Онкологія-

М. Хартманн, Т. Поттек

Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Hamburg, Germany

джерело RosOncoWeb.Ru

Наукові досягнення повинні знаходити своє відображення в повседневнойклініческой практиці. Це залежить від багатьох факторів і, головнимчином, від сформованих традицій в даному регіоні. Стандарти лікування, які прийняті в Англо-американських країнах, що не поддержіваютсяв Центральній та Східній Європі. Навіть всередині США відмінності настольковелікі, що вирішення питання "Що краще?" - Виполненіезабрюшінной лімфаденектоміі (ЗЛАЕ) або просто динамічне спостереження-в кінцевому підсумку призводить до різних результатів. У Німеччині імеетсяособая система охорони здоров`я, коли медична допомога оказиваетсяврачамі в стаціонарах і частнопрактикующими фахівцями.

Інший фактор, який варто відзначити, це розходження менталітетовнацій. Від італійця, який може прийняти непередбачуване рішення, до німця, який завжди вибере найбільш безпечний варіант.Поетому не дивні результати німецьких досліджень: пацієнти, які одержували найбільш інтенсивну хіміотерапію (ХТ) та мали наіменьшуючастоту рецидивів, мали найкращу якість життя (2).

Незважаючи на біологічні особливості пухлинної тканини і успехіХТ, результат оперативного видалення залишкової пухлини большезавісіт від досвіду хірурга і оснащеності стаціонару. Так, в ізвестнихклініках досягаються кращі результати, ніж на периферії. У меньшейстепені впливає відсутність стандартів в оцінці качествадіагностікі і виконання операції. У досвідченого хірурга возможно20% -ве поліпшення результатів лікування. У зв`язку з цим становітсяболее зрозумілим зроблений Mc Vie акцент на виробленні оптімальногохірургіческого тренінгу. Це стосується і зниження частоти послеопераціоннихосложненій (24) і введення нових технічних підходів у виполненііоператівного втручання, наприклад, нервосохраняющіх ЗЛАЕ.

Всі хворі герміногеннимі пухлинами яєчка IIC і III стадії обязательнополучают первинну ХТ. При IIA / B стадіях також може назначатьсяХТ. У 30-50% всіх випадків (2,3) після проведеної ХТ клініческіопределяется залишкова пухлина, яка повинна бути хірургіческіудалена з обов`язковим гістологічним дослідженням (5). Чембольше вихідні розміри метастазів, тим більша ймовірність іхперсістенціі після ХТ (25,26). Відповідно до прийнятих стандартамілеченія в Німеччині при розмірі залишкових утворень несеміномнойопухолі більш 1см в діаметрі показано їх хірургічне удаленіе.Однако, у великої групи хворих (до 30%) навіть після достіженіяклініческі повної ремісії все ще зберігаються елементи зрелойтератоми і живий злоякісної пухлини (19,27 ). Рецидиви в забрюшінномпространстве при цьому досить рідкісні (2-4%), більшість метастазовреалізуется в легких. Багато дослідників шукали возможностьпредсказанія наявності фіброзу і некрозу в осередках після ХТ. Steyerberg (5) недавно опублікував математичну формулу, що дозволяє решатьету завдання на основі таких факторів, як наявність елементів тератомах первинної пухлини, вихідний рівень a-фетопротеїну (АФП), хоріоніческогогонадотропіна (ХГ) і лактатдегідрогенази (ЛДГ), вихідна і конечнаяопухолевая маса (для розрахунку відсотка її зменшення). Це позволяетпредсказать наявність фіброзу і некрозу в залишаються осередках з вероятностью92%, якщо їх розміри не більше 2см, маркери до моменту операціінормалізовалісь, і первинна пухлина не містить тератоми.

