Онкологія-

Г. Мікич

Нідерланди

джерело RosOncoWeb.Ru

Пухлини нирки становлять приблизно 2-3% від всіх злоякіснихновоутворень у дорослих. У 85% випадків пухлина розвивається ізепітелія проксимальних канальців і має будову почечноклеточногорака. У світі проглядається тенденція до збільшення заболеваемостіетой патологією. У той час як 5-річна виживаність для всіх больнихраком нирки становить в середньому 60%, 2-х річна виживаність паціентовдіссемінірованним почечноклеточной раком за різними даними колеблетсяот 0% до 20% (1).

У 20% хворих рак нирки діагностується вже в діссемінірованнойстадіі, і у 25% пухлинний процес має місцево-распространеннийхарактер. Оскільки у третини хворих віддалені метастази развіваютсяв різні терміни після радикальної нефректомії, то діссемінірованнийпроцесс в результаті має місце у 50% хворих, і в цих случаяхлечебний підхід повинен бути комплексним. Радикальна нефректоміяпо і раніше є основним методом лікування при відсутності у пацієнтів віддалених проявів хвороби. У той же час, місце хірургіческогоподхода у хворих на етапі дисемінації ще належить уточнити.

теоретичні передумови

Загальновідомо, що виконання паліативної нефректомії при распространеннихформах нирковоклітинного раку не призводить до лікування, і прічінойсмерті хворих, як правило, є не наявність і зростання первічнойопухолі, а прогресуючий перебіг метастатичного процесса.Поетому доцільність виконання нефректомії на етапі діссемінацііможет розглядатися тільки з позиції можливого збільшення тривалості поліпшення якості життя хворих.

Існує ряд аргументів, які, з одного боку, оправдиваютпроведеніе паліативної нефректомії при метастатичному нирково-клеточномраке, а з іншого - вказують на її можливі слабкі сторони.

Передбачається, що нефректомія призводить до зменшення опухолевоймасси, яка є потенційним джерелом метастазірованія.В додаток до цього після видалення первинного вогнища НЕ ісключаетсявозможность спонтанної регресії віддалених метастазів. Цей феноменможет спостерігатися приблизно в 0,7% випадків (2-3). З іншогобоку, хірургічне втручання пов`язане з определеннимріском розвитку післяопераційних ускладнень і летальністю (1-5%). Крім того, спонтанні регресії метастазів можуть наблюдатьсяі у хворих з не віддаленій первинної пухлиною.

Деякі дослідники вказують також на можливість повишеніянепосредственной ефективності системної терапії та посилення протівоопухолевогоіммунного відповіді після проведення паліативної нефректомії (4) .Так в одному з ретроспективних досліджень при проведенні іммунотерапіібольним, яким на першому етапі була виконана нефректомія, частотазарегістрірованних об`єктивних ефектів досягла 32%. Цей жепоказатель в групі, в якій був використаний аналогічний режим, але первинна пухлина залишалася in situ, відповідав всего4,7% (5). У той же час розглядати вищу актівностьіммунотерапіі як наслідок "біологічного ефекту", Обумовленого видаленням первинної пухлини, було б неправильно, тому що. пацієнтам в незадовільному соматичному стані палліатівнаянефректомія виконувалася рідше і вони початково представляли собойнеблагопріятную прогностичну групу.

Інша мета нефректомії при метастатичному раку нирки - улучшеніекачества життя хворих за рахунок зменшення і / або профілактики симптомів, пов`язаних з наявністю первинного освіти (біль, гематурія, артеріальна гепертензія) (7). Однак в цих випадках можуть успешноіспользоваться і менш інвазивні процедури, такі як емболізаціяі променева терапія. Більш того, больовий синдром може бути обусловленврастаніем пухлини в навколишню клітковину і тканини, що значітельноусложняет хірургічне втручання, а іноді робить його безглуздим.

Слід зазначити, що протягом багатьох років ми не располагаліданнимі проспективних рандомізованих досліджень, якімогли б підтвердити або спростувати доцільність нефректомііу дисемінованих хворих. В даний час підведені ітогіедінственного багатоцентрового дослідження EORTC 30947, посвященногоетой проблеми.

