Терапія-пневмонії

URL

ПНЕВМОНІЯ-запалення легких- група захворювань, характерізующіхсявоспаленіем паренхиматозной, або переважно паренхиматозной, т. е. респіраторної, частини легких- діляться на крупозних (пайові) і осередкові. Виділення гострої інтерстиціальної і хронічної пневмонііспорно. У вітчизняній літературі останніх років до хроніческойпневмоніі відносять рецидивуюче запалення легенів однієї і тойже локалізації з залученням в процес всіх структурних елементовлегкого і формірованіемлегкіехіміческіх речовин (бензин та ін.), Термічних факторів (охлажденіеілі пневмосклерозу, запально-клеточнихізмененій в інтерстиціальної тканини нерідко імунологічного характеру (лімфоцитарна і плазмоклеточная інфільтрація). затяжні теченіюострих пневмоній, їх переходу в хронічну форму способствуютіммунологіческіе порушення, обумовлені повторної респіраторнойвірусной інфекцією, хронічною інфекцією верхніхдихательних шляхів (хронічні тонзиліти,синусити і ін.) і бронхів, метаболічними порушеннями пріхроніческом алкоголізмі, цукровому діабеті ін.

Симптоми і перебіг залежать від етіології, характеру і фази перебігу, морфологічного субстрату хвороби і його поширеності влегку, а також ускладнень (легеневе нагноєння,плеврит та ін.).

Крупозна (пневмококової) пневмонія зазвичай починається гостро, нерідко після охолодження: хворий відчуває приголомшливий озноб-температура тіла підвищується до 39-40 градусів С, рідше до 38 ілі41 градуса С біль придихом на сторона ураженого легкого усіліваетсяпрі кашлі, спочатку сухому, пізніше з " іржавої "або гнійної вязкоймокротой з домішкою крові. Аналогічне або менш бурхливе началоболезні можливо в результаті гострого респіраторного захворювання илина тлі хронічного бронхіту. Стан хворого, як правило, важкий. Шкірні покриви особи гіперемійовані і ціанотичні. Диханіес самого початку хвороби прискорене, поверхневе, з раздуваніемкрильев носа. Часто відзначається Herpes labialis etnasalis.

До застосування антибактеріальної терапії висока температура удержіваласьв середньому тиждень, знижуючись різко (критично) - під воздействіемантібактеріальних препаратів відбувається поступове (літичної) зниження температури. Грудна клітка відстає в актедиханія на стороні ураженої легені, перкусія якого в зависимостиот морфологічної стадії хвороби виявляє притуплений тимпаніт (стадія припливу), вкорочення (притуплення) легеневого звуку (стадіякрасного і сірого опеченения) і легеневий звук (стадія дозволу) .Залежно від стадійного характеру морфологічних ізмененійпрі аускультації виявляються відповідно посилене везікулярноедиханіе і crepitatio indux, бронхіальне дихання і везікулярноеілі ослаблене везикулярне дихання, на фоні якого вислушіваетсяcrepitatio redus. У фазу опеченения визначаються посилене голосовоедрожаніе ібронхофонія. Внаслідок нерівномірності розвитку морфологіческіхізмененій в легких перкуторная і аускультативна картини могутбить строкатими. Через ураження плеври (парапневмоніческмй серозно-фібринозний алкоголізмом.

Аналогічно пневмококової може протікати стафілококова пневмонія.Чаще, однак, вона тече більш важко, супроводжуючись деструкціейлегкіх з утворенням тонкостінних повітряних порожнин,абсцесів легких. З явищами вираженої інтоксикації протекаетстафілококковая (зазвичай многоочаговая) пневмонія, осложняющаявірусную інфекцію бронхолегеневої системи (вірусно-бактеріальнаяпневмонія). Частота вірусно-бактеріальних пневмоній значітельновозрастает в епідемію грипу. Для такого роду пневмонііхарактерен виражений інтоксикаційний синдром, проявляющійсягіпертерміей, ознобом, гіперемією шкірних покривів і слізістихоболочек, головним болем,запамороченням, вираженою задишкою, кровохарканням, тахікардією, нудотою, блювотою. При важкому інфекційно-токсичному шоці розвивається судинна недостатність (АД90-80- 60-50 мм рт. ст., блідість шкірних покривів, холодниеконечності, поява липкого поту). З прогресуванням інтоксікаціонногосіндрома виявляються церебральниерозлади, наростання серцевої недостатності, нарушеніярітма серця, розвиток шокового легкого, гепаторенального синдрому, ДВЗ-синдрому, токсичного ентероколіту. Такі пневмонії можуть привести до швидкого летального результату.

Важкий перебіг спостерігається також при пневмонії, викликаної клебсісллойпневмоніі (паличкою Фридлендера) - зустрічається порівняно рідко (частіше при алкоголізмі);

летальність досягає 50%. Характерно полідолевое распространеніес частішим, ніж при пневмококових пневмоніях, вовлеченіемверхніх часткою. Мокрота нерідко желеобразная, в`язка, але можетбить гнійної або рожевого кольору. характерне утворенняабсцесів і ускладнення емпієма.

Вогнищеві пневмонії, бронхопневмонії виникають як осложненіяострих або хронічних запалень верхніх дихальних шляхів ібронхов, у хворих про застійними легкими, важкими, істощающіміорганізм хворобами, в післяопераційному періоду, в результатежірових емболії при травмах, при тромбоемболіях. Захворювання можетначаться ознобом, але не настільки вираженим, як при частковій пневмоніі.Температура тіла підвищується до 38-38,5 градусів С, рідше више.Появляется або посилюється кашель, сухий або з слизисто-гнойноймокротой. Можливий біль в грудній клітці при кашлі і на вдохе.Прі зливний осередкової (зазвичай стафілококової) пневмонії состояніеухудшается: виражена задишка, ціаноз- вкорочення легеневого звуку-дихання може бути посиленим везикулярним з вогнищами бронхіального, вислуховуються осередки дрібно- та среднепузирчатих хрипів Рентгенологіческіобнаружіваются булли і осередки абсцедирования. Нерідко спостерігається "стерта" клінічної картини захворювання. Для вірусних, Куріккетсіознойі микоплазменной пневмоній характерна невідповідність між вираженнойінтоксікаціей (лихоманка, головний і м`язовий біль, різке нездужання) і відсутністю або слабкою виразністю симптомів ураження органовдиханія. На рентгенограмі (часом лише на томограмі) виявляютсядольковие, субсегментарние і сегментарні тіні, посилення легочногорісунка. Поширені і зливні вогнищеві, особливо стафілококові, пневмонії супроводжуються нейтрофільним лейкоцитозом, повишеніемСОЕ. Вірусні, рік-кетсіозние і мікоплазменние пневмонії обичноне супроводжуються лейкоцитозом, іноді спостерігається лейкопенія.У хворих орнітозним пневмоніями можливийгепатоліенальнийсиндром.

До хронічної пневмонії може бути віднесено захворювання легкіхс обмеженим (сегмент, частка) повторюваним запаленням бронхолегочнойсістеми, частіше як прояв карніфікації гострої пневмонії. Клініческіхарактерізуется періодичним підвищенням температури тіла обичнодо субфебрильних цифр, посиленням багаторічного кашлю з увеліченіемотделенія слизисто-гнійної мокроти, пітливістю, нерідко тупойболью в грудній клітці на стороні поразки, зрідка укороченіемперкуторного звуку над проекцією ураженої легені, усіленнимвезікулярним диханням і хрипи. При налічііілі приєднання хронічного бронхіту і емфіземи легенів отмечаетсяодишка, спочатку при фізичному навантаженні, в подальшому в спокої, нерідко експіраторного характеру. Перкуторнийзвук становітсякоробочним, слабшає везикулярнедихання, поряд з осередком влажниххріпов вислуховуються сухі, діскантовие хрипи. Зміни при фізікальномісследованіі поглиблюються також з розвитком бронхоектазів (стойкіеочагі вологих хрипів), іноді хронічного абсцесу (ам-Форіческіе дихання, вологі хрипи). Загострення хвороби може проявітьсянейтрофільним лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ, гострофазового реакціями (збільшення сіалових кислот, підвищення С-реактивного білка, діспротеінеміяі ін.). При інструментальних дослідженнях вогнища пневмоніческойінфільтраціі в періоді загострення поєднуються з полямипневмосклерозу, запаленням і деформацією бронхів, рідше цих розширенням (бронхоектази) і наявністю порожнин в паренхімі (абсцес).