З точки зору термінології, втручання називається простойціторедуктівной операцією (ЦРО), коли зачіпається тільки однаанатоміческая область, передопераційні пухлинні маркери отріцательниеі освіту може бути радикально видалено. До ускладненим вмешательствамотносятся ситуації з РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ пухлиною, але з сохраняющімісяповишеннимі маркерами. Ця група також включає в себе паціентовс невдачею при проведенні ХТ або отримували неадекватну ХТ, Іліс реалізацією пізніх метастазів. Операції на декількох анатоміческіхобластях і при синдромі зростаючої тератоми (див. Нижче) також прінадлежатк цієї категорії. ЦРО може виконуватися при будь-локалізацііопухолі, однак найбільш часто це стосується забрюшинного пространстваі легких через більшої частоти їх ураження. Оптимальним операціоннимдоступом для виконання заочеревинної лімфаденектомії (ЗЛАЕ) являетсясредінная лапаротомія. Заочеревинного простору відкривається замагістральнимі судинами при проходженні через корінь брижейкітонкой кишки, петлі кишечника відсуваються вправо, судини нісходящейободочной кишки - вліво. Цей підхід дозволяє хірургу проізвестіревізію простору від лівої ниркової вени вниз до малого тазу клубових судин.

При IIA / B стадії, коли після оптимально проведеної ХТ остаютсяобразованія розміром 1-2 см, потрібно прагнути до виконання нервосберегающіхоперацій. Ця техніка була відкрита в кінці 70-х рр., Параллельноразрабативалась її модифікація (4). Обидва методи краще за інших сохранялінормальную еякуляцію. У 70-90% випадках всіх ЗЛАЕ можливо виполненіенервосберегающіх операцій (6,28,29).

Для цього слід відмовитися від привабливої ідеї резеціроватьвсе єдиним блоком. Для виконання нервосберегающей операцій необходімонайті по 1-4 симпатичних ганглія по еферентних волокнах, коториеотвечают за нормальну еякуляцію: вони проходять справа під ніжнейполой веною або зліва від краю поперекової м`язи, слідуючи по німв каудальному напрямку до гіпогастральной сплетення, котороелокалізуется нижче нижньої брижової артерії спереду від аорти .І тільки після цього можна починати видалення пухлини отдельнимічастямі між окремими волокнами сплетення. При цьому продолжітельностьопераціі зростає приблизно на 20% (6), що не сопровождаясьувеліченіем крововтрати і ризику рецидиву при виконанні опитниміхірургамі (17). Навіть при великих метастазах потрібно прагнути сохранітьіннервацію хоча б з одного боку. У вибраній групі больнихуспех досягається в 80% випадків (17,29). Основним критеріями етогоявляются переважна монолатеральною локалізація метастазова сприятливий фертильний прогноз (24). Фактично, цей подходявляется результатом модифікації ЗЛАЕ з обмеженнями, указанниміWeissbach et al. і стосуються можливості збереження гіпогастральногосплетенія.

Оперативні втручання на заочеревинномупросторі сільноосложняются при інфільтрації навколишніх тканин. У цій сітуаціінельзя не згадати про проблему резидуальних пухлин при семіноме.Образованія менш 3 см не підлягають оперативному видаленню, так какпочті ніколи не містять живий пухлини. Відповідно до результатамісеріі досліджень (7,13,21) німецькі експерти в цій областіпрідержіваются цієї концепції. Однак навіть при осередках більш 3смвопрос про операції повинен вставати тільки в разі ідентифікації них живий пухлини. Ідеальним неінвазивним методом для етогоможет стати позитрон емісійна томографія (18), яка прісеміноме цікава тим, що дозволяє відрізняти живу пухлина отфіброза і некрозу в разі відсутності зрілої тератоми.

Досвідченого судинного хірурга не повинно зупиняти залученням процес магістральних судин, так як можливе виконання частічнойілі повної резекції аорти з подальшим протезуванням. Полуювену також можна видалити нижче відходження ниркових судин. Замещеніяее при цьому не потрібно. Резекція ниркової вени також може битьвиполнена без подальшого заміщення. В цілому, це цілком обоснованнийподход, незважаючи на можливість ускладнень.

