Онкологія-

Г.М.Мід

Royal South Hants Hospital, Southampton, UK

джерело RosOncoWeb.Ru

"чисті" семиноми складають приблизно 50% всіх герміногеннихопухолей. Віддалені метастази при семіноме зустрічаються значно, рідше, ніж при несеміномних пухлинах. У більшості робіт частотастадіі II A (розміри метастазів у заочеревинні лімфовузли менее2 см) і B (2-5 см) становить 10-15%, стадія II C (більше 5 см) зустрічається у 10-15% пацієнтів.

Семинома - пухлина, високочутлива до хіміотерапії і лучевойтерапіі. В "доплатіновую" еру хворим II стадії проводілосьоблученіе заочеревинних лімфовузлів незалежно від розмірів метастазовс одночасним профілактичним опроміненням середостіння. Дажепосле повідомлення про успішне застосування алкилірующих препаратовв Росії променева терапія ще довго залишалася самим популярнимметодом лікування цього захворювання.

Раніше опубліковані роботи з лікування семіноми II стадії невикористаних комп`ютерну томографію для визначення размерові локалізації метастазів в заочеревинному просторі. У недавноопублікованном дослідженні (Ward et al, 1998) хворим семіномойII А, В або С стадій після КТ черевної порожнини проводили облученіетолько заочеревинних лімфовузлів нижче діафрагми. Сумарні дози облученіяварьіровалі від 25 до 40 Гр. Результати лікування представлені втабліце.

Автори рекомендують проведення променевої терапіітолько хворим II A і В стадіями і хіміотерапію при розмірах метастазовв зачеревні лімфовузли більше 5 см. В опублікованій недавно работеYao et al (1994) використовував проведення променевої терапії та хіміотерапіікарбоплатіном у хворих семіномой II стадії і досяг хороших результатів: у жодного з 21 хворого не відзначено прогресування захворювання.

2. Лікування поширеною семиноми.

Вступ

10% -15% хворих семіномой мають распространеннийпроцесс (стадія IIC або вище) або у них зафіксований рецидив послеранее проведеної променевої терапії. Таким хворим необхідно проведеніехіміотерапіі. Існує кілька важливих клінічних отлічійсеміноми від несеміноми:

1) Згідно з результатами аналізу IGCCC, 90% больнихсеміномой можна віднести до групи гарного прогнозу, 10% - до группеумеренного прогнозу. Хворих з поганим прогнозом серед "чистих"Сьоміним не виявлено.

2) При семіноме найбільш часто відзначається метастазування зачеревні лімфовузли. Після закінчення хіміотерапії у больнихсеміномой часто визначаються залишкові освіти в забрюшінномпространстве, які, на відміну від несеміноми, що не рекомендуетсяудалять хірургічно, та й зробити це технічно дуже важко.

3) У хворих з семіномой при появі отдаленнихметастазов в окремих випадках біопсія підтверджує наявність несеміномногокомпонента. Тому слід виконувати біопсію у хворих з прогрессірованіемсеміноми для того, щоб виключити наявність несеміномних пухлини.

4) Середній вік хворих з семіномой більше, ніж з несеміноми (37 і 27 років відповідно). Це може обусловітьболее виражену токсичність при проведенні хіміотерапії, особеннолегочную блеоміціновую токсичність і цісплатіновую нефро- і нейротоксічность.Ето зажадало пошуку нових хіміотерапевтичних підходів.

Хіміотерапія поширеною семиноми.

a) Карбоплатин

Карбоплатин малотоксичний і високоеффектівнийпрепарат для лікування семіноми. Це підтверджують результати двухісследованій, проведених у Великобританії (Royal Marsden) і Німеччини (Horwich et al 1992 року, Schmoll et al 1993).

Таким чином, карбоплатин в цій дозі і режімевведенія є високоефективним і добре стерпним методомлеченія поширеною семиноми, що заслуговує оцінки в рандомізірованнихісследованіях.

b) Комбінована хіміотерапія.