можливості лікування

При метастатичних формах нирково-клітинного раку можуть бутивикористані наступні підходи:

1) тільки нефректомія і / або метастазектомія;
2) циторедуктивна операція з подальшою імунотерапії;
3) імунотерапія і, в разі ефекту, - паліативна нефректомія;
4) тільки імунотерапія.

Хірургічний підхід без системного лікування, на жаль, можноиспользовать в дуже рідкісних випадках, оскільки частіше пріходітсянаблюдать множинне метастатичне ураження органів і тканей.Однако при наявності солітарних метастазів, хірургічне удаленіепоследніх може поліпшити показники виживаності. Так, 5-летняявижіваемость в групі з 141 хворого, яким була виполненаметастазектомія, склала 44% (6). В інших групах, де хірургіческоевмешательство було нерадикальних або не проводилося взагалі, 5-летняявижіваемость склала 14% і 11% відповідно. Проведений многофакторнийаналіз показав, що сприятливими прогностичними фактораміна момент первинного діагностування віддалених метастазів є:

a) обмежена одним органом поширеність процесу;
b) б) тривалий безрецидивний інтервал після радікальнойнефректоміі (gt; 12 міс.);
c) радикальність операції,
d) метахронного метастазування.
Обмежене число хворих і ретроспективний аналіз результатовявляются істотним недоліком проведених досліджень. Темне менш, окремі пацієнти, у яких може бути виконана метастазектомія, мають хороші шанси з точки зору виживання.

Малоймовірно, що нефректомія при дисемінованому процессебез подальшого лікування, сприяє збільшенню продолжітельностіжізні хворих. Існують наступні теоретичні обоснованіядля проведення операції перед початком терапії:

зменшення пухлинної маси-
профілактика можливих ускладнень подальшого системного лікування;
використання обробленого пухлинного матеріалу для полученіяіммунокомпетентних клітин з метою їх застосування в процесі лікування;
поліпшення загального стану хворого-
елімінація джерела можливого кровотечі, дискомфорту і метастазування;
резистентність первинної пухлини до проведеної терапії.
Недоліком цього підходу є, перш за все, наявність вероятностіроста метастазів і прогресування хвороби в послеопераціонномперіоде до початку лікування ліками, а також возможностьразвітія ускладнень при великому обсязі хірургічного вмешательства.Данние нерандомізірованних досліджень показують, що в опитнихруках частота ускладнень і летальність мінімальні (7, 8). У той же час від 38% до 77% хворих так і не змогли отримати сістемнуюіммунотерапію в зв`язку з швидким прогресуванням хвороби (7,9). Безумовно, критерії відбору пацієнтів в цих випадках імелірешающее значення. При використанні строгих критеріїв, определяющіхпоказанія до виконання паліативної нефректомії, 87,3% -93% больнихімеют можливість в подальшому отримати адекватну іммунотерапію.Конечно ж, пацієнти з швидко прогресуючим перебігом процесу, множинними вісцеральними ураженнями (печінка, кістки і контралатеральнаяпочка) і важкою супутньою патологією навряд чи можуть рассматріватьсяв якості кандидатів для нефректомії.

В даний час ми маємо дані рандомізованих кооперірованнихісследованій (EORTC30947 і SWOG8949), які демонструють преімуществохірургіческого лікування на першому етапі і подальшої іммунотерапіейінтерфероном-? (10-12). У дослідження EORTC включено всього 85паціентов з не віддаленій первинної пухлиною. У першій групі іммунотерапіюінтерфероном-? в дозі 5х106 Од. / м2 3 рази на тиждень починали напротязі 4 тижнів після ціторедуктівной операції, в другій - напротязі дня після рандомізації без попереднього хірургіческоголеченія. Групи були добре збалансовані за наступними показниками: загальним станом за шкалою ECOG (0,1), віком та ін. Частота об`ектівнихответов (повні + часткові регресії) в обох групах достоверноне відрізнялася (19% і 12%). Однак показники безрецидивної і общейвижіваемості говорять на користь комбінованого підходу. Медіанавижіваемості в першій групі (нефректомія + імунотерапія) достігла17 місяців, у другій (без нефректомії) - всього 7 місяців.