Якщо пухлина локалізується вище ниркових судин, доступ можетбить модифікований. При паракавальной локалізації метастазів ілііх розташуванні між аортою і порожнистої веною ми з успіхом пріменяемдоступ в правому підребер`ї, як при нефректомії. При цьому подходене має бути метастазів вище лівої ниркової ніжки. При налічііметастазов вище ниркової ніжки зліва кращим є трансторакально-абдомінальнийдоступ, що відокремлює діафрагму, при цьому повинна бути проізведенамобілізація лівої нирки. У цьому випадку створюються умови для маніпуляційна заочеревинних парааортальних лімфовузлах і нижньому середостінні.

Особлива увага повинна бути звернена на збереження лімфатіческіхсосудов, що проходять над лівої ниркової веною. Лімфовідтікання по етімпутям йде від кишечника в краніальному напрямку в лімфатіческуюцістерну. Ці судини необхідно перев`язувати, в іншому случаеможет спостерігатися тривала лімфорея. Для більшої безпеки кінці операції встановлюється дренаж в заочеревинному просторі.

Важливим і спірним питанням є рішення про обсяг оператівноговмешательства при зберігаються збільшених заочеревинних лімфовузлах, яке рекомендується виконувати через 4 тижні після окончаніяХТ. Пропонуються різні варіанти, починаючи від видалення толькомакроскопіческі збільшених лімфовузлів і закінчуючи двустороннейрадікальной ЗЛАЕ. Більш безпечним підходом могло б стати прімененіесрочного гістологічного дослідження. Якщо при цьому находяттолько фіброз і некроз, то обсяг втручання можна огранічітьпростим видаленням збільшених вузлів.

Aprikian (20) і Herr (30) показали високу збіг результатовсрочного і планового гістологічного дослідження при налічіівідімих пальпованих лімфовузлів. Тільки в рідкісних випадках при плановомгістологіческом дослідженні виявляється життєздатна опухольза межами пальпованих мас.

З цієї причини радикальний підхід не показаний навіть при налічііжізнеспособной пухлини за результатами термінового дослідження. Етіміже дослідниками показано, що при видаленні тільки пальпіруемихлімфоузлов прогресування захворювання відзначається у 20% -25% хворих, але тільки у 3% з них відзначається рецидив в заочеревинному пространстве.Еті результати відповідають аналогічному показнику рецідівірованіяв заочеревинномупросторі, рівному 1-2%, після виконання радікальнихЗЛАЕ при ранніх стадіях хвороби (17).

Головною перевагою видалення тільки збільшених лімфоузловявляется скорочення тривалості операції і зниження на 20-30% летальності, пов`язаної, головним чином, з меншими сосудістиміосложненіямі (31). При виконанні радикальної билатеральной ЗЛАЕчастота ускладнень досягає 21% (32), причому 2/3 з них являютсясерьезнимі. Часто спостерігаються легеневі ускладнення, обусловленниелегочним фіброзом після використання блеомицина в стандартнихрежімах ХТ, які ускладнюються збільшенням тривалості операціїї концентрацією кисню під час наркозу (33).

Прогноз пацієнта в значній мірі залежить не тільки отуспеха ХТ, а й від радикальності операції. Якщо в віддалених узлахобнаружіваются фіброз і некроз, що спостерігається приблизно 40% всіх випадків, то очікувана виживаність становить около85%. Схожі результати досягаються і при видаленні зрілої тератоми, яка виявляється в 40% всіх випадків. У свою чергу, найденнаяв віддалених лімфовузлах жива пухлина знижує шанс виздоровленіядо 50-60% (8,12,33). Саме в цій групі хворих вкрай необходімополное видалення всіх вогнищ, інакше лише невелика частина (lt; 20%) пацієнтів одужує, незважаючи на подальше лікування (3,8) .Як додаткової ад`ювантної ХТ в будь-якому випадку проводятся2 курсу ВЕР (12,14) .