Існує кілька режимів хіміотерапії больнихс семіномой, які показали свою ефективність в рамках ісследованійII фази або при ретроспективному аналізі. Математична обработкарезультатов цих досліджень утруднена в зв`язку з разлічнимікрітеріямі включення хворих і числом пацієнтів, які отримали ранееоблученіе. 5-річна виживаність в більшості досліджень составляет90%.

Прикладами подібних досліджень є ізученіекомбінацій циклофосфамида і цисплатину (Logothetics et al 1987) кабоплатіна і іфосфаміду (Amato et al 1995), цисплатину, вінкрістінаі іфосфаміду (Fossa et al 1995), VAB-6 і цисплатину і циклофосфаміду (Tjulandin et al 1991) і VAB -6, цисплатину, карбоплатину або карбоплатінаі етопозиду (Mencel et al 1994).

Рандомізовані дослідження при поширеною семіноме.

a) Цисплатин / етопозид і карбоплатин / етопозид (Bajorin et al1993)

У цьому рандомізованому дослідженні проведеносравненіе ефективності комбінацій цисплатин / етопозид (EP) і карбоплатин / етопозид (EC). Етопозид вводили в курсовій дозі 500 мг / м²і карбоплатин в дозі 500 мг / м².EP проводили кожні 3 тижні, EC кожні 4 тижні. У ісследованіебило включено 25% хворих з метастатичної семіномой, остальниебольние мали несеміномние пухлини з хорошим прогнозом. Отдельнийаналіз хворих семіномой ні зроблено, проте повідомлено, що безрецідівнаявижіваемость для EP склала 87%, а для EC - 81%, що связанос більш високою частотою рецидиву після EC (0% і 13%). Дані виживання хворих не наводяться.

б) Карбоплатин і цисплатин / етопозид: дослідження MRC (Horwichet al 1996)

У 1990 MRC ініціював рандомізоване ісследованіепо порівнянні карбоплатину (400 мг / м²кожні 3 тижні) і комбінації цисплатину в дозі 100 мг / м²і етопозиду в дозі 120 мг / м²1-3 дні кожні 3 тижні. Планувалося, що в дослідження необходімовключіть 250 хворих, щоб зафіксувати різницю в 10-15% безрецідівнойвижіваемості між двома групами. Після включення перших 130больних стало відомо, що комбінація CEB володіє гіршою еффектівностьюпо порівнянні з BEP при несеміноми, що різко зменшило число включаемихбольних і в кінцевому підсумку призвело до дострокового припинення дослідження.

При середньому терміні спостереження за включеними больнимі4,5 р отримані наступні результати:

Карбоплатин Цисплатин / етопозид Безрецидівная виживаність 71% 81% Загальна виживаність 84% 89%

Різниця в результатах статистично недостовірна, проте це не дозволяє зробити висновок про те, що карбоплатин обладаетравной ефективністю з цисплатин-містять комбінаціями прісеміноме.

в) Дослідження MRC / EORTC 3 BEP і 4 BEP (de Wit et al 1999)

У це дослідження було включено 792 больнихгерміногеннимі пухлинами з хорошим прогнозом, які получалі3 або 4 курсу хіміотерапії комбінацією BEP. Чи не було зареєстровано ніякої різниці результатах лікування між двома групами, 2-річна безрецідівнаяі загальна виживання склали 90% і 98% відповідно. У 42% хворих, включених в дослідження, була "чиста" семінома, іми з інтересом чекаємо аналіз результатів лікування цієї групи.

Консолідація проведеної хіміотерапії.

Як вже зазначалося вище, у хворих з метастазамісеміноми в заочеревинного простору після закінчення хіміотерапіічасто виявляються залишкові пухлини. Відомо, що в 90% случаеветі залишкові освіти є некротичні масси.Тем не менше, існували різні думки про подальшу тактікеведенія хворих із залишковими після хіміотерапії утвореннями.

оперативне лікування

Оперативне видалення залишкових утворень труднотехніческі. На відміну від несеміноми, де дуже часто вдається радікальноудаліть залишкові пухлинні утворення, при семіноме це удаетсякрайне рідко. В першу чергу це пов`язано з вираженим фіброзомокружающіх тканин в зоні великих судин. Так, з 55 хворих, у яких була зроблена спроба хірургічного втручання, тільки в 58% випадків вдалося виконати радикальну резекцію (Herret al 1997). Ретроспективно було показано, що частота прогрессірованіяу хворих із залишковими утвореннями в заочеревинному пространствекоррелірует з їх розміром (Puc et al 1996). При розмірах остаточнихобразованій менше 3 см прогресування відзначено у 2 (3%) з 74больних, при розмірах більше 3 см у 8 (27%) з 30.

Динамічне спостереження.

Найбільш часта рекомендація при залишкових опухолевихобразованіях - динамічне спостереження з виконанням КТ органовбрюшной порожнини кожні 3-4 міс. до моменту стабілізації размеров.Другіе дослідники не змогли підтвердити, що розміри остаточнихопухолей визначають частоту рецидиву (Horwich et al 1997 Schultzet al 1989). Збільшення розмірів залишкових пухлин являетсяпоказаніем для пункції з метою виключити присутність несеміномнихелементов і, зокрема, зрілу тератому.

Променева терапія

Раніше при залишкових утвореннях в забрюшінномпространстве після закінчення хіміотерапії широко іспользоваліназначеніе додаткової променевої терапії для профілактики рецідіва.Однако ретроспективний аналіз результатів проведеної лучевойтерапіі (Duchesne et al) не зміг довести впливу на частоту рецидиву, особливо у хворих, які отримували хіміотерапію комбінацією BEP. Поетомулучевая терапія не може бути рекомендована в цій ситуації.

висновок

Метастатична семінома - рідкісне захворювання, яке відрізняється високою чутливістю до хіміотерапії і облученію.Лучевая терапія може бути рекомендована тільки хворим з размераміметастазов в заочеревинному просторі менше 5 см. У цьому случаеізлеченіе настає у 90% хворих. При великих розмірах метастазовв заочеревинномупросторі проведення променевої терапії сочетаетсяс високою частотою рецидивів захворювання. Таким хворим, як ібольним з більш поширеною хворобою, слід рекомендоватьпроведеніе хіміотерапії. Оптимальною на сьогоднішній день комбінаціейдля лікування диссеминированной семиноми є комбінація цісплатінаі етопозиду, що володіє помірною токсичністю і високою еффектівностью.В більшості досліджень при використанні цієї комбінації безрецідівнаявижіваемость становить 90%. Карбоплатин може бути іспользовандля лікування хворих семіномой тільки в разі протівопоказанійк застосування цисплатину. Залишкові освіти після проведеннойхіміотерапіі слід спостерігати, зарезервувавши проведення облученіяілі хіміотерапії другої лінії в разі відновлення зростання. Поздніерецідіви при семіноме вкрай редкі.Спісок літератури.

1. Amato RJ et al European Journal of Cancer 1 995 31A 2223-2228

2. Bajorin F et al J Clin Oncol 1993 11 598-606

3. Duchesne GM et al European Journal of Cancer +1997 33 8290835

4. Fossa SD et al British Journal of Cancer 1995 71 619-624

5. Harry W et al Journal of Urology +1997 157 860-862

6. Horwich A et al Proc ASCO +1996 15 668

7. Horwich A et al European Journal of Cancer 27A 1307-1310

8. Horwich A et al Annals of Oncology 8 37-40

9. Logothetis CJ et al Journal of Urology 138 789-794

10. Mencel PJ et al Journal of Clinical Oncology 1994 12 120-126

11. Puc HS et al Journal of Clinical Oncology 1996 14 454-460

12. Schmoll HJ et al Cancer 1993 72 237-243

13. Schultz SM et al Journal of Clinical Oncol 1989 7 1497-1503

14. Tjulandin SA et al Annals of Oncology 1 991 2 667-672

15. Warde P et al Journal of Clinical Oncology +1998 16 290-294

16. de Wit et al Proc ASCO +1999 Abstr одна тисячі сто вісімдесят сім

17. Yao WQ et al Radiotherapy & Oncology тисяча дев`ятсот дев`яносто чотири 33 88-90