offive cases. Am J Surg Pathol 1988- 12: 75-82.

9. Oosterhuis JW, Looijenga LHJ, Van Echten J, De Jong B. Chromosomalconstitution and developmental potential of human germ cell tumorsand teratomas. Cancer Genet Cytogenet 1997-95-96-102.

10. Hamers A, De Jong B, Suijkerbuijk RF, Geurts van Kessel A, Oosterhuis JW, Van Echten J, Evers J, Bosman FT. A 46, XY femalewith mixed gonadal dysgenesis and a 48, XY, + 7, + i (12p) chromosomepattern in a primary gonadal tumor. Cancer Genet Cytogenet 1991-57: 219-224.

11. Bolen JW. Mixed germ cell-sex cord stromal tumor. A gonadaltumor distinct from gonablastoma. Am J Clin Pathol 198- 75: 565-573.

12. Rajpert-De Meyts E, Kvist M, Skakkebжk NE. Heterogeneityof expression of immunohistochemical tumour markers in testicularcarcinoma in situ: pathogenetic relevance. Virchows Arch 1996-428: 133-139.

13. Looijenga LHJ, Gillis AJM, Van Putten WLJ, Oosterhuis JW.In situ numeric analysis of centromeric regions of chromosomes1, 12 and 15 of seminomas, nonseminomatous germ cell tumors, andcarcinoma in situ of human testis. Lab Invest 1993- 68: 211-219.

14. Scully RE. Testis. In: Testis in the pathology of incipientneoplasia, second edition (Henson DE, Albores Saavedre J, eds) .WB Saunders, Philadelphia, 1993, pages 384-400.

15. Ulbright TM, Michael H, Loehrer PJ, Donohue JP. Spindle celltumors resected from male patients with germ cell tumors: a clinicopathologicstudy of 14 cases. Cancer 1990 15: 148-156.

16. Ulbright TM, Roth LM. Testicular and paratesticular neoplasms.In: Diagnostic Surgical Pathology, second edition (Sternberg SSed). Raven Press, New York, 1994, chapter 46, pages 1885-1947.ISBN 0-7817-0043-4

17. Nichols C, Roth B, Heerema N, Griep J, Tricot G. Hematologicneoplasia associated with primary mediastinal germ cell tumors- an update. New Engl J Med 1990- 322: 1425-1429.

18. Oosterhuis JW, Suurmeijer AJH, Sleijfer DTh, SchraffordtKoops H, Oldhoff J, Fleuren GJ. Effects of multiple-drug chemotherapy (Cis-Diamine-Dichloroplatinum, Bleomycin and Vinblastine) on thematuration of retroperitoneal lymph node metastasis of nonseminomatousgerm cell tumors of the testis. Cancer 1983- 51: 408-416.

19. Oosterhuis JW. The metastasis of human teratomas. In: Thehuman teratomas, experimental and clinical biology (Damjanov I, Knowles BB, Solter D, eds). Humana Press Inc, Clifton, 1983, pages137-171.

20. Sonneveld DJ, Sleijfer DT, Koops HS, Keemers-Gels ME, MolenaarWM, Hoekstra HJ. Mature teratoma identified after postchemotherapysurgery in patients with disseminated nonseminomatous testiculargerm cell tumors: a plea for an aggressive surgical approach.Cancer 1998- 82: 1343-1351.

21. Stenning SP, Parkinson MC, Fisher C, Mead GM, Cook PA, FossaSD, Horwich A, Jones WG, Newlands ES, Oliver RT, Stenwig AE, WilkinsonPM. Postchemotherapy residual masses in germ cell tumor patients: content, clinical features, and prognosis. Medical Research CouncilTesticular Tumour Working Party. Cancer 1998- 83: 1409-1419.

22. Oosterhuis JW, Castedo SMMJ, De Jong B, Seruca R, Dam A, Vos A, De Koning J, Schraffordt Koops H. Ploidy of primary germcell tumors of the testis. Lab Invest 1989- 60: 14-21.

23. Oosterhuis JW, Looijenga LHJ. The biology of human germ celltumors: retrospective speculations and new prospectives. Eur Urol1993- 23: 245-250.

24. Looijenga LHJ, Oosterhuis JW. Pathogenesis of testiculargerm cell tumors. Rev Reproduction 1999 4: 90-100.

25. Matsui Y, Zsebo K, Hogan BLM. Derivation of pluripotent embryonicstem cells from primordial germ cells in culture. Cell 1992 70: 841-847.

26. Shamblott MJ, Axelman J, Wang S, Bugg EM, Littlefield JW, Donovan PJ, Blumenthal PD, Huggins GR, Gearhart JD. Derivationof pluripotent stem cells from cultured human primordial germcells. Proc Natl Acad Sci USA 1998- 95: 13726-13731.

27. Mostert MMC, Van de Pol M, Olde Weghuis D, Suijkerbuijk RF, Geurts van Kessel A, Van Echten-Arends J, Oosterhuis JW, LooijengaLHJ. Comparative genomic hybridization of germ cell tumors ofthe adult testis- confirmation of karyotypic findings and identicationof a 12p-amplicon. Cancer Genet Cytogenet 1996- 89: 146-152.

28. De Graaff WE, Oosterhuis JW, Van der Linden S, Homan vander Heide JN, Schraffordt Koops H, Sleijfer DTh. Residual matureteratoma after chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumorsof the testis occurs significantly less often in lung than inretroperitoneal lymph node metastases. J Urol Pathol 1991- 1: 75-81.

29. Steyerberg EW, Gerl A, Fossa SD, Sleijfer DTh, De Wit R, Kirkels WJ, Schmeller N, Clemm C, Habbema JD, Keizer HJ. Validityof predictions of residual retroperitoneal mass histology in nonseminomatoustesticular cancer. J Clin Oncol 1998- 16: 269-274.

30. Bosl GJ, Ilson DH, Rodriguez E, Motzer RJ, Reuter VE, ChagantiRSK. Clinical relevance of the i (12p) marker chromosome in germcell tumors. J Natl Cancer Inst 1994- 86: 349-355.