Рідкісну, але більш серйозну проблему представляють собою больниес резистентністю до індукційної цисплатин-яка містить терапіі.Сюда відносяться випадки з прогресуванням захворювання або недостаточнимсніженіем пухлинних маркерів в процесі ХТ. Прогресування протягом 4 тижнів після закінчення лікування також відноситься в етугруппу. Коли можливості ХТ вичерпуються, в окремих случаяххірургіческое втручання може дати реальний шанс на увеліченіевижіваемості. Так, наприклад, навіть у пацієнтів з сохраняющімісяілі зростаючими маркерами можливе виконання оперативного вмешательствапрі локалізації пухлини в однієї анатомічної зоні. Ці, зачастуюсложние, операції можуть вилікувати більш ніж 20% таких хворих (11,12,14,15).

Особливий інтерес серед хіміорезистентного пухлин займає такзваний синдром зростаючої тератоми. У типових випадках це проявляетсяв вигляді зростаючої під час проведеної ХТ пухлини, расположеннойобично забрюшинно, при цьому пухлинні маркери знижуються. У етомслучае стандартна ХТ проводиться у всьому запланованому обсязі, після чого пухлина повинна бути радикально видалена (34). Тератомаімеет тенденцію до інфільтративного росту, вражаючи навколишні органиі тканини. У деяких випадках можлива і її малігнізація (35).

Залишається спірним питання про хірургічних втручаннях при пораженііразлічних органів. Типовий радикальний підхід (36) з виполненіемрасшіренних операцій призводить до високої летальності. Тому ісследоваласьвозможность передбачення гістологічної будови метастазу (9,10) Виявилося, що коли заочеревинні лімфовузли містили тільки фіброз некроз, у 90% хворих в легеневих метастазах гістологіческіенаходкі були ідентичними за умови, що їх розміри не превишалі5 см в діаметрі (16). Введення в практику позитрон еміссіоннойтомографіі, як очікується, збільшить точність передбачення до 95% (37). Таким чином, при локалізації метастазів в забрюшінномпространстве і в легких першим етапом зазвичай видаляють забрюшінниеочагі.

На закінчення необхідно відзначити, що навіть у випадках солітарнихметастазов в головний мозок, радикальне нейрохірургічне вмешательствоможет дати хворому шанс. Це рідкісна і прогностично неблагопріятнаясітуація, але навіть в цих випадках одужання досягається у 39% хворих (23).

висновок:

В епоху комплексної терапії роль хірургічного вмешательствапрі поширених пухлинах яєчка піддається переоцінці. Толькотогда, коли можливості ХТ вичерпуються, приймається решеніео проведенні хірургічного лікування, чітко розрізняючи при цьому тактікупрі семіноме і несеміноми. Розмір залишкових пухлин, радикальне видалення, локалізація залишкових вогнищ, а також результатиморфологіческого дослідження видаленого матеріалу відіграють важнуюроль у визначенні подальшої тактики лікування. Повна клініческаяреміссія за даними обстеження не завжди відповідає полнойморфологіческой ремісії. Активний хірургічний підхід у больнихс залишковими утвореннями після хіміотерапії підвищує результатівностьлеченія хворих герміногеннимі пухлинами.

Список літератури.

1. WeiЯbach L, Bamberg M, Schmoll HJ. Interdisciplinary ConsensusConference on "Diagnosis and therapy of testicular Tumours".Urologe [A] 36 (1997): 362 - 368

2. WeiЯbach L, Bussar-Maatz R, Flechtner H, Pichlmaier U, HartmannM, Keller L. RPLND or primary chemotherapy in clinical stage IIA / Bnon-seminomatous germ cell tumours? Results of a prospective multi-centretrial including quality of life assessment. (2000), in press

3. Stenning SP, Parkinson MC et al. for the Medical ResearchCouncil Testicular Tumour Working Party. Postchemotherapy ResidualMasses in Germ Cell Tumour Patients: content, clinical features, and prognosis. Cancer 83 (1998): 1409 - 1419

4. WeiЯbach L, Boedefeld EA for the Testicular Tumour Study Group.Localization of solitary and multiple metastases in stage II nonseminomatoustumor as basis for a modified staging lymph node dissection instage I. J Urol 138 (1987): 77 - 82

5. Steyerberg EW, Marshall PB, Keizer HJ, Habbema JD. Resectionof small, residual retroperitoneal masses after chemotherapy fornonseminomatous testicular cancer: a decision analysis. Cancer85 (1999): 1331 - 1341

6. Jewett MA, Kong YS, Goldberg SD et al. Retroperitoneal lymphadenectomiefor testis tumor with nerve sparing for ejaculation. J Urol 139 (1988): 1220 - 1224

7. Hofmockel G, Gruss A, Theiss M. Chemotherapy in advanced seminomaand the role of postcytostatic retroperitoneal lymph node dissection.Urol Int 57 (1996): 38 - 42

8. Hollender A, Stenwig EA, Ous S, Fossa SD. Survival of patientswith viable malignant non-seminomatous germ cell tumour persistentafter cisplatin-based induction chemotherapy. Eur Urol 31 (1997): 141 - 147

9. Cagini L, Nicholson AG, Horwich A, Goldstraw P, PastorinoU. Thoracic metastasectomy for germ cell tumours: Long term survivaland prognostic factors. Ann Oncol 9 (1998): 1185 - тисяча сто дев`яносто один

10. Toner GC, Panicek DM et al. Adjunctive surgery after chemotherapyfor nonseminomatous germ cell tumors: Recommendations for patientselection. J Clin Oncol 8 (1990): 1683 - 1694

11. Murphy BR, Breeden ES, Donohue JP, Messemer J, Walsh W, RothBJ, Einhorn LH. Surgical salvage of chemorefractory germ celltumors. J Clin Oncol 11 (1993): 324 - 329

12. Fox EP, Weathers TD, Williams SD, Loehrer PJ, Ulbright TM, Donohue JP, Einhorn LH. Outcome analysis for Patients with persistentnonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneallymph node dissections. J Clin Oncol 11 (1993): 1294 Отримати - +1299

13. Jaeger N, WeiЯbach L, Bussar-Maatz R. Size and status ofmetastases after inductive chemotherapy of germ-cell tumors. Indicationfor salvage operation. World J Urol 12 (1994): 196 - 199

14. Donohue JP, Fox EP, Williams SD, Loehrer PJ, Ulbright TM, Einhorn LH, Weathers TD. Persistant cancer in postchemotherapyretroperitoneal lymph-node dissection: outcome analysis. WorldJ Urol 12 (1994): 190 - 195

15. Weinknecht S, Hartmann M, WeiЯbach L. Bei welchen markerpositivenPatienten mit Keimzelltumoren ist die Residualtumorresektion sinnvoll? Urologe [A] 37 (1998): 621 - 624

16. Steyerberg EW, Keizer HJ, Messemer JE et al. for the ReHiTStudy Group. Residual pulmonary masses after chemotherapy formetastatic nonseminomatous germ cell tumor. Prediction of histology.Cancer 79 (1997): 345 - 355

17. Foster RS, Donohue JP. Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy.Urol Clin North Am 20 (1993): 117 - 125

18. Mьller-Mattheis V, Reinhardt M, Gerharz CD, Fьrst G, VosbergH, Mьller-Gдrtner HW, Ackermann R. Positron emission tomographywith [18 F] -2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18FDG-PET) in diagnosisof retroperitoneal lymph node metastases of testicular tumors.Urologe [A] 37 (1998): 609 - 620

19. Fossa SD, Qvist H, Stenwig AE, Lien HH, Ous S, GierckskyKE. Is postchemotherapy retroperitoneal surgery necessary in patientswith nonseminomatous testicular cancer and minimal residual tumormasses? J Clin Oncol 10 (1992): 569 - 573

20. Aprikian AG, Herr HW, Bajorin DF, Bosl GJ. Resection of postchemotherapyresidual masses and limited retroperitoneal lymphadenectomy inpatients with metastatic testicular nonseminomatous germ celltumors. Cancer 74 (1994): 1329 - тисячі триста тридцять чотири

21. Herr HW, Sheinfeld J, Puc HS, Heelan R, Bajorin DF MencelP, Bosl GJ, Motzer RJ. Surgery for a post-chemotherapy residualmass in seminoma. J Urol 157 (1997): 860 - 862

22. Coogan CL, Hejase MJ, Wahle GR, Foster RS, Rowland RG, BihrleR, Donohue JP. Nerve sparing post-chemotherapy retroperitoneallymph node dissection for advanced testicular cancer. J Urol 156 (1996): 1656 - 1658

23. Fossa SD, Bokemeyer C, Gerl A, Culine S, Jones WG, Mead GM, Germa-Luch JR, Pont J, Schmoll HJ, Tjulandin S. Treatment outcomeof patients with brain metastases from malignant germ cell tumors.Cancer 85 (1999 ): 988 - 997

24. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP. Complicationsof primary retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 152 (1994): 424 - 427

25. Horwich A, Stenning S. Initial chemotherapy for stage IItesticular non-seminoma. World J Urol 12 (1994): 148 - 150

26. Horwich A, Norman A, Fisher C, Hendry WF, Nicholls J, DearnaleyDP. Primary chemotherapy for stage II nonseminomatous germ celltumors of the testis. J Urol 151 (1994): 72 - 78

27. Fossa SD, Ous S, Lien HH et al. Post-chemotherapy lymph nodehistology in radiologically normal patients with metastatic nonseminomatoustesticular cancer. J Urol 141 (1989): 557 - 559

28. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J, GeierG. Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy with preservationof ejaculation. J Urol 144 (1990): 287 - 292

29. Pottek T, Hartmann M. Nerverhaltende Operationstechnik amBeispiel der ejakulationsprotektiven Nerve-sparing-RLA bei Hodentumoren.In "Plastisch-rekonstruktive Chirurgie in der Urologie".Herausgeber Schreiter F, Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York (1999): 60 - 75

30. Herr HW. Does necrosis on frozen-section analysis of a massafter chemotherapy justify a limited retroperitoneal resectionin patients with advanced testis cancer? Br J Urol 80 (1997): 653 - 657

31. Moul JW, Robertson JE, George SL, Paulson DF, Walther PJ.Complications of therapy for testicular cancer. J Urol 142 (1989): 1491 - 1496

32. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP, Complicationsof post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. JUrol 153 (1995): 976 - 980

33. Sheinfeld J, Bajorin D. Management of the postchemotherapyresidual mass. Urol Clin North Am 20 (1993): 133 - 143

34. Sonneveld DJA, Sleijfer DT, Schraffordt Koops H, Keemers-GelsME, Molenaar WM, Hoekstra HJ. Mature teratoma identified afterpostchemotherapy surgery in patients with disseminated nonseminomatoustesticular germ cell tumours: a plea for an aggressive surgicalapproach .. Cancer 82 (1998): 1343 - +1351

35. Little JS Jr, Foster RS, Ulbright TM, Donohue JP. Unusualneoplasms detected in testis cancer patients undergoing post-chemotherapyretroperitoneal lymphadenectomy. J Urol 152 (1994): 1144 - 1149

36. Qvist HL- Fossa SD- Ous S- Hoie J- Stenwig AE- GierckskyKE. Post-chemotherapy tumour residuals in patients with advancednonseminomatous testicular cancer. Is it necessary to resect allredidual masses? J Urol 145 (1991): 300 - 303

37. Bokemeyer C, Dokman BM, Oechsle K et al. The role of FDG-PETin the treatment of testicular cancer. UICC Symposium on testicularcancer. Tubingen / FRG (1999)