Часте ускладнення пневмоній - ексудативний плеврит (див.). Зазвичай він слабовиражени і не має клінічного значення, але зі збільшенням екссудатаілі його нагноєнням провідного значення в клініческойкартіне. Важке ускладнення -абсцес легких (див.). Стафілококова деструкція легень можетосложніться розривом порожнини і розвитком спонтанного (зазвичай клапанного) пневмотораксу (див.) або пиопневмоторакса (див.). Серед позалегеневих ускладнень найбільше значення імеютострая судинна (колапс) ісерцева недостатність. Вони виникають у хворих з поширеним (зазвичай многодолевая) процесом при пізньої госпіталізації і нееффектівномлеченіі, нерідко на тлі хронічних захворювань серцево-судинної системи (ішемічна хвороба і пороки серця, артеріальна гіпертензія) .Острая пневмонія може ускладнюватися вогнищевим нефритом, значітельнореже - дифузним гломерулонефрит. Пораженіепечені прило-барною пневмонії іноді проявляється жовтяницею, котораяможет бути наслідком гемолітичної иммуной анемії, в частностіпрі мікоплазменної пневмонії. Рідкісними ускладненнями сталіперікардіти, менінгіти.

У діагностиці враховують, що укорочення перкуторного звуку пріочагових пневмоніях зазвичай немає, але відзначаються посилення везікулярногодиханія іноді з вогнищами бронхіального, крепітація, дрібно-і среднепузирчатиехріпи, вогнищеві затінення, краще виявляються на рентгенограмах (іноді на томограмах). Для встановлення етіологічного діагнозаперед початком лікування досліджують мокроту або мазки з глотки (аіногда змиви з гортані і бронхів) на бактерії,

включаючи мікобактеріїтуберкульозу, віруси, мікоплазму пневмонії і рикетсії. Предположітьвірусную або Риккетсіозних етіологію захворювання можна по несоответствіюмежду гостро виникаючими інфекційно-токсичними явищами імінімальнимі змінами в органах дихання при непосредственномісследованіі (рентгенологічно виявляються вогнищеві або інтерстіціальниетені в легких).

У диференціальної діагностики пневмонії вирішальне значення імееттщательно зібраний анамнез. При гострому бронхіті і обостренііхроніческого бронхіту на відміну від пневмонії менш виражена інтоксикація, рентгенологічно не виявляються вогнища затінення. При осложненііхроніческого бронхіту бронхопневмонією дозвіл пневмонії (в цю пору завжди бронхіту!) Під впливом лікування слід расценіватькак свідоцтво перенесеної пневмоніі- навпаки, стійко определяемиефізікальние симптоми і перібронхітіческій пневмосклероз можуть бути істолкованикак свідоцтво хронічної пневмонії по завершенні її обостренія.Для тих, хто заперечує хронічну пневмонію як особливу нозологіческуюформу, описану ситуацію можна розцінювати як гостру пневмонію, що виникла і дозволив на тлі хронічного бронхіту з постпневмоніческіх туберкулезногоекссудатівногоплевриту може бути настільки ж гострим, як і пневмоніі- укороченіеперкуторного звуку і бронхіальне дихання над областю коллабірованногок кореня легені можуть імітувати часткову пневмонію. Помилки можноізбежать при ретельній перкусії, що виявляє донизу від прітупленіятупой звук і ослаблене дихання (при емпіємі-ослаблене бронхіальноедиханіе!). Диференціації допомагають рентгенограма в бічній проекції (інтенсивна тінь в пахвовій області) і плевральна пункція з последующімісследованіем ексудату. На відміну від нейтрофильного лейкоцітозапрі часткової (рідше осередкової) пневмонії гемограмма при ексудативному туберкульозної етіології обичноне змінена. На відміну від часткових і сегментарних пневмоній при туберкулезеобично менш гостре початок-пневмонія під впливом неспеціфіческойтерапіі дозволяється в найближчі 1,5 тижні, тоді яктуберкульозний процес не піддається настільки швидко навіть туберкулостотіческойтерапіі.

Важка інтоксикація з лихоманкою при слабо вираженнихфізікальних симптомах характерна для міліарного туберкульозу, що вимагає егодіфференціаціі з мелкоочаговой поширеною пневмонією. Остраяпневмонія і обструктивний пневмоніт при бронхогенном раку могутначінаться гостро на тлі удаваного благополуччя, нерідко послеохлажденія відзначаються озноб, лихоманка, біль в грудній клітці, але кашель при обструктивному пневмоните частіше сухий, нападоподібний, а пізніше з відділенням невеликої кількості мокротиння і кровохарканням-в неясних випадках тільки бронхоскопія дозволяє уточнити діагноз.

Лікування пневмоній при легкому перебігу і сприятливих битовихусловіях може здійснюватися на дому, але більшість больнихнуждаются в стаціонарному лікуванні. За екстреними показаннями госпіталізіруютбольних з пайовими і іншими пневмоніями і вираженим інфекційно-токсіческімсіндромом. У розпал хвороби показані постільний режим, механічні хімічно щадна дієта з обмеженням кухонної солі та достаточнимколічеством вітамінів, особливо А і С. Зі зникненням або значітельнимуменьшеніем явищ інтоксикації розширюють режим, призначають лечебнуюфізкультуру, при відсутності протипоказань (хвороби серця, органів травлення) хворого переводять на дієту № 15.

Відразу ж після взяття мокротиння, мазків або змивів для бактеріологіческогоісследованія починають етіотропну

терапію, яку проводять під контролем клінічної ефективності, в подальшому - з урахуванням висіяної мікрофлори і її чувствітельностік антибіотиків. Хворим молодше 30 років при нетяжкий перебіг пневмонії відсутності хронічних хвороб можна призначити тривало действующіесульфаніламіди (сульфапірідазін, супьфа-монометоксін, сульфапиридазина і сульфадиметоксину отмечаетсячерез 8-12 ч. Тому одночасно з норсульфазола- сульфаніламідакороткого дії. Сульфапиридазина іліСульфален - сульфаніламід наддовго дії з періодомполувиведенія з організму 65 -84 год - приймають в дозі 0,2 г 1 раз на добу або одноразово 2 г на тиждень. Сульфаніламіди следуетпріменять в гострий період і протягом 3-5 днів після ісчезновеніясімптомов хвороби. Їх рекомендується приймати розчиненими в1 / 2 склянки води або 1-2 % розчину бікарбонату натрію натще, за 30-40 хв до їди і не раніше ніж через 3-5 години після їжі. Есліпрепарат погано розчиняється (сульфадиметоксин,сульфапірідазін), Таблетку слід ретельно розжувати і запітьбольшім кількістю води. Більш виражену бактерицидну действіемобладает комбінований препарат, який містить сульфаметоксазол триметроприм, бактрим (бісептол), що впливає на грамположітельниеі грамотріцатель-ні мікроби. Призначаючи по 2 таблетки (при тяжелихпневмоніях по 3 таблетки) 2 рази на день протягом 1-2 тижнів, можнодостічь хорошого ефекту.

При середньо-і важких формах пневмонії (особливо визваннихстафілококком і клебсиеллой пневмонії) використовують антібіотіківсех груп. Ефективним залишається пеніцилін (переважно бензилпеніциліну натрієва сіль) в добових дозах від 6 000 000 до 30 000 000 ОД в 0,5-1% розчині ампіциліну натрієва сіль (по 0,5 г в / м, в / в крапельно або струменево кожні 4 год, до 10 г /сут).Цефалоспоріни (цепорин по 1-2 г 2-3 рази на день в / м або в / в, утому числі крапельно, интратрахеально або ен-добронхіально, в стрептоміцину сульфат (по 0,5-1 г

в / м 2 рази в день) зазвичай виявляється ефективним. Стрептоміцінпо 0,5 г 2 рази на день поєднується з пеніциліном і діє також паличку Пфейффера.

