Психологія і психотерапія

Автори DSM-IV обгрунтовано вказують на многофакторностьпрічін розвитку патологічних характерологічних особенностей.Среді факторів, які можуть послужити основою виникнення расстройствлічності, вони згадують генетичні та вроджені, наслідки органіческіхпораженій головного мозку, несприятливі сімейні умови і неправільноевоспітаніе. Проте складається враження, що псіхопатоподобнийсіндром органічного генезу не виділяється в особливу групу, він какби розчинений в загальній масі розладів особистості. Цим амеріканскаяконцепція розладів особистості - психопатій -відрізняєтьсявід прийнятої у вітчизняній психіатрії.
Тим часом застосовуються методи терапії і соціальниепоследствія при діагностиці психопатії або псіхопатоподобногосіндрома виявляються подібними. Диференціація між цими расстройстваміне завжди переконлива. Ще О.В.Кербіков, Г.Є. Сухарева і другіеісследователі виділяли органічні психопатії, в генезі которихфактор мозкової дисфункції має провідне значення.
Слід зазначити, що органічна предіспозіціярасстройств особистості заслуговує на увагу. Так, роботи последніхлет свідчать про роль патобіологічного факторів в проісхожденіірасстройств особистості. Вітчизняними авторами показані ізмененіяфункціонірованія катехоламінових систем у психопатичних особистостей, зміни біоелектричної активності мозку і латерализации. K.Intradorпрі комп`ютерно-томографічних досліджень описала нарушеніяплотності мозкової тканини у пацієнтів з розладами лічності.Недавно група американських дослідників (D.Jonson і співавт., 1999) повідомила про зміни кровотоку в мозку у екстравертові інтраверт при дослідженні методом позитронної томографіімозга.
У DSM-IV з психодинамічних, а в отношенііотдельних форм з психоаналітичних позицій формулюється гіпотезапсіхогенного походження розладів особистості. При цьому отмечаетсязначеніе неправильні умови виховання і порушених семейнихотношеній в дитинстві. Вітчизняні психіатри вже давно опісиваліпсіхогенез патохарактерологического розвитку особистості, которийобусловлен саме такими несприятливими впливами в детстве.Ісследованія останніх років свідчать про спотвореному псіхіческомразвітіі і формуванні характерологічних порушень у дітей-жертв насильства. Є також переконливі дані про стійкі характерологіческіхізмененіях після психогенних психозів.
Зведена таблиця класифікації розладів особистості *

автори	розлади особистостіспреобладаніем порушеньмислення - ексцентричні (кластер A в DSM- IV)	розлади особистостіспреобладаніем емоційнихпорушень - демонстративні(Кластер В в DSM-IV)	розлади особистостіспреобладаніем вольових порушень - тривожні(Кластер С в DSM-IV)
Крепелін, 1904	Диваки	збудливі
	сварливі
	Кверулянти	фантасти
		Лгуниі шахраї	нестійкі
Кречмер, 1921	шизоїди	епілептоіди
		циклоїди
Ганнушкіна, 1933	Шизоїди (мрійники)	епілептоіди	нестійкі
	фанатики	циклоїди
	параноїки	Конституційно-депресивні
		Емотивно-лабільні
		істеричні
		патологічні брехуни
Гендерсон, 1974	неадекватні	агресивні
		творчі
Попов, 1957	пАРАНОЯЛЬНИЙ	збудливі	астеники
		вибухові	психастеніки
		Тімопати	нестійкі
		істеричні
Кербиков, 1968	патологічно замкнуті	збудливі	гальмування
	пАРАНОЯЛЬНИЙ	істеричні	нестійкі
МКБ-10,1990	шизоїдні	діссоціальние	ананкастного
	параноїдні	Емоційно-нестійкі	Тривожні (ухиляються)
		(Прикордонний тип, імпульсивний тип)	Зовсім
		істеричні
DSM-IV, 1994.	шизоїдні	антисоціальні	Обсесивно-імпульсивні
	параноїдні	прикордонні	ухиляються
	шизотипический	істеричні	Зовсім
		нарциссические
* Зведена таблиця була складена мною в 1971 р в докторскойдіссертаціі і не публікувалася раніше. В даному тексті онапріводітся зі скороченнями і доповнена новими даними.

В даному сообщенііпредполагается зіставити сучасні класифікації расстройствлічності DSM-IV і МКБ-10 і традиційні погляди отечественнихпсіхіатров, а також висловити деякі міркування про дальнейшемусовершенствованіі систематики розладів особистості.
