Онкологія-

Б.П.Матвеев, А.В.Мітін

Російський Онкологічний науковий центр ім. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

джерело RosOncoWeb.Ru

Після етапу індукційної хіміотерапії з неповним ефектом 199 больнимпредпрінята спроба заочеревинної лімфаденектомії (ЗЛАЕ). Показаніемк виконання ЗЛАЕ служило наявність залишкових пухлинних мас в забрюшінномпространстве, що визначаються при УЗД, КТ, ангіографії, незалежновід ступеня ціторедукціі в результаті хіміотерапії. Хірургіческоелеченіе виконувалося пацієнтам з негативними пухлинними маркерамі.В 27 випадках при неможливості продовження хіміотерапії операціябила виконана хворим з позитивними пухлинними маркерами.

Нами виконано 156 (78,4%) радикальних операцій- 23 (11,6%) паціентампроізведено нерадикального хірургічне вмешательство- 20 (10%) хворим виконана експлоратівной лапаротомія. Обсяг хірургіческогопособія визначався розмірами і локалізацією залишкової пухлини заочеревинномупросторі. 45 хворим (28,8%) виконано двухсторонняяЗЛАЕ, 94 (60,3%) - одностороння, (10,9%) - комбінована операція.

Ми проаналізували вплив розмірів залишкових заочеревинних Массне можливість радикального оперативного втручання. Данниепредставлени в табл.1.

Таблиця 1.
Радикальність ЗЛАЕ в залежності від розмірів заочеревинних метастазів, визначених до операції при УЗД і КТ.

розміри метастазів	N	вид операції
		радикальна	нерадикального	пробна
До 2 см	32	27 (84,4%)	1 (3,1%)	4 (12,5%)
2,1- 5 см	79	66 (83,5%)	8 (10,1%)	5 (6,3%)
5,1-10 см	63	44 (69,8%)	9 (14,3%)	10 (15,9%)
Більше 10 см	25	19 (76,0%)	5 (20,0%)	1 (4,0%)

Як видно з таблиці, частка радикальних операційнесколько зменшується зі збільшенням розміру залишкової пухлини: з 84,4% при розмірах до 2 см до 76% при розмірах більше 10 см.

Незважаючи на великі досягнення сучасних діагностіческіхметодов (УЗД, КТ, кавографія, визначення пухлинних маркерів) достовірне доопераційне визначення розмірів метастазів, атакож ступеня операбельности хворих важко. Определеніеістінних розмірів пухлини і можливості радикальної операції возможнотолько интраоперационно. Ми виявили розбіжність розмірів опухоліболее ніж на 2 см за даними УЗД і КТ в порівнянні з інтраопераціонниміданнимі в 37,3% більше, з них в 11,6% випадків розбіжність в определенііразмеров пухлинних мас перевищувало 5 см.

Таблиця 2.
Радикальність ЗЛАЕ в залежності від розмірів заочеревинних метастазів, визначених интраоперационно.

розміри метастазів	N	вид операції
		радикальна	нерадикального	пробна
До 2 см	25	23 (92%)	немає	2 (8,0%)
2,1- 5 см	79	64 (81%)	8 (10,1%)	7 (8,9%)
5,1-10 см	72	53 (73,6%)	10 (13,9%)	9 (12,5%)
Більше 10 см	23	16 (69,6%)	5 (21,7%)	2 (8,7%)

Як видно з наведеної таблиці, частка радікальновиполненних операцій зменшується зі збільшенням розмірів метастазів, а кількість нерадикальних і пробних операцій відповідно возрастает.На радикальність операції впливає також ефективність проведеннойхіміотерапіі.

Таблиця 3.
Залежність частки радикально виконаних ЗЛАЕ від еффектівностііндукціонной хіміотерапії.

результати хіміотерапії	N	вид операції
		радикальна	нерадикального	пробна
Регресія пухлини більш ніж на 90%	13	12 (92,3%)	немає	1 (7,7%)
Регресія пухлини на 50-90%	92	77 (83,7%)	8 (8,7%)	7 (7,6%)
Регресія пухлини менш ніж на 50%	44	38 (86,4%)	4 (9,1%)	2 (4,5%)
прогресування	50	29 (58%)	11 (22%)	10 (20%)

Так, при регресії пухлини після індукціоннойхіміотерапіі на 90% і більше, 92,3% операцій було виконано радикально, нерадикальних операцій не було. Тільки одна операція носила експлоратівнийхарактер в зв`язку з помилками дооперационной діагностики. При ціторедукцііпосле проведеної хіміотерапії менше 50%, частка радикальних операційснізілась до 86,4%, а при прогресуванні захворювання - до 58%.

Прогнозом можливості виконання радікальнойопераціі є рівень пухлинних маркерів після проведеннойіндукціонной хіміотерапії. У пацієнтів з негативними маркерамірадікальное хірургічне лікування було проведено в 83,1%, пріположітельних - тільки в 48,1% випадків. Таким чином, положітельниеопухолевие маркери після хіміотерапії побічно свідетельствуюто сумнівною можливості радикальної ЗЛАЕ.

Гістологічне будова резидуальной опухоліявляется важливим прогностичним фактором, що визначає дальнейшуютактіку лікування. Під час гістологічного дослідження видалених опухолевихмасс у даної групи хворих в 70 (36,5%) випадках виявлені жівиеопухолевие клітини, в 56 (29,2%) - зріла тератома, в 66 (34,3%) - некроз. Залежність морфології пухлини від її розмірів отраженав табл.4.

Таблиця 4.
Співвідношення гістологічної будови залишкової заочеревинної опухоліс її розмірами.

розміри метастазів	N	гістологічна форма
		рак	зріла тератома	некроз
До 2 см	32	10 (31,3%)	5 (15,6%)	16 (50,0%)
2,1- 5 см	79	23 (29,1%)	23 (29,1%)	31 (39,2%)
5,1-10 см	63	24 (38,1%)	18 (28,6%)	17 (27,0%)
Більше 10 см	25	13 (52,0%)	10 (40,0%)	2 (8,0%)

Аналізуючи наведені дані, ми виявили увеліченіедолі живий пухлинної тканини і зрілої тератоми в віддалених забрюшіннихмассах зі збільшенням їх розмірів. Наголошуємо, що навіть при метастазахдо 2 см в діаметрі в 31,3% була виявлена жива пухлина.

Ми провели аналіз залежності гістологіческогостроенія залишкової заочеревинної пухлини від ступеня ціторедукцііпосле індукційної хіміотерапії. Як видно з таблиці, процентноесоотношеніе некротичних змін і живий пухлини з тератомойсніжается при зменшенні ціторедуктівних ефекту хіміотерапіі.Так, при редукції більше 90% пухлинної тканини, некроз определялсяв 49,5%, тоді як при регресії менше 50% - у 18,2%. Следуетподчеркнуть, що навіть при зменшенні розмірів пухлини на 90% і більш жива пухлина виявлена в 30,8% випадків.

Таблиця 5.
Залежність гістологічної будови видалених залишкових забрюшіннихмасс від ступеня ціторедукціі після індукційної хіміотерапії.

ефективність хіміотерапії	N	гістологічне будова
		рак	зріла тератома	некроз
Регресія пухлини більш ніж 90%	13	4 (30,8%)	4 (30,8%)	5 (38,5%)
Регресія пухлини на 50-90%	92	24 (26,1%)	20 (21,7%)	47 (51,1%)
Регресія пухлини менш ніж на 50%	44	16 (36,4%)	19 (43,2%)	8 (18,2%)
прогресування	50	26 (52%)	13 (26%)	6 (12,0%)

Результати проведеного комбінованого леченія199 хворих з несеміномнимі герміногеннимі пухлинами яєчок наведеної таблиці.

Таблиця 6.
Результати комбінованого лікування 199 хворих з несеміномнимігерміногеннимі пухлинами яєчок.

Ефективність комбінованого лікування (ХТ + ЗЛАЕ)	кількість хворих	5-тирічна виживаність
повний ефект	148 (74,4%)	79,6%
частковий ефект	20 (10%)	76,8%
стабілізація	25 (12,6%)	39,0%
прогресування	6 (3%)	Померли до 2-х років

Повний ефект в результаті індукційного хіміотерапії радикально виконаної ЗЛАЕ констатовано у 148 (74,4%) з 199больних. З цієї групи у 53 (35,8%) пацієнтів при гістологіческомісследованіі віддалених заочеревинних мас був виявлений некроз, чтосвідетельствует про досягнення повного ефекту в результаті проведеннойіндукціонной хіміотерапії. У 95 (64,2%) хворих - в результатерадікально виконаної ЗЛАЕ, тому що у віддалених заочеревинних массахбилі виявлені живі пухлинні клітини в 33,8% і зріла тератомав 30,4%. 5-річна виживаність в останній групі склала 79,6%, що порівнянно з результатами цитостатичної терапії у хворих, які досягли повного ефекту після індукції по 5-ти річної вижіваемості.Частічний ефект був досягнутий у 20 хворих. 5-ти річна вижіваемостьв цій групі - 76,8%. Стабілізація процесу спостерігалася у 25паціентов, прогресування - у 6 (померли протягом 2-х років) Незважаючи на те, що сучасні схеми хіміотерапії з включеніемпрепаратов платини і етопозиду, дозволяють домогтися повної регрессіізабрюшінних метастазів несеміномних герміногенних пухлин яічкав 80% випадків, 20% хворих з обумовленими залишковими забрюшінниміопухолевимі масами показано виконання ЗЛАЕ. Радикально виполненнаяЗЛАЕ дозволяє збільшити виживаність цієї групи пацієнтів. Современниеметоди діагностики не дозволяють достовірно оцінити справжні размериі локалізацію резидуальних пухлинних мас, а також точно діфференціроватьнекротіческіе зміни від живої пухлини. Це можливо тільки прігістологіческом дослідженні видаленої пухлини. ЗЛАЕ дає достовернуюоценку ефективності хіміотерапії і визначає подальшу тактікулеченія (ад`ювантна хіміотерапія, спостереження). Морфологіческоестроеніе віддаленої заочеревинної пухлини впливає на прогноз больнихНГОЯ. Таким чином, ЗЛАЕ після індукційної хіміотерапії імеетлечебное, діагностичне та прогностичне значення, і позволяетулучшіть результати лікування хворих з дисемінований несеміномнимігерміногеннимі пухлинами яєчок.