Онкологія-

Д.А.Носов

Російський онкологічний науковий центр ім. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

джерело RosOncoWeb.Ru
Лікування метастатических і местнораспрастраненних форм раку мочевогопузиря.

Комбінація MVAC.

Протягом багатьох років комбінація MVAC (метотрексат, вінбластин, доксорубіцин і цисплатин) вважалася єдиною стандартною комбінаціейв якості першої лінії хіміотерапії при неоперабельних формахрака сечового міхура. У 2 рандомізованих дослідженнях билопродемонстріровано, що MVAC володіє достовірно більш високойеффектівностью в порівнянні з трикомпонентної комбінацією CISCA (циклофосфамід, доксорубіцин і цисплатин) і монотерапією цісплатіном.В той же час висока токсичність даного режиму, яка ассоцііруетсяс 3-5% летальністю, обмежувала використання комбінації MVACі вимагала впровадження нових менш токсичних хіміотерапевтіческіхподходов.

Комбінація платинових похідних і гемцитабіну.

У 2000 р були повідомлені результати 3 фази рандомізірованногоісследованія, в якому проводилося пряме порівняння комбінацііцісплатін + гемцитабін і MVAC (1). Всього в дослідження включено405 хворих IV стадією перехідноклітинний раку сечового пузиря.Непосредственная ефективність (49% vs 46%), безрецидивная (5,8vs 4,6 міс.) І загальна виживаність (13,8 vs 14,8 міс.) В двох группахдостоверно не відрізнялися. Однак комбінація гемцитабін + цісплатінобладала значно меншу токсичність і на даному етапі рассматріваетсяв якості альтернативи режиму MVAC.

В даний час клінічні дослідження в основному сфокусірованина вивченні ефективності 3-х компонентних комбінацій, на оценкепротівоопухолевой активності цитостатических агентів (інгібіторисемейства EGFR) і зниженні нефротоксичности обумовленої прімененіемцісплатіна.

Непогані результати 2 фази клінічного дослідження, в которомеффектівность 3-х компонентної комбінації досягла 78% (2), послужіліпредпосилкой до проведення в Європі і США многоцентрового рандомізірованногоісследованія, який би порівняв комбінацію гемцитабін + цисплатин срежімом паклітаксел + гемцитабін + цисплатин.

В інших дослідженнях вивчається можливість заміни цисплатину карбоплатин в комбінованих режимах, оскільки в більшостівипадків хворі на рак сечового міхура належать до старшої возрастнойгруппе з порушеною нирковою функцією. Так, А.Ramirez et al. сообщіліо 59% ефективності комбінації карбоплатин + гемцитабін при її іспользованііу хворих з супутньою нирковою недостатністю (3). Гематологіческаятоксічность також виявилася невисокою.

У 2001 році М.Hussain et al. (4) привели дані про 68% загальної еффектівностікомбінаціі карбоплатин + гемцитабін + паклітаксел. Частота полнихреміссій склала 32% при медіані загальної виживання 14,7 мес.В цьому році ті ж автори наводять попередні результати іспользованіяетого ж режиму в комбінації з трастузумабом у хворих з гіперекспрессіейHER2 / neu (5). У 19 (46%) з 41 хворого відзначена надмірна (3+) експресія HER2 / neu. На момент повідомлення ефективність терапііоценена у 10 хворих. Об`єктивні ефекти, серед яких 1 полнаяреміссія, зареєстровані у 9 хворих. Автори зробили висновок обезопасності, добру переносимість і перспективності даної комбінації.

Ад`ювантна і неоад`ювантна хімітерапія.

Як і раніше не існує єдиної думки щодо целесообразностіпредопераціонной хіміотерапії при інвазивних операбельних формахрака сечового міхура. Результати окремих досліджень, представленниена останніх двох сесіях ASCO, вказують на можливість улучшеніяпоказателей виживання хворих при використанні на предопераціоннометапе неоад`ювантної хіміотерапії.

На минулорічній сесії ASCO R.Natale et al. (6) доповіли результати3 фази многоцентрового рандомізованого дослідження, в которомоценівалась роль передопераційної хіміотерапії у хворих местнораспространеннимраком сечового міхура (Т2-4аN0M0). У групі больни`, получівшей3 курсу неоад`ювантної хіміотерапії MVAC, медіана вижіваемостіпревисіла 6 років, в той час як в контрольній "хірургічної" групі цей показник склав лише 3,8 року (plt; 0.05) .Звичайно ж, представлені позитивні результати вимагали своегоподтвержденія в ході інших досліджень, що і було зроблено напоследней сесії ASCO.

Д-р R.Hall (7) представив оновлені результати ісследованіяMRC / EORTC. При медіані спостереження 7 років продемонстровано достоверноеувеліченіе показників виживання хворих, яким на предопераціоннометапе проводилося 3 курсу CMV (цисплатин, метотрексат, вінбластин).

Таким чином, проведені дослідження вказують на те, чтонеоад`ювантная хіміотерапія на основі цисплатину з последующейцістоектоміей здатна поліпшити виживання хворих переходноклеточнимраком сечового міхура стадією T2-4aN0M0.

На жаль, цього ж висновку поки не можна зробити в отношенііад`ювантной хіміотерапії. Найближчим часом EORTC планує проведеніеісследованія, в якому всі пацієнти після хірургічного леченіябудут рандомізовані в 3 групи: групу спостереження, ад`ювантнойтерапіі за схемою MVAC або ад`ювантноїтерапії комбінацією гемцитабін + цисплатин.

Значення молекулярно-біологічних прогностичних параметрів.

Як відомо, найбільш надійним критерієм, що дозволяє прогнозіроватьвероятность розвитку рецидиву, є морфологічна стадіязаболеванія. В останні роки активно вивчається прогностіческаязначімость цілого ряду молекулярних маркерів, до яких относятізмененія експресії білкових продуктів генів p53, p21, Bcl-2и pRB, відповідальних за контроль і регулювання клітинного циклу.

На ASCO 2002 представлені результати ряду досліджень, в которихізучалась прогностична цінність даних молекулярно-генетіческіхнарушеній. George et al. (8) за допомогою іммуногістохіміческогометода оцінили рівень експресії р53, р21 і р27 в первинної опухолі161 хворого інвазивним раком сечового міхура, яким виполняласьцістектомія. Відзначено, що у пацієнтів з екстравезікальним распространеніемзаболеванія відсутня або спостерігається недостатня експрессіяр21 і р27. Однак при локальному процесі (обмеженому пределаміоргана) "втрата" експресії р27 асоціюється з більшевисоку показниками виживаності. Подальший многофакторнийаналіз показав, що накопичення мутованого р53 і "втрата"експресії р21 є найбільш значущими молекулярними прогностіческіміпараметрамі.

В іншому дослідженні Del Muro et al. (9) припускають, що велічінауровня експресії р53 та р21 в пухлинної тканини може бути іспользованадля виділення пацієнтів, щодо яких можливий органосохраняющійкомбінірованний лікувальний підхід. Chakravart et al. провели ретроспектівнийаналіз впливу рівня пухлинної експресії EGFR і Her2 / neu напрогноз хворих, які отримували консервативну химиолучевую терапіюв 4 кооперованих дослідженнях (10). З 73 оцінених хворих (Т2-Т4а стадія) тільки у 19% иммуногистохимический аналіз виявілекспрессію EGFR в пухлинної тканини. Наявність експресії EGFR корреліровалос високою загальної та безрецидивної виживання хворих, в той часяк Her2 / neu експресія асоціювалася з низькою частотою полнихреміссій. Авторами зроблений висновок про необхідність продовження ісследованіядля уточнення впливу сімейства рецепторів EGF на еффектівностьхіміолучевой терапії.

На жаль, жоден з досліджуваних молекулярних маркерів в настоящеевремя не може бути рекомендований для рутинного використання вклініческой практиці.

Рак передміхурової залози: скринінг, терапія і прогноз.

На 38 сесії ASCO були представлені сучасні дані про "природному"течії, ранньому виявленні та лікуванні раку передміхурової залози (РПЖ), які можуть вплинути на існуючі лечебниеподходи.

Раніше виявлення раку передміхурової залози.

Д-р E.Crawford (University of Colorado) представив пленарнуюсессію, на якій обговорювалися питання скринінгу РПЖ (11). Наданому етапі стандартним підходом є щорічне тестірованіеуровня ПСА у чоловіків старше 50 років. У 20% -30% чоловіків з уровнемПСАgt; 4 нг / мл діагностується рак передміхурової залози. Передбачається, що в ряді випадків у пацієнтів з низьким ризиком розвитку РПЖ тестірованіеПСА можна проводити рідше, ніж 1 раз на рік.

При аналізі результатів дослідження PLCO (скринінгова программапо раку передміхурової залози, легкого, колоректальному раку Іраку яєчників), до якого увійшли 27863 чоловіків у віці 55-74года, відзначена закономірність, що при початковому рівні ПСАlt; 2,0нг / мл малоймовірно підвищення його значення вище 4 нг / мл в теченіепоследующего року. У чоловіків при значенні ПСАlt; 1 нг / мл вероятностьповишенія маркера вище 4 нг / мл протягом наступних 5 років составляеттолько 1,6%, при значенні ПСА = 1-2 нг / мл ймовірність його повишеніяболее 4 нг / мл в наступному році тільки 1 , 2%.

На підставі цих спостережень Д-р E.Crawford рекомендував при відсутності клінічних даних за патологію і ПСАlt; 1 нг / мл проводітьповторний аналіз ПСА через 5 років, при значенні ПСА 1-2 нг / мл повторноетестірованіе можна провести через 2 роки.

Особливості природного перебігу захворювання.

C.Tangen et al. (12) представили результати аналізу вижіваемостібольних, включених в дослідження SWOG-8894. Незважаючи на нізкуюсреднюю виживаність хворих на метастатичний рак предстательнойжелези (2-3 роки), існує група хворих, виживаність которихпревишает 10 років. З 620 хворих, включених в аналіз, у 7% паціентовпродолжітельность життя перевищила 10 років. Незалежними прогностіческіміпоказателямі, визначальними виживання хворих, були соматіческійстатус, відсутність больового синдрому з боку кісткової системи, низький індекс Gleason і низький рівень ПСА.

Інший автор робить висновок, що не варто розглядати маркернийрецідів у хворих, які перенесли радикальну простатектомію або лучевуютерапію як фатальний прогностичний ознака. Пріблізітельно94% пацієнтів з нормальним значенням ПСА і 78% хворих з повишеннимПСА після радикального лікування переживають 10-річний рубіж (13) .Однак проведений многофакторинй аналіз показав, що незавісімиміпрогностіческімі факторами, що визначають ризик смерті від данногозаболеванія у хворих після хірургічного або променевого лікування, були індекс Глисона, клінічна стадія і сумарна доза лучевойтерапіі (lt; 72 Гр. vs. gt; 72 Гр.).

При проведенні аналізу в підгрупі з високим ризиком рецідівазаболеванія (Т2b-3, PSAgt; 10 ng / ml, або індекс Глісонаgt; 6 намомент діагностування) продемонстровано негативний вліяніемаркерного рецидиву на 10-річну виживаність хворих. Тим не менш, не зовсім ясно, чи приводить раннє призначення протівоопухолевойтерапіі безпосередньо після виявлення маркерного рецидиву кулучшенію виживання хворих.

Променеве і лікарське лікування.

Pollack et al. (14) призводять оновлені результати першого рандомізірованногоісследованія, в якому вивчався вплив дози променевої дії (4-Пільна СОД = 70 Гр vs 6-Пільна СОД = 78 Гр) на результати леченіябольних РПЖ. При медіані спостереження 5 років переконливо продемонстрірованопреімущество використання високих доз променевої терапії. Наіболеесущественная різниця в показниках безрецидивной вижіваемостіотмечена у хворих з вихідним рівнем ПСАgt; 10 нг / мл.

Добре відомо, що в ряді випадків при розвитку рефрактерностік антиандрогенной терапії можна спостерігати "ефект отмениантіандрогенов". Д-р A.Sartor (15) повідомив результати крупногопроспектівного дослідження, в якому у 15% хворих після прекращеніяандрогенной блокади спостерігалося 50% падіння значення ПСА. Більшетого, у 23% пацієнтів протягом 12 місяців після припинення гормонотерапііне зазначалося ознак прогресування захворювання.

В даний час масштабні рандомізовані дослідження, які вивчають ефективність комбінації мітоксантрон + преднізон в сравненііс комбінацією доцетаксел + естрамустин, наближаються до завершенію.До їх закінчення стандартним хіміотерапевтичних режимом (одобреннимFDA в США) є комбінація мітоксантрону + преднизон. D. Ernstet al. (16) привели дані про те, що додавання клодронату ккомбінаціі мітоксантрон + преднізон при лікуванні хворих гормонорефрактернимРПЖ з кістковими метастазами і больовим синдромом не покращує виживання не робить додаткового паліативного ефекту.

Список літератури.

1. Von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al. Gemcitabineand cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, andcisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results ofa large, randomized, multinational, multicenter, phase III study.J Clin Oncol. 2000-18: 3068-3073.

2. Bellmunt J, Guillem V, Paz-Ares L, et al. Phase I-II studyof paclitaxel, cisplatin, and gemcitabine in advanced transitional-cellcarcinoma of the urothelium. Spanish Oncology Genitourinary Group.J Clin Oncol. 2000-18: 3247.

3. Ramirez A, Maroto P, Gallego H, et al. Carboplatin (CBDCA) - gemcitabine (GEM) as first-line therapy for advanced transitionalcell carcinoma (TCC) of the urinary tract. Feasibility in patientswith moderate to severe renal failure. Single center experience.Program and abstracts of the American Society of Clinical Oncology38th Annual Meeting- May 18-21, 2002- Orlando, Florida. Abstract795.

4. Hussain M, Vaishampayan U, Du W, et al. Combination paclitaxel, carboplatin, and gemcitabine is an active treatment for advancedurothelial cancer. J Clin Oncol. 2001-19: 2527.

5. Hussein M, Smith D, Al-Sukhum S, et al. Preliminary resultsof Her-2 / neu screening and treatment with trastuzumab, paclitaxel, carbplatin and gemcitabine in patients with advanced urothelialcancer. Program and abstracts of the American Society of ClinicalOncology 38th Annual Meeting- May 18-21, 2002- Orlando, Florida.Abstract 800.

6. Natale, RB, Grossman, HB, Blumenstein, B, et al. SWOG 8710 (INT 0080): Randomized phase III trial of neoadjuvant MVAC + cystectomyversus cystectomy alone in patients with locally advanced bladdercancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2001-20: 2a.

7. Hall RR on behalf of the Collaboration of Trialists of theMRC Advanced Bladder Cancer Group. Program and abstracts of theAmerican Society of Clinical Oncology 38th Annual Meeting- May18-21, 2002- Orlando, Florida. Abstract 710.

8. George B, Goebell PJ, Datar RH, et al. p27Kip1, p21 WAF / Cip1, and p53: expression and impact on clinical outcome in invasivebladder cancer. Program and abstracts of the American Societyof Clinical Oncology 38th Annual Meeting- May 18-21, 2002- Orlando, Florida. Abstract 711.

9. Del Muro XG, Munoz J, Condom E, et al. p21 and p53 as prognosticfactors for bladder preservation and survival in patients withbladder cancer treated with neoadjuvant chemotherapy. Programand abstracts of the American Society of Clinical Oncology 38thAnnual Meeting- May 18-21, 2002- Orlando, Florida. Abstract 712.

10. Chakravarti A, Winter K, Wu C-L, et al. Expression of theepidermal growth factor receptor (EGFR) is associated with animproved outcome in muscle-invading bladder cancer. Program andabstracts of the American Society of Clinical Oncology 38th AnnualMeeting- May 18-21, 2002- Orlando, Florida. Abstract 713.

11. Crawford E, Chia D, Andriole G, et al. PSA testing intervalreduction in screening intervals: data from the prostate, lung, colorectal and ovarian cancer (PLCO) screening trial. Programand abstracts of the American Society of Clinical Oncology 38thAnnual Meeting, May 18-21, 2002- Orlando, Florida. Abstract 4.

12. Tangen C, Crawford E, Faulkner J, et al. Ten-year survivalin patients with metastatic (M +) prostate cancer (CaP): analysisof Southwest Oncology Group (SWOG) 8894. Program and abstractsof the American Society of Clinical Oncology 38th Annual Meeting, May 18-21, 2002- Orlando, Florida. Abstract 749.

13. Elshaikh M, Kupelian P, Reddy C, Zippe C, Klein E. Impactof biochemical failure on overall survival after radical prostatectomyor radiation therapy for localized prostate cancer in the PSAera. Program and abstracts of the American Society of ClinicalOncology 38th Annual Meeting, May 18-21, 2002- Orlando, Florida.Abstract 746.

14. Pollack A, Zagars G, Starkschall G, et al. Prostate cancerradiation dose response: final planned analysis of a phase IIIrandomized trial. Program and abstracts of the American Societyof Clinical Oncology 38th Annual Meeting, May 18-21, 2002- Orlando, Florida. Abstract 703.

15. Sartor A, Tangen C, Hussain M, Eisenberger M, Crawford E.Anti-androgen withdrawal in prostate cancer: results from SWOG9426. Program and abstracts of the American Society of ClinicalOncology 38th Annual Meeting, May 18-21, 2002- Orlando, Florida.Abstract 785.

16. Ernst D, Tannock I, Venner P, et al. Randomized placebo controlledtrial of mitoxantrone / prednisone and clodronate versus mitoxantrone / prednisonealone in patients with hormone refractory prostate cancer (HRPC) and pain: National Cancer Insititute of Canada Clinical TrialsGroup study. Program and abstracts of the American Society of


Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Поділися в соц мережах:
—хоже