Розділ "Розлади особистості" в DSM-IV подразделяетсяна три великі групи - кластери за подібністю основних характерологіческіхчерт і способів реагування на зовнішні впливи. Кожен кластерв свою чергу поділений на кілька форм розладів лічності.Такая типологія відповідає клінічним реальностям, і в некоторихотечественних класифікаціях застосовуються подібні способи виделеніяпсіхопатіческіх груп. Зокрема, виділялися преімущественностенічние, високоенергізірованние і астенічні, з низькою енергетікойгруппи. Пропонувалися також форми з переважанням раздражітельногоі гальмівного процесів відповідно до Павловським вченням.
Крім того, була спроба сопоставленіяразлічних класифікацій психопатій з угрупованням по провідним нарушеніямтой чи іншої психічної сфери (з переважанням порушень в сферемишленія, емоцій і волі) (див. Таблицю).
У таблиці наведена типологія розладів особистості, по суті аналогічна сучасної американської DSM-IV.
У кластер "А" включені параноїдні, шізоідниеі шизотипический розлади. Діагностичні критерії параноідногоі шизоидного розладів надзвичайно докладні. Слід лише зазначити, що використовуваний у вітчизняній класифікації термін "паранойяльнаяпсіхопатія", Тотожний" Параноїдні розладу особистості ", видається більш вдалим, оскільки дозволяє уникати смешеніяетіх розладів з параноїдними (маячнею) порушеннями.
Кардинальним відзнакою DSM-IV як від МКБ-10, так і від DSM-III-R є перенесення шизотипического расстройствалічності з розділу "Шизофренія і маячні розлади"В розділ"розлади особистості". З подібною інтерпретаціейшізотіпіческого розлади навряд чи можна погодитися.
У кластер В включені антисоціальна, прикордонне, істеричне і нарциссическое розлади особистості. У цьому кластереспорним представляється антисоціальна розлад особистості.При виділенні цього типу розладів особистості DSM-IV відходить отклініческіх принципів. У МКБ-10 аналогічна група рассматріваетсяв як "діссоціальние особистостей" (F-60.2). Опис діагностіческіхкрітеріев свідчить про реальне існування подібних суб`ектов.Однако за клінічними проявами вони надзвичайно нагадують лічностейс поєднанням рис експлозівності і нестійкості, і в отечественнойпсіхіатріческой номенклатурі їх зазвичай відносили до збудливим псіхопатіческімлічностям.
діагностичні ознаки прикордонного расстройствалічності в DSM-IV визначено розпливчасто. На наш погляд, крітеріііх діагностики краще сформульовані в МКБ-10, де погранічниерасстройства розглядаються в якості підгрупи емоціональнонеустойчівих розладів особистості (F-60.3).
Особливий інтерес викликає традиційне для амеріканскойпсіхіатріі виклад клінічних особливостей нарціссіческогорасстройства особистості.
Кластер С включає обсесивно-компульсивний, "уникає" і "залежне" розлади особистості. Практіческівсе описувані в ньому варіанти розладів особистості относятсяк тим хворим, які у вітчизняній психіатрії розглядаютьсяяк гальмування або астенічні особистості.
Обсесивно-компульсивний розлад особистості, що виділяється в класифікації DSM-IV, більш вдало було б обозначітькак ананкастний розлад (F-60.5), представлене в класифікації МКБ-10, де дефініція "обсесивно-компульсивний" вказується в дужках як пояснення.
Два наступні варіанти розладів особистості російської психіатрії, як правило, розглядалися як едінаягруппа астенічних особистостей. Однак їх поділ можетбить обгрунтованим, оскільки дозволяє показати відмінності в способахсоціальной дезадаптації, зумовлені особливостями клініческіхпроявленій. Можна припустити, що облік таких тонких псіхопатологіческіхі психологічних ознак повинен допомогти у виборі псіхотерапевтіческіхметодов щодо таких пацієнтів.
ухиляються особистості [В МКБ-10 вони названі "тривожні (ухиляються) особистості" - F-60.6]. Їх провідним расстройствомявляется прагнення до уникнення соціальних контактів, уклоненіеот активної діяльності, які виникають як результат убежденіяв власної неповноцінності і вкрай заниженою самооценкі.У залежних особистостей (МКБ-10 використовує таке ж найменування) провідне властивість - тенденція наполягати на необхідності постояннойзаботи і опіки рідних і близьких внаслідок впевненості в своейісключітельной безпорадності, безсилості, нездатності прінятьправільное рішення і виконати одобряемое іншими дію.
В американській класифікації в кластері "Інші розлади особистості"Виделяютсятрі варіанти: Пасивно-агресивне, депресивний і садістіческоерасстройства. Опис пасивно-агресивного расстройствачрезвичайно нагадує підліткові реакції опозиції. Однак, якщо ці прояви зберігаються у дорослих, їх діагностика поМКБ-10 можлива як змішаного розладу особистості- F61.0. Сутність садистичного розлади випливає з його назви.
Слід зазначити, що виділення останньої групи, названої "Неспецифічні розлади особистості", на думку составітелейDSM-IV, спірно і вимагає подальших досліджень.
В даний час в США ведеться підготовка кпересмотру або уточнення DSM-IV. У зв`язку з цим D.Westen і J.Shedlerпішут про передбачувані зміни розділу розладів особистості майбутнього класифікації DSM-V. На підставі кластерного аналізаряда симптомів розладів особистості, виявлених у великий когортипаціентов і анкетного опитування більш ніж 400 фахівців-психіатрів, вони прийшли до висновку, що може бути виділений спеціальний дісфоріческійтіп розладів особистості, який характеризується постійним чувствомнедовольства, неадекватності відчуття себе в середовищі, перманентнимплохім настроєм, схильністю у всьому звинувачувати себе, боязню битьотвергнутим оточуючими, почуттям неповноцінності, пасивність безініціативності, легкої стомлюваністю. З нашої точки зору, подібний варіант нагадує астенічну психопатію і в шірокомплане може бути віднесений до гальмування, нізкоенергізірованним лічностямілі до групи з порушеннями вольових функцій. Разом з тим автори относятк дисфорических типу також прикордонних особистостей і виділяють новийаддіктівний варіант розладів особистості. Останній варіант, снаша точки зору, представляє великий клінічний інтерес, оскільки такого роду суб`єкти існують, хоча опис їх клініческіхпрізнаков багато в чому нагадує прояви нестійкою псіхопатіі.Автори вказують на крайню складність розмежування шізоіднихі шизотипический особистостей, і тому не включають шізотіпіюв свій проект, відзначають велике сходствопогранічних і істеричних особистостей. Цікаво також подчерківаніеімі високого відсотка нейротизма у обсесивно-компульсивних іотчасті у дисфорических особистостей. На їхню думку, це позволяетв ряді випадків говорити не стільки про розлади особистості, сколькоо хронічно поточних невротичних розладах.
Наведені цими авторами дані у многомподтверждают нашу концепцію про плинність форм розладів особистості, про можливість наявності змішаних, амальгамних варіантоврасстройств особистості. Подальший розвиток систематики псіхопатійдолжно йти по шляху об`єднання окремих форм психопатії не толькопо феноменологическому подібністю симптоматики, тобто по прінціпустатікі, як це прийнято в сучасних класифікаціях расстройствлічності. Звісно ж, що найбільш продуктивним буде виделеніекрупних блоків за подібністю динамічних зрушень, по прізнакамтеченія, формування типології з урахуванням характеру компенсації декомпенсації психопатичних проявів.

література:
1. Дмитрієв Т.Б. Динаміка психопатій (клінічні варіанти, біологічні механізми, принципи терапевтичної корекції) // Дисс ... док. мед. наук. М. +1990.
2. Дмитрієва Т.Б., Плотникова О.П., Філімонова Т.Д. // Питання теорії і організації суд. - Психіатр. експертизи - М., 1989-70-8.
3. Іващенко О.І. та ін. // Матеріали 12-го з`їзду псіхіатровРоссіі. М., 1995.
4. Intrador K. // In "Treatment of Forensic PsychiatricPatientes", Munich. Тисячу дев`ятсот дев`яносто три.
5. Jonson D.J. et al. // Am J Psych 1999- 156 (2): 252-8.
6. Гур`єва В.А., Гиндикин В.Я. Юнацькі психопатії іалкоголізм. М., 1980 272.
7. Кербиков О.В., ФелінчкаяН.І. // В Керівництві з судової психіатрії. М., 1978.
8. Ковальов В.В. Смуток і діагностика психічних захворювань і дітей і підлітків. М., 1985 265.
9. Морозова М.В. // Матеріали 12-го з`їзду псіхіатровРоссіі. М., 1995.
10. Морозова Н.Б. // Там же.
11. Метелиця Ю.Л. Постреактивной розвитку особистості. Дисс ... канд.мед.наук. М., 1975.
12. Шостакович Б.В. // Керівництво по судовій псіхіатріі.М., 1985.
13. Шостакович Б.В. // Журн. невропатії. і психіатр. ім.Корсакова. 1988- 11: 1879-84.
14. Кербиков О.В., Фелінчкая Н.І. // В Керівництві посудебной психіатрії. М., 1978.
15. Шостакович Б.В. Судово-психіатричний аспект дінамікіпсіхопатій. // Дисс ... докт. мед. наук. М., 1971.
16. Westen D., Shedler J. // Am J Psych 1999- 156 (2): 273-98.