Терапія-деструктивний панкреатит: алгоритм діагностики і лікування (проект) * (проектсоставлен за матеріалами ix всеросійського з`їзду хірургів, що відбувся 20-22сентября 2000 у м волгограді.)

ВведеніеБольние гострим панкреатитом складають 5-10% від загального числа пацієнтів хірургічного профілю. У 15-20 / 6 наблюденійразвітіе гострого панкреатиту носить деструктивний характер. Пріпанкреопекрозе у 40-70% хворих відбувається інфікування очаговнекротіческой деструкції. Інфекційні ускладнення становлять 80% причин смерті хворих з деструктивним панкреатитом.
Мета документа - створення уніфікованої класифікації, стандартизованого алгоритму діагностики, обстеження та леченіядеструктівного панкреатиту. Разом з тим цей проект не можетохвативать всі аспекти цієї великої проблеми. Основу документасоставляет як досвід хірургічних клінік Російської Федерації, так і дані світових доказових досліджень з проблеми деструктівногопанкреатіта.

Клініко-морфологічна класифікація гострого панкреатітаПредложенная класифікація соответствуетсовременному рівню комплексної клінічної, лабораторної та топіческойінструментальной діагностики гострого панкреатиту та його разнообразнихосложненій. В її основу покладено розуміння стадийной трансформаціізон некротической деструкції і розвитку ускладнень в зависимостиот поширеності та характеру ураження підшлункової залози (ПЖ) і за-брюшіппой клітковини під впливом фактора ендогенногоі екзогенного інфікування.Форми гострого панкреатиту
I. Панкреатит набряклий (інтерстіціал`ний).
П. Панкреатит некротичний (панкреонекроз) стерильний: - по характерунекротіческого поразки: жировий, геморагічний, смешанний-- за поширеністю ураження: дрібновогнищевий, крупноочаговий-- по локалізації: з поразкою головки, тіла, хвоста, всіх отделовПЖ.
Ш. Панкреатит некротичний (панкреонекроз) інфікований.
Ускладнення гострого панкреатиту /. Парапанкреатическим інфільтрат.
П. Панкреатогенний абсцес.
III. Перитоніт: ферментативний (абактеріаль-ний), бактеріальний.
IV. Септическая флеглюіа забрюішнной клітковини: парапанкреатіческой, параколіческой, паранеф-рали loii, тазової.
V. аррозівние кровотеча.
VII. Механічна жовтяниця.
VIII. Псевдокиста: стерильна, інфікована.
IX. Внутрішні і зовнішні свищі шлунково-кишкового тракту.
Основний клініко-морфологічної формойдеструктівного панкреатиту в ранні терміни захворювання являетсястерільний панкреонекроз. Інфіковані форми панкреонекрозавиявляют в середньому у 25% хворих на 1-му тижні, у 30% - на 2-йі у 70% - па 3-му тижні захворювання. У терміни понад 3 мед захворювання, як правило, розвиваються панкреатогенпие абсцеси.

Діагностика гострого панкреатиту
Для підвищення якості діагностики та определеніяпрогноза при гострому панкреатиті насамперед необхідні детальнаяоценка клінічної картини захворювання, визначення актівностіпанкреатіческіх ферментів в крові (амілаза, ліпаза), сечі (амілаза), перито! Очманілому ексудаті, динаміки гомеостатічес-ких показників (лейкоцити крові, лейкоцитарний індекс інтоксикації , гематокрит, глюкоза, білірубіп, сечовина, креатіпін, загальний білок, альбумін, Ал Т, АсТ, ЛДГ, Na, К, Са, С1, ра07крові), а також комплексне інструментальне обстеження, включающееданние ультразвукового дослідження (УЗД) органів забрюшішю-гопространства і черевної порожнини, лапароскопію, комп`ютерну томографію (КТ). Діагноз гострого панкреатиту повинен бути верифікований напротязі перших 2 діб госпіталізації хворого в хірургічний стаціонар.
Рентгенографія грудної клітки і черевної порожнинидозволяє провести диференційний діагноз з перфорацією пологооргана, механічної кишкової непрохідності, встановити налічіеострого пошкодження легенів (ателектаз, пневмонія, РДСВ, содружественнийплевріт).
УЗД є обов`язковим скрінінговимметодом оцінки стану ПЖ, біліарної системи, черевної і плевральнойполостей при гострому панкреатиті. УЗД дозволяє поставити діагнозострого панкреатиту в 40-85% випадків, але не завжди допомагає достоверноверіфіціровать форму гострого панкреатиту, характеризувати состояніезабрюшішюй клітковини. Залучення методики вимірювання параметровгемодіпамікі в вісцеральних судинах, щільності ПЖ і забрюшішюйклетчаткі дозволяє підвищити специфічність, чутливість іточность УЗД при папкреонекрозе.
лапароскопія є обов`язковим лікувально-діагностіческімметодом. Однак метод не завжди дозволяє безпосередньо осмотретьПЖ, оцінити масштаб і характер ураження ПЖ, очеревини і клетчаткіза-брюшинного простору. Метод відеолапароскопія позволяетвиполнять декомпресивні операції на жовчному міхурі, некрсеквестректоміічерез сформовану оментопапкреатобурсостому, а також проводітьдінаміческую лапароскопію і санацію черевної порожнини при панкреатогенномперітоніте.
Показання до лікувально-діагностичної лапаро-скопии:1. Диференціальний діагноз перітонітаразлічной етіології.
2. Клінічно діагностований папкреонекроздля веріфікаііі його форми і дренування (лаважу) черевної полостіпрі ферментативном перитоніті.
3. Виконання лапароскопічної холецістостомііпрі гіпертензії в бьшіарном тракті.
КТ є "золотим стандартом" і самимчувствітельним методом дослідження при гострому панкреатиті і егоосложненіях, що дає різнобічну інформацію про стан ПЖ ізабрюшінного простору, залучення до процесу желчевиводящіхпутей, передлежачих судинних структур і відділів шлунково-кишковоготракту.

Показання до КТ при гострому панкреатиті: - Верифікація клінічної форми гострого панкреатітапрі недостатньої інформації за клінічними, лабораторними та інструментальними (УЗД, лапаро-скопия) даними.
- Оцінка поширеності і характеру пораженіяПЖ і різних відділів забрюшшшой клітковини при папкреопекрозев протягом 3 Ю добу від моменту госпіталізації (терміни ісследованіяопределени по оптимальному часу розвитку демаркації в ПЖ).
- Погіршення тяжкості стану хворого в связіс підозрою на розвиток ускладнених форм.
- Наявність пальпируемого інфільтрату в сочетанііс ознаками системної запальної реакції та інтоксикації.
-Для планування і проведення трапскутаппихдіагностіческіх і лікувальних пункцій і / або дренування жідкостнихобразованій заочеревинної локалізації.
- Для визначення раціонального оператівногодоступа і планування обсягу хірургічного втручання.
Дані КТ складають основу об`ектівізірованнойоценкі тяжкості гострого панкреатиту. КТ з контрастним посиленням (панкреатоангіосканірованіе) дозволяє з високою точністю діагностіроватьналічіе панкреонекрозу, оточити його поширеність і локалізацію, виявити різноманітні ангіогенпие ускладнення (аррозію панкреатіческіхі парапанкреа-тичних судин, утворення псевдоапеврізм, окклюзіюветвей ворітної вени).
Слід виділяти п`ять ступенів тяжкості заболеваніяпо даними КТ з контрастним посиленням, які можуть бути підсумовування вигляді шкали інтегральної оцінки поширеності і характерапораженія при гострому панкреатиті:
A) Нормальна ПЖ (Про байтів).
B) Локальне або дифузне збільшення ПЖ в сочетанііс гіподенсівпимі включеннями в її тканини з нечіткими контурами, розширення панкреатичної протоки (1 БАПЛ).
C) Зміни тканини / 7Ж аналогічні стадії В, до яких приєднуються запальні зміни, в парапапкреатіческойклетчатке (2 бали).
D) Зміни З + поодинокі рідинні образованіявне ПЖ (3 бали).
Е) Зміни D + два або більше рідинних образованійвне ПЖ або наявність абсцесу - газоутворення (4 бали).
КТ і УЗД дозволяють диференціювати жідкостниеобразованія від мягкотканних запально-некротичних мас, але не забезпечують діагностику стерильного і інфікованого характерадеструкціі. У зв`язку з цим методом ранньої і точної діфференціальнойдіагностікі стерильного панкреонекрозу і його септичних осложненійявляется чрескожная пункція під контролем УЗД або КТ з немедленнойокраской мазка біосубстратах по Граму з подальшим бактеріологіческімісследованіем для визначення виду мікроорганізмів і їх чувствітельностік антибіотиків.
Ендоскопічна візуалізація Фатерова сосочкаі ретроградна панкреатохолангиография (ХПГ), а при необходімостіендоскопіческая па-піллотомія показані при біліарпом панкреатітес механічну жовтяницю і / або холангитом з урахуванням виявлення расшіренногов діаметрі загальної жовчної протоки, за даними УЗД, і нееффектівностікомплексной консервативної терапії протягом 48 годин.

Оцінка ступеня тяжкості Об`єктивна оцінка тяжкості гострого панкреатиту, що включає три основних етапи, повинна бути проведена у всіх больнихв протягом перших 2 діб госпіталізації.Первинна (початкова) оцінка тяжестіострого панкреатиту має на увазі клінічну диференціацію наінтерстіціальную форму захворювання і пан-креонекроз на основаніівираженності місцевої симптоматики з боку органів черевної порожнини її відповідності системним органним порушень (серцева, дихальна, ниркова, печінкова, кишкова, церебральна, метаболічна недостатність) .Точность і прогностична значимість в цьому випадку составляютвсего 50%.
на другому етапі оцінка тяжестізаболеванія будується на аналізі ряду кліпіко-лабораторних шкалінтегральной оцінки параметрів фізіологічного стану больногоострим панкреатитом, які дозволяють підвищити точність прогнозірованіяісхода захворювання і розвитку постпекротіческіх ускладнень до70-80%. Найбільш поширеними системами інтегральної оценкітяжесті стану хворого і прогнозу гострого панкреатиту являютсяшкали Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).
- При значеннях шкали Ranson / Glasgow більш 4баллов, APACHE II більше 9 балів розвиток деструктивного панкреатітаносіт переважно ускладнений характер.
- Динамічна щоденна оцінка тяжкості состояніябольного за шкалою APACHE II составляетоснову об`єктивізації показань до операції і діфференцірованногоподхода у виборі тактики комплексного лікування при панкреонскрозе.
- Використання інтегральних шкал позволяетдать об`єктивну оціню, `результатами різних методів лікування, що має особливу значущість для проведення порівняльних ісследованійв Російської Федерації.
- На сучасному рівні для точного прогнозірованіятеченія гострого панкреатиту і його ускладнень доцільним являетсяопределеніе активності Трапс-амінідази крові, рівня содержаніяС-реактивного білка, при можливості прокальцитоніну, в кровібольного панкреатитом в динаміці захворювання.
на третьому етапі оцінка тяжестізаболеванія заснована на визначенні поширеності і характерапораженія ПЖ, забрюшінпого простору і черевної порожнини прідіагностіке папкреонекроза па підставі результатів УЗД, лапароскопії КТ.

Лікувальна тактика при остромпанкреатітеТактіка і методи комплексного лікування деструктивного панкреатітаопределяются фазою патологічного процесу і тяжкістю состояніябольного. Комплексне лікування хворого з деструктивним панкреатітомследует проводити в умовах відділення інтенсивної терапії.Основні напрямки і методи комплекснойтерапіі деструктивного панкреатиту. 1. Інтенсивна терапія спрямована на відновлення гемодинаміки, регідратацію, корекцію порушень КОС, підтримання оптимального рівня доставкікіслорода.
2. Блокада секреторної функції ПЖ і медіатоза.З цією метою в першу чергу доцільно використання октреотідав дозі 100 мкг 3 рази на добу протягом 5-7 днів або антиметаболітів (5-фтору-раціл) в дозі 10 мг / кг одноразово, рідше дворазово.
Відсутність доказових даних про еффектівностіінгібіторов протеаз при панкреонекроз не дозволяє рекомендоватьв даний час їх подальше клінічне застосування.
3. екстракорпоральна детоксикація.
4. Антибактеріальна профілактика і терапія.Основою вибору антибактеріальних препаратів при панкреонекрозеявляются дані мікробіологічних досліджень. Спектр действіяантібіотіков повинен охоплювати грамнегативні і грамположи-тельниеаеробние і анаеробні мікроорганізми збудників панкреатогеннойінфекціі. Це забезпечує раціональний емпіричний режим антімікробнойпрофілактікі і терапії при панкреонекроз.
Другий детермінантою ефективності действіяантібіотіков є їх здатність селективно проникати в тканіПЖ через гематопанкреатіческій бар`єр.
Залежно від різної пенетрирующей здатність тканини ПЖ можна виділити три групи антибактеріальних препаратів.
Група I. Аміноглікозиди, амінопеніцилінів і цефалоспорини I покоління, концентрація которихпосле внутрішньовенного введення не досягає мінімальної подавляющейконцентраціі (МПК) в тканини ПЖ для більшості бактерій.
Група II представлена антібактеріальниміпрепаратамі, тканинна концентрація яких після внутрівенноговведенія перевищує МПК щодо багатьох мікроорганізмів, встречающіхсяпрі панкреатичної інфекції - захищені пеніциліни шірокогоспектра: піперацилін / тазобактам і тікарціл-лін / клавуланат- цефалоспоріниIII покоління: Цефо-перазон і цефотаксім- цефалоспорини IV покоління (цефепім).
III групу складають фторхінолони (ціпрофлок-сацін і особливо пефлоксацин) і карбапенеми (ними-пенем / циластатин, меропенем), які створюють концентрації в панкреатичних тканинах, значно перевищують МПК для більшості збудників інфекцііпрі панкреонекроз. Метронідазол також досягає бактеріціднойконцентраціі в тканинах ПЖ для анаеробних бактерій, тому можетбить використаний як компонент комбінованої антібактеріальнойтерапіі (цефалоспорин III-IV покоління + метроніда-зол).
Тактика застосування антибіотиків при остромпанкреатіте - При набряковому панкреатиті антибактеріальна профілактікане відображено. - Діагноз панкреонекрозу є абсолютнимпоказаніем до призначення антибактеріальних препаратів (група II і III), що створюють ефективний бактерицидну концентрацію в зонепораженія.
- Диференціювати відразу мета призначення антібіотіковпрі панкреонекроз - профілактіческуюілі лікувальну - у багатьох випадках складно, з огляду на високий ріскінфіцірованія некротической ПЖ і труднощі його визначення клініко-лабораторниміі інструментальними методами в реальному режимі часу.
- Розвиток фатального сепсису при панкреонекроз вимагає негайного призначення антібактеріальнихпрепаратов з максимальним ефектом і мінімальним побічною дією.
- Фактор ефективності повинен домінувати поотношению до фактору вартості.
Препаратами вибору як для профілактичного, так і лікувального застосування при панкреонекроз є: - карбапенеми, - фторхінолони (особливо пефлоксацин) + метро-нідазол, - цефалоспоріниIII-IV покоління + метронідазол, - захищені пеніциліни (піперацилін / тазобактам, тикарциллин / клавуланат).
Тривалість антибактеріальної терапііпрі панкреонекроз визначається термінами повного регресу сімптомовсістемной запальної реакції.
Беручи до уваги важливу роль інтестіноген-нойтранслокаціі бактерій в патогенезі інфекційних ускладнень панкреонекрозацелесообразно включення режиму селективної деконтамінації кишечника, зокрема пероральне введення аміноглікозидів (гентаміцин / тобраміцін320 мг / сут + поліміксин М 400 мг / добу) або фторхінолонів (пефлоксацін800 мг / добу).
Панкреонекроз є фактором ризику развітіягрібковой суперинфекции, що визначає доцільність включеніяантіфунгальних засобів (флуко-назол) в програму лікування больнихпанкреонекро-зом. З огляду на динаміку патологічного процесу пріпанкреонекрозе від стерильного до інфікованого і часто многоетапнийхарактер оперативних втручань, для ефективної антібактеріальнойтерапіі слід передбачити зміну її режимів за клініко-лабораторними, а не тимчасовим ознаками.
5. нутритивная підтримка показана прітяжесті стану хворого з гострим панкреатитом за шкалою Ransongt; 2 балів, за шкалою APACHE II gt; 9 балів, при веріфікацііклініческого діагнозу панкреонекрозу. При виявленні набряку формипанкреатіта і наявності позитивної відповіді на його комплексноелеченіе протягом 48-72 год, через 5-7 днів показаний перехід на естественноепітаніе відповідно до дієтою 1 і 5.
При панкреонекроз показаний відмову від естественногопітанія через рот і перехід на штучне харчування. Еффектівностьдлітельного (2-3 тижнів) повного парентерального харчування при панкреонекрозесомнітельна. Це пояснюється його наступними негативними ефектами: атрофія ентероцитів, посилення контамінації і ентерогенной транслокаціібактерій і мікробних токсинів, небезпека розвитку ангіогеннойінфекціі і холестазу, імунносупрессія і висока вартість етогометода харчування.
У зв`язку з цим більш доцільним і еффектівнимпрі панкреонекроз вважають перехід на ентеральне іскусственноепітаніе в ранні терміни захворювання. Нутритивну підтримку осуществляютчерез назо-ний зонд встановлений дистальніше зв`язки Трейтцаендоскопіческім способом або під час операції. Живильні суміші- стандартні: Берламін Всередині-зон, Нутрілан і ін. Режим ентеральногопітанія Стартовий по темпу і об`єму, з поступовим переходомот глюкозо-сольових розчинів і хімусоподобних сумішей до олігомернимпітательним сумішей в зростаючих концентраціях 5-10-20%. У случаеразвітія непереносимості ентерального харчування (збільшення уровнейамілаз- і ліпаземіі, стійкий парез кишечника, діарея, аспірація) у хворих на панкреонекроз показаний переходна повне парентеральне харчування з поверненням до ентерального пітаніюпо міру відновлення функції шлунково-кишкового тракту.
Хірургічне лікування панкреонекрозу У отношенііпрінціпов диференційованого хірургічного лікування панкреонекрозаі його гнійно-септичних ускладнень є принципові разлічія.Оні стосуються оптимальних термінів і режимів оперативного втручання, доступів, видів операцій на ПЖ, жовчовивідної системі, методовдренірующіх операцій заочеревинного простору і брюшнойполості.
Показанням до операції при панкреонекрозеявляется.
- Інфікований панкреонекроз і / або панкреато-геннийабсцесс, септична флегмона заочеревинної клітковини, гнійний перітонітнезавісімо від ступеня поліорганних порушень.
Факт інфікування некротичних тканин являетсяважним, але не єдиним показанням до операції, особливо в ранніесрокі захворювання.
- Стійка або прогресуюча поліорганна недостатність, незважаючи на комплексну інтенсивну консервативну терапію в теченіе1-3 добу, що свідчить про великому некрозі ПЖ і забрюшіннойклетчаткі або високий ризик розвитку панкреатоген-ної інфекції.
Для об`єктивізації показань до операції необходімоіспользовать інтегральні шкали оцінки тяжкості стану хворого (Ranson / Glasgow, APACHE II), поширеності та характеру пораженіяПЖ і заочеревиннійклітковини (шкала КТ).
- Оперативне лікування показано хворим, у яких, за даними КТ з контрастним посиленням, поширеність некрозапревишает 50% паренхіми ПЖ і / або діагностовано велике распространеніенекроза на заочеревинного простору, що відповідає високомуріску інфікування і фатальних системних ускладнень.
Панкреатогенний (ферментативний, абактеріаль-ний) перитоніт є показанням до лапароскопіче-ської санації і дренірованіюбрюшной порожнини.
Хірургічні доступи: серединна або 2-подребернаялапаротомія. Методи хірургічного лікування варіюють, що определяетсядінамікой патоморфології-чеського процесу в ПЖ, заочеревинної клітковині та черевної полості.Техніческое рішення етапу некр-секвестректоміі однотипно і предполагаетее виконання в максимально можливому обсязі зі збереженням естественнихотгранічівающіх структур - очеревини мезентериального синуса і брижейкіободочной кишки. Особливе значення необхідно надавати мобілізаціісоответствующіх сегментів ободової кишки по латерального контуруі вибору методу дренуючих операцій в залежності від распространенностіпораженія ПЖ і різних відділів заочеревинного простору. Ізбраннийуже на першій операції метод дренуючих операцій существенноопределяет вибір режиму оперативної тактики.
В даний час використовують три основнихметода дренуючих операцій при панкреонекроз, коториеобеспечівают різні умови для дренування заочеревинного пространстваі черевної порожнини в залежності від масштабу (поширеності) і характеру ураження ПЖ, заочеревиннійклітковини і органів брюшнойполості.
Пропоновані методи дренуючих операцій включаютопределенние технічні способи зовнішнього дренування разлічнихотделов заочеревиннійклітковини і черевної порожнини, що обязательнопредполагает вибір певних тактичних режимів повторнихвмешательств: - програмованих ревізій і санацій всіх зон некротіческойдеструкціі і інфікування в різних відділах заочеревинного простору ("за програмою") - - Невідкладних і вимушених повторних втручань ("за вимогою") Внаслідок наявних і / або розвилися ускладнень (триваюча секвестрация, неадекватне дренування, кровотечі тощо) в динаміці патоморфологической трансформації зон некрозу / інфекції заочеревинномупросторі і черевної порожнини.
Методи дренуючих операцій забрюшинного пространстваі черевної порожнини при панкреонекроз класифікують наступним чином:
- "закритий"
- "відкритий"
- "напіввідкритий"
"закритий" метод дренуючих операційвключає активне дренування заочеревиннійклітковини і брюшнойполості в умовах анатомічної цілісності порожнини сальніковойсумкі і черевної порожнини. Це досягається імплантацією многоканальнихсіліконових дренажних конструкцій для введення антісептіческіхрастворов фракційно або ка-пельно в осередок деструкції (інфекції) з постійною активною аспірацією. "закритий" метод дренірованіяпредполагает виконання повторних втручань тільки "за вимогою".Контроль За вогнищем деструкції / інфекції та функцією дренажів осуществляетсяпо результатами УЗД, КТ, видеооптической техніки, фис-тулографіі.
Доцільно застосування методів лапароскопіче-ської"закритою" бурсооментоскопіі і санації електронні сумки. З іспользованіемлапароскопіческой техніки виконують лапароскопію, декомпрессіюжелчного міхура, санацію і дренування черевної порожнини, і далеес використанням спеціально розробленого інструментарію з мінілапаротомногодоступа здійснюють огляд ПЖ, некрсеквестректомію і форміруютпанкреатооментобурсостому. Починаючи з 3-5-го дня після операції, з інтервалом 1-3 діб виконують етапну санацію. У межоператівномперіоде проводять лаваж порожнини сальникової сумки.
Застосовують методи ендоскопічного дренірованіяі санації заочеревинного простору через поперековий внебрюшіннийдоступи. Дедалі більшого поширення набувають малоінвазивні хірургіческіеметоди чрескожного пункционного дренування Парапан-креатіческойзони і інших відділів заочеревиннійклітковини, жовчного міхура підконтролем УЗД і КТ. Малоінвазивні втручання легко здійснимі, ма-лотравматічни і ефективні при обгрунтованому показання і соблюденііметодологіі. При неефективності вищеперелічених методів дренірованіяпрі панкреонекроз показана лапаротомія.
"відкритий" метод дренуючих операційпри панкреонекроз передбачає виконання програмованих ревізійі санацій заочеревинного простору і має два основних варіантатехніческіх рішень, обумовлених переважним масштабом (поширеністю) і характером ураження заочеревинного простору і черевної полості.Етот метод включає: - панкреатооментобурсостомію + люмботомію-- панкреатооментобурсостомію + лапаростомію. основними показаніямік "відкритого" методу дренування заочеревинного простору є: - великомасштабні форми панкреонекрозу в поєднанні з пораженіемзабрюшінной клітковини- - інфікований панкреонекроз і панкреатоген-нийабсцесс в поєднанні з великовогнищевого формами інфіцірованногопанкреонекроза- - релапаротомія після неефективного "закритого"або "напіввідчиненого" методів дренування.
Показанням до панкреатооментобурсостоміі + люмбо-томііявляется інфікований і стерильний поширений панкреонекрозв поєднанні з поразкою парапанкреатіческой, параколіческой ітазовой клітковини. Панкреатооментобурсостому формують • путемподшіванія (або без підшивки) фрагментів желу-дочно-ободочнойсвязкі до парієтальноїочеревині у верхній третині серединної лапаротомнойрани або лівого флангу бісубкостального доступу по типу (псев-до) марсупиализации і дренуванням всіх зон некрозу / інфекціідренажамі Пенроз в комбінації з мно-гопросветнимі трубчатиміконструкціямі. Дренаж Пенроз, іменований у вітчизняній літературекак "різі-ново-марлевий тампон", Просочують антисептиками і мазяміна водорозчинній основі ("Левосин", "Лівому-коль"). Така хірургіческаятактіка забезпечує в подальшому безперешкодний доступ кетім зонам і виконання адекватних некрсеквестректомійв програмованому режимі з інтервалом48-72 ч. Етапна заміна дренажів Пенроз дозволяє усунути іхсущественний недолік, пов`язаний з короткочасною дренажнойфункціей і екзогенних (ре) інфікуванні третьому. У міру очищення забрюшіннойклетчаткі від некрозів і детриту, при появі грануляціоннойткані показаний перехід до "закритому" методу дренування.
При розвитку поширеного гнійного перітонітаі крайней ступеня тяжкості стану хворого при распространенномі / або інфікованому панкреонекроз (Важкий сепсис, септичний шок, тяжкість стану пошкалам APACHE II gt; 13 балів, Ran-son gt; 5 балів) показаналапаростомія (ретроперіто-неостомія), проведення программіруемихсанацій заочеревиннійклітковини і / або черевної порожнини через 12-48ч.
"напіввідкритий"метод дренуванняпри панкреонекроз передбачає установку трубчастих багато-просветнихдренажних конструкцій в комбінації з дренажем Пенроз. У цих умовах лапаротомную рану вшивають пошарово, а комбінірованнуюконструкцію дренажів виводять через широку контрапертуру в по-яснічно-боковихотделах живота (люмботомія). Такого роду операції отримали назву"традиційних", Коли зміна дренажних конструкцій, як правило, відстрочена на 5-7 добу. При великомасштабному некрозі і секвестрації, складної топографії формованих каналів часто створюються умовидля неадекватного дренування вогнищ некрозу / інфекції та повторниеопераціі у 30-40% хворих виконують із запізненням в часі в режимі "за вимогою". Тому для попередження цих осложненійпотенціал дренування заочеревиннійклітковини можна підвищити, есліпроізводіть адекватну заміну дренажів в режимі "за програмою", Тобто. не рідше ніж через 48-72 год просочувати дренаж Пенроз антісептіческімірастворамі, поєднувати з сорбентами або мазями на водорастворімойоснове ("Левосин"/"Левомеколь"). Реалізація адекватної хірургіческойтактікі в умовах "напіввідчиненого" методу зовнішнього дренірованіяпрі панкреонекроз досягається виконанням тільки программіруемихоператівних втручань. Використання режиму "за вимогою"при "напіввідчиненому" методі дренування фактично трансформуєте в "закритий". У цій ситуації таку тактику слід прізнатьне ефективної, яка не має ні теоретичного, ні практіческогообоснованія.
Слід зазначити, що представленіметоди "закритого" і "відкритого"дренування заочеревиннійклітковини не є конкуруючими, так як при дотриманні методології та обґрунтованих свідченнях прізваниобеспечіть адекватну і повну санацію всіх зон некротіческойдеструкціі і панкреатогенной інфекції.
Питання, що потребують подальшого вивчення вдоказательних багатоцентