Акушерство і гінекологія рак яєчників і шийки матки

Приблизно у 20% хворих рак яєчників діагностується в ранніхстадіях (I і IIa стадії по FIGO). До цих пір немає єдиної мненіяна тактику лікування подібних хворих. Нечисленні дослідження, присвячені лікуванню ранніх стадій раку яєчника, стикаються спроблемой повільного набору достатньої кількість хворих дляотримання достовірної різниці між різними лікувальними підходами, необхідністю тривалого спостереження внаслідок малого чіслобольних з прогресуванням захворювання, проблемою неадекватногостадірованія при постановці діагнозу раннього раку яєчників і отсутствіяконтрольной групи (групи, що не одержувала будь-якого леченіяпосле виконання хірургічного етапу).

Аналіз хірургічного лікування приблизно 1200 хворих на ранній ракомяічніков показав, що ступінь диференціювання пухлини єнайбільш важливим прогностичним фактором, який пророкує прогрессірованіезаболеванія [1]. Не менш важливим прогностичним фактором являетсяполнота виконання всіх необхідних діагностичних меропріятійдля встановлення справжньої ранній стадії захворювання. Під етімподразумевается виконання численних біопсій діафрагми, брюшінитаза, брижі тонкої і товстої кишки, малого сальника і лімфоузловтаза і заочеревинного простору. Так, при біопсії забрюшінногопространства у хворих з передбачуваною I стадією раку яічнікаметастази в заочеревинному лімфовузли виявлені у 15% пацієнток [2].

Вважається, що хворі c Ia, b стадіями раку і високо діфференцірованнойопухолью яєчника відносяться до групи низького ризику прогрессірованіязаболеванія (5-річна виживаність вище 90%), в той час як больниес Ic-IIa стадіями, низьким ступенем дифференцировкой пухлини относятсяк групі високого ризику з частотою рецидивів 30% і більше. Поетомуоправданни спроби проведення ад`ювантної терапії в групі високогоріска з метою зниження частоти рецидивів. Разом з тим, проведенниеранее дослідження не дали підстави стверджувати, що проведеніеад`ювантной терапії покращує результати лікування хворих з високімріском.

У зв`язку з цим EORTC і MRC об`єднали свої зусилля для включеніяв дослідження 923 хворих на ранній рак яєчників з високим ріскомпрогрессірованія, яким після виконання оперативного вмешательствав обсязі екстирпації матки з придатками і резекції великого сальнікапроводілі спостереження або призначали ад`ювантна системну хіміотерапію (4 курсу комбінації цисплатин-циклофосфамід або 6 курсів карбоплатину) [3]. При середньому терміні спостереження 5,5 років в групі ад`ювантнойтерапіі відзначено збільшення 5-річної безрецидивної вижіваемостіна 11% (з 65% до 76%, р. = 0.001) і загального виживання на 7% (С75% до 82%, р. = 0.01 ). Таким чином, отримані дані свідетельствуюто користь проведення ад`ювантної терапії у хворих з високим ризиком, тим більше, що виграш відзначений у всіх хворих, які отримували терапіюнезавісімо від віку, стадії, гістології або ступеня диференціювання.

У групі спостереження, основним прогностичним фактором являласьполнота интраоперационной діагностики. Хворі з недостаточновиполненним Стадіювання живуть достовірно гірше, ніж хворі з повним обсягом стадирования. У цьому дослідженні тільки у 34% хворих були виконані всі необхідні біопсії, в той час каку 66% хворих була відсутня біопсія заочеревинних і тазових лімфоузлов.В групі ад`ювантноїтерапії повнота стадирования не мала прогностіческогозначенія. Можна припустити, що хіміотерапія була здатна улучшітьпрогноз хворих з неповним Стадіювання.

Автори підкреслюють, що дане дослідження, як і багато інших, ще раз свідчать про необхідність проведення повного інтраопераціонногообследованія хворих з раннім раком яєчників. Групі високогоріска показано проведення ад`ювантної терапії. Це є обязательнимдля хворих з неповним Стадіювання.

Автори іншого дослідження простежили долю хворих I стадіейрака яєчників з рецидивом захворювання після хірургічного леченіятолько [4]. Рецидив захворювання відзначений у 61 хворий з 194 Сi стадією. Середній інтервал від моменту постановки діагнозу домомента прогресування склав 17 місяців. Хіміотерапію комбінаціяміс включенням похідних платини отримали 56 хворих з частотойоб`ектівного ефекту 47%. 3 і 5-річна виживаність составіла53 і 46%. Отримані результати свідчать, що прогноз больнихI стадією c прогресуванням після хірургічного лікування толькоаналогічен прогнозом хворих III стадією раку яєчників. Прінімаяво увагу, що проведення ад`ювантної терапії достовірно сніжаетчісло рецидивів у хворих ранніми стадіями раку яєчників, данноеісследованіе ще раз свідчить про важливість проведення сістемнойхіміотерапіі після оперативного лікування.

Поширений рак яєчників.

В середині 90 років комбінації з включення паклітакселу і проізводнихплатіни стали стандартними при проведенні хіміотерапії первойлініі хворих на рак яєчників [5-7]. Це дозволило збільшити среднююпродолжітельность життя хворих III-IV стадіями з 18-24 месяцевдо 28-36 місяців. Разом з тим, навіть отримуючи лікування новими комбінаціями, більшість хворих поширеним раком яєчників гине отпрогрессірованія захворювання. Крім того, паклітаксел в сочетанііс похідними платини має серйозної токсичністю, в первуюочередь, неврологічної. Все це робить актуальним пошук болеееффектівним і менш токсичних режимів для проведення першої лінііхіміотерапіі.

Доцетаксел, інший представник таксанов, має меншу нейротоксічностьюі раніше продемонстрував ефективність при лікуванні хворих ракомяічніков як окремо, так і в комбінації з прозводное платіни.Поетому виглядає логічним порівняння комбінації CT (карбоплатінAUC x 5, паклітаксел 175 мг / м2 3 години) і СD (карбоплатин AUCx5, доцетаксел 75 мг / м2) у хворих Ic-IV стадіями раку яєчників [8] .У дослідження було включено тисячі сімдесят-сім хворих, які отримували 6курсов хіміотерапії кожні 3 тижні.

Дві порівнювані комбінації продемонстрували різний спектртоксічності. Комбінація СТ достовірно частіше обумовлювала развітіеперіферіческой нейропатії, частота якої склала 77% (у группедоцетаксела-55%). У той же час комбінація CD була більш мієлосупресивної, частота нейтропенії 3-4 ступеня склала 94% (у групі паклітаксела- 82%). Частота фебрильної нейтропенії, яка вимагала госпіталізації, склала 10% і 2% відповідно.

Відео: Патології шийки матки

Обидва режими продемонстрували однакову ефективність, частотаоб`ектівних ефектів склала 62% і 65% в групі CT і CD соответственно.Прі середньому терміні спостереження 8 місяців криві часу до прогрессірованіяі загальної виживаності не мають достовірних відмінностей. Полученниеданние дозволили авторам зробити висновок, що комбінація карбоплатінаі доцетаксела є ще одним ефективним режимом для проведеніяпервой лінії хіміотерапії хворих на рак яєчників.

Інший спробою поліпшення результатів першої лінії хіміотерапііявляется додавання третього компонента до комбінації паклітакселаі похідних платини. Перспективним кандидатом для включеніятретьім компонентом виглядає доксорубіцин. Раніше було показано, що додавання доксорубіцину до комбінації цисплатин і ціклофосфанувелічівает 5-річну виживаність хворих поширеним ракомяічніков з 10% до 15% [9]. Кооперована група німецьких гінекологів-онкологовпровела рандомізоване дослідження, в якому у 1280 больнихраком яєчників IIb-IV стадіями порівняли ефективність і токсічностькомбінаціі PC (карбоплатин AUC x 5 і паклітаксел 175 мг / м2 3 години) і PAC (карбоплатин і паклітаксел як раніше і епідоксорубіцін 60мг / м2) [10]. Проводили 6 курсів терапії з інтервалом 3 неделі.87% хворих, які отримували комбінації РС або РАС, змогли получітьзапланірованние 6 курсів лікування. При призначенні трьох-компонентнойкомбінаціі частіше відзначали нейтропению 3-4 ступеня (74% і 54%), частота інших токсичних проявів була однаковою. Чи не отмеченопроявленій кардиотоксичности, в групі, що отримувала антрацікліни.Частота об`єктивного ефекту склала 72% і була однаковою незалежновід режиму хіміотерапії. Час до прогресування, також билоодінаковим для обох груп і склало 17,5 місяців. Дане ісследованіепоказало, що додавання антрациклінів не підвищує терапевтіческуюеффектівность комбінації похідних платини і таксанов, але приводитк посилення гематологічної токсичності.

Одне з досліджень знову підкреслює важливість виконання оптімальнойціторедукціі у хворих поширеним раком яєчників. Під оптімальнойціторедукціей мається на увазі видалення всіх пухлинних вузлів размером2 см і більше. Автори проаналізували результати лікування 6885больних поширеним раком яєчників, включених в 53 разлічнихісследованія [11]. У групі хворих, у яких оптимальна ціторедукціябила виконана у 75% і більше пацієнток, середня продолжітельностьжізні склала 37 місяців. У групі хворих, у яких оптімальнаяціторедукція була виконана у 25% і менше пацієнток, цей показательсоставіл 23 місяці. Таким чином, збільшення частоти виполненіяоптімальной ціторедукціі на 10% призводить до збільшення среднейпродолжітельності життя на 6%. Не один інший вивчений показник (вік, стадія, інтенсивність введення цисплатину) НЕ оказивалітакого впливу на тривалість життя. Таким чином, дажепроводя хіміотерапію з включенням похідних платини, оптімальновиполненная циторедуктивна операція є найважливішим чинником, що визначає прогноз хворий.

У провідних клініках світу, що спеціалізуються на лікуванні раку яєчників, вдається виконати ціторедуктівную операцію в оптимальному об`емеу 75% і більше хворих. Показано, що найменша частота оптімальнойціторедукціі спостерігається в гінекологічних стаціонарах общегопрофіля. Тому життєво важливо, щоб все хворих з подозреніемна рак яєчників оперировались в спеціалізованих стаціонараху досвідчених онкологів-гінекологів.

Рак шийки матки.

Лікування цієї локалізації пухлини переживає суттєві ізмененія.Ранее, при початкових стадіях захворювання використовували хірургіческійі променевої метод лікування. Серія рандомізованих досліджень, опублікованих в 1999-2000 роках, продемонструвала преімуществоодновременной химиолучевой терапії при лікуванні хворих Ib-IVaстадіямі раку шийки матки в порівнянні з променевою терапією тільки [12-16].

Серйозною проблемою залишається лікування хворих з рецидивом іліметастазамі після раніше проведеної променевої терапії. До недавнеговремені основним препаратом для проведення системної терапії вподобних випадках був цисплатин окремо або в поєднанні з 5-фторурацілом.Однако ефективність подібного лікування не перевищувала 30%, а большінствобольних вмирало в перші 6-8 місяців від моменту розвитку прогрессірованіязаболеванія.

В цьому році представлені результати рандомізованого дослідження, в якому 280 хворих з рецидивом або метастазами раку шийки маткіполучалі хіміотерапію цисплатином 50 мг / м2 або цисплатином 50мг / м2 в поєднанні з паклітакселом 135 мг / м2 24 години кожні 3 неделі6 курсів [17]. Комбінація цисплатину і паклітакселу продемонстріроваладостоверно вищу частоту об`єктивного ефекту (26% і 19%) і збільшення часу до прогресування (4,8 і 2,8 місяці). Однакоболее висока ефективність комбінації не позначилося существеннихобразом на збільшенні загальної тривалості життя, яка составіла9,7 і 8,8 місяці для комбінації і цисплатину відповідно. Авторисчітают, що незважаючи на відсутність виграшу в виживання, комбінаціяцісплатіна і паклітакселу повинна стати стандартним режимом леченіябольних з рецидивами і метастазами раку шийки матки після ранеепроведенной променевої терапії.

Бібліографія.

1. Vergote I, Fyles A, Bertelsen K, et al. Analysis of prognosticfactors in +1287 patients with FIGO stage I invasive ovarian carcinoma.Program and abstracts of the 34th Annual Meeting of the AmericanSociety of Clinical Oncology- May 16-19, 1998 Los Angeles, California.Abstract 1389.

2. Li AJ, et al. Program and abstracts of the 31st Annual Meetingof the Society of Gynecologic Oncologists- February 5-9, 2000-San Diego, California.

3. Vergote IB, Trimbos BJ, Guthrie D, et al. Results of a randomizedtrial in 923 patients with high-risk early ovarian cancer, comparingadjuvant chemotherapy with no further treatment following surgery.Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the AmericanSociety of Clinical Oncology- May 12-15, 2001 San Francisco, California . Abstract 802

4. Kolomainen DF, A`Hern R, Gore M. Can patients with relapsedpreviously untreated stage I epithelial ovarian cancer (EOC) besalvaged? Program and abstracts of the 37th Annual Meeting ofthe American Society of Clinical Oncology- May 12-15, 2001 SanFrancisco, California. Abstract 803.

5. McGuire P, Hoskins WJ, Brady MF, et al. Cyclophosphamide andcisplatin versus paclitaxel and cisplatin: a phase III randomizedtrial in patients with suboptimal stage III / IV ovarian cancer (from the Gynecologic Oncology Group). Semin Oncol. 1996-23: 40-47.

6. Piccart MJ, Bertelsen K, James K, et al. Randomized Intergrouptrial of cisplatin-paclitaxel versus cisplatin-cyclophosphamidein women with advanced epithelial ovarian cancer: three-year results.J Natl Cancer Inst. 2000-92: 699-708.

7. Berek JS, Betelsen K, du Bois A, et al. Advanced epithelialovarian cancer: 1998 consensus statements. Ann Oncol. 1999-10: S87-S92.

8. Vasey P, on behalf of the Scottish Gynaecologic Cancer TrialsGroup. Preliminary results of the SCOTROC Trial: a phase III comparisonof paclitaxel-carboplatin (PC) and docetaxel-carboplatin (DC) as first-line chemotherapy for stage Ic-IV epithelial ovariancancer (EOC). Program and abstracts of the 37th Annual Meetingof the American Society of Clinical Oncology- May 12-15, 2001 San Francisco, California. Abstract 804.

9. A`hern RP, Gore ME. Impact of doxorubicin on survival in advancedovarian cancer. J Clin Oncol. 1995-13: 726-732.

10. du Bois A, Wber B, Pfisterer J, et al. Epirubicin / paclitaxel / carboplatin (TEC) vs. paclitaxel / carboplatin (TC) in first-line treatmentof ovarian cancer FIGO stages IIb - IV. Interim results of anAGO-GINECO Intergroup phase III trial. Program and abstracts ofthe 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology-May 12-15, 2001 San Francisco, California. Abstract 805.

11. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, MontzFJ. Survival impact of maximum cytoreductive surgery for advancedovarian carcinoma during the platinum-era: a meta-analysis of6,848 patients. Program and abstracts of the 37th Annual Meetingof the American Society of Clinical Oncology- May 12-15, 2001 San Francisco, California. Abstract 807.

12. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al. A randomized comparisonof fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunctto radiation therapy in stages IIB-IVA carcinoma of the cervixwith negative para-aortic lymph nodes. A Gynecologic OncologyGroup and Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol. 1999-17: 1339-1348.

13. Keys H, Bundy B, Stehman F, et al. A comparison of weeklycisplatin during radiation therapy versus irradiation alone eachfollowed by adjuvant hysterectomy in bulky stage IB cervical cancer: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group. N Engl JMed. 1999-340: 1154-1161.

14. Peters WA, Liu PY, Barrett RJ, et al. Concurrent chemotherapyand pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapyalone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stagecancer of the cervix. J Clin Oncol. 2000-18: 1606-1613.

15. Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al. Pelvic radiation with concurrentchemotherapy versus pelvic and para-aortic radiation for high-riskcervical cancer: a randomized Radiation Therapy Oncology GroupClinical Trial. N Engl J Med. 1999-340: 1137-1143.

16. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al. Concurrent cisplatin-basedchemoradiation improves progression free and overall survivalin advanced cervical cancer: results of a randomized GynecologicOncology Group study. N Engl J Med. 1999-340: 1144-1153.

17. Moore DH, McQuellon RP, Blessing JA, et al. A randomizedphase III study of cisplatin versus cisplatin plus paclitaxelin stage IVB, recurrent or persistent squamous cell carcinomaof the cervix: a Gynecologic Oncology Group Study. Program andabstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society ofClinical Oncology- May 12-15, 2001 San Francisco, California.Abstract 801.