Тетрацикліни як препарати широкого спектру дії еффектівнипрі пневмоніях, викликаних вірусом орнітое", Мікоплазмою пневмонії, рикетсією Бернета. Для прийому всередину призначають окситетрацикліну дигідрат (по 0,25-0,5 г 4 рази на день), а такжеплевральную порожнину - окситетрациклина гідрохлорид (кожен по 0,1 г в 2,5-5 мл або 20 мл 0,5-1 % розчину тетрациклінового ряду: глікоцікліна (0,25-0,5 г 1-2 рази на добу), морфоциклин (по 0,15-0,3 г 2-3рази на добу).еритроміцин (По 0,25-0,5 г кожні А-6 ч за 1 год до їди) або еритроміцину аскорбинат (по0,1-0,2 г в / в 2-3 рази до 1 г / добу) і тетрацикліном (олететрін ілітетраолеан по 0,25- 0,5 г4 рази всередину або 0,1 г в / м 2 3 рази 0,25-0,5 г 2-4 рази на день в / в струменевий або краплинно) і морфоциклин (опе-морфоциклин по 0,25 г 2-3 рази на добу в / в). З аміногліко-311ДОВпрі пневмоніях предпочтітельнигентаміціна сульфат (по 40-80 мг в / м 3 рази на добу). Використовуються інші антибіотики (левоміцетин, лінкоміцин, ристомицин, похідні нітрофурану: фурагінрастворімий по 300-500 мл 0,1% розчину (0,3-0,5 г) в / в крапельне протягом 3-4 ч щодня або через день.

Ефективність сульфаніламідів і антибіотиків при пневмоніях, як правило, виявляється до кінця першої доби лікування, але не позже3 днів їх застосування-після цього терміну при відсутності терапевтіческогоеффекта призначений препарат слід замінити іншим. Але і в случаяхположітельного ефекту бажана зміна препарату (препаратів) через кожні 5-6 днів. Антибактеріальна терапія контроліруетсяклініческімі і параклиническими методами як для оцінки її ефективності, так і для виявлення непереносимості (особливо лікарської алергії гемоцітодеп-рессівного дії).

При тяжких вірусно-бактеріальних пневмоніях, нерідко вознікающіхвследствіе взаємодії вірусугрипу і стафілокока, поряд з внутрішньовенно вводяться антібіотікамішірокого спектра дії показано введення специфічного донорскогопротівогріппозного гамма-глобуліну по 3-6 мл, при необходімостіповторно кожні 4-6 год, в перші 2 дні хвороби. Застосовують такжедезінтоксікаціонние кошти (гемодез та ін.).

При вираженій тахікардії, зниженні систолічного тиску до100 мм рт. ст. і нижче хворим пневмоніями призначають строфантин (0,05% розчин по 0,25-0,5 мл в / в 1 раз в день),кордіамін (По 2 мл в / м або в / в 3-4 рази на день), кисню. При пневмонії, що розвинулася на тлі хронічного обструктивного бронхіту, емфіземилегкіх, концентраціїкисню не повинні перевищувати 30%, а інгаляції його контроліруютісследованіем кислотно-лужного балансу. Використовують безаппаратнуюфізіотерапію (кругові банки, аплікації парафіну, озокериту, лікувальної грязі), після нормалізації температури тіла можна назначітькоротковолновую диатермию, електричне поле УВЧ і ін. При тяжеломтеченіі гострих і загостренні хронічних пневмоній, осложненнихострой або хронічною дихальною недостатністю, хворих помещаютв палати інтенсивної терапії-може бути проведено бронхоскопіческійдренаж, при артеріальноїгиперкапнии - допоміжна іскусственнаявентіляція легких. При розвитку набряку легенів, інфекційно-токсіческогошока і інших важких ускладнень лікування хворих на пневмонію ведутсовместно з реаніматологом.

Виписані з стаціонару в період клінічного виздоровленіяілі ремісії особи, які перенесли пневмонію, повинні бути взяті поддіспансерное спостереження. Для проведення реабілітації їх можнонаправлять в місцеві санаторії. Хворі на хронічну пневмоніейбез вираженого гнійного процесу і легенево-серцевої недостаточностіII - III стадії у фазі ремісії можуть бути спрямовані на лікування курорти Південного берега Криму, гірські кліматичні курорти Кавказу, Алтаю, в санаторії Підмосков`я, Примор`я, Сибіру та ін.

Прогноз при пневмоніях значно покращився з початку прімененіяантібактеріальних засобів. Але він залишається серйозним при стафілококковихі "Фридлендеровская" пневмоніях, при часто рецидивуючих хроніческіхпневмоніях, ускладнених обструктивним процесом, дихальної ілегочно-серцевою недостатністю, а також при вознікновенііпневмоніі у осіб з важкими хворобами серцево-судинної і другіхсістем. Летальність від пневмонії в цих випадках залишається високою.