Інший не менш важливе питання, яке вимагає свого вирішення, стосується послідовності іммунотерапевтічекого і хірургіческогометодов в комбінованому лікуванні дисемінованого раку почкі.Некоторие дослідники дотримуються думки, що на першому етапенеобходімо починати імунотерапію, а паліативну нефректоміюследует виконувати тільки в разі ефективності системного лікування, яке по суті є основним методом, що дозволяє достічьреміссій у частини хворих метастатичним раком нирки (13). Однакорандомізірованних досліджень, присвячених цьому питанню, покане проводилося.

І хоча на сьогоднішній день імунотерапія представляється оправданнимметодом лікування дисемінованого раку нирки, оскільки пріводітв 2% -39% випадків до повних і частковим ремісій, як і раніше ведетсядіскуссія щодо впливу цього методу лікування на продолжітельностьжізні хворих (14). У більшості досліджень наводяться данниеоб ефективності імунотерапії у хворих або з рецидивом болезніпосле раніше виконаної радикальної нефректомії, або після удаленіяпервічной пухлини вже на етапі дисемінації. За винятком паціентовс хорошим соматичним статусом (10), роль імунотерапії при леченіібольних з наявністю первинного утворення in situ (без нефректомії) вимагає уточнення в проспективних і рандомізованих дослідженнях (15).

Таким чином, тільки иммунотерапевтических або хірургіческійподходи можуть бути використані у обмеженого числа больних.В даний час при лікуванні дисемінованого почечноклеточногорака більш доцільна комбінована модель терапії, включающаяв себе як лікарський, так і хірургічний методи.

Список літератури:

1. Sheltema JMW, Mickisch GH. Management of metastatic renalcell carcinoma: Role of nephrectomy, immunotherapy, failure ofchemotherapy and drug resistance. Eur Urol Update Series 1997-6: 27-33.

2. .De Riese W. Et al .: Metastatic renal cell carcinoma: spontaneousregression, long term survival and late recurrence. Int Urol Nephrol1991- 23: 3-25.

3. Oliver RTD. Surveillance as a possible option for managementof metastatic renal cell carcinoma. Semin Urol 1989- 149-152.

4. Franclin JR et al. Renal cell carcinoma: basic biology andclinical behavior. Semin Urol Oncol 1996- 14: 208-215.

5. Joffe JK et al. A phase II study of interferon-alpha, interleukin-2and 5-FU in advanced renal cell carcinoma: Clinical data and laboratoryevidence of protease activation. Br J Urol 1996- 77: 638-649.

6. Kavolius JP et al. Resection of metastatic renal cell carcinoma.J Clin Oncol 1998- 16: 2261-2266.

7. Walther MM et al. Cytoreductive surgery before high dose interleukin-2based therapy in patients with metastatic renal cell carcinoma.J Urol 1997 158: 1675-1678.

8. Tigrani VS et al. Potential role of nephrectomy in the treatmentof metastatic renal cell carcinoma: a retrospective analysis.Urology 2000- 55: 36-40.

9. Benett RT et al. Cytoreductive surgery for stage IV renalcell carcinoma. J Urol 1995- 154: 32-34.

10. 10.Mickisch GN, Garin A. et al. Value of tumorenephrectomyin conjunction with immunotherapy in metastatic renal cell carcinoma: results of a randomized phase III trial (EORTC30947). Eur Urol2000- 37 (suppl 2): 55.

11. Mickisch GN, Garin A. et al. Tumornephrectomy plus interferon-alphais superior to interferon-alpha alone in metastatic renal cellcarcinoma. J Urol 2000- 163 (supp): 176.

12. Flanigan RC et al. Cytoreductive tumor-nephrectomy in metastaticrenal cancer: the results of Southwest Oncology Group trial 8949.J Urol 2000- 163 (suppl) - 154.

13. Rackley R et al. The impact of adjuvant nephrectomy on multimodalitytreatment of metastatic renal cell carcinoma. J Urol 1994- 152: 1399-1403.

14. Motzer RG et al. Effect of cytokine therapy on survival forpatients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2000-18: 1928-1935.

15. Wagner JR et al. Interleukin-2 based immunotherapy for metastaticrenal cell carcinoma with kidney in plaсe. J Urol 1999- 162: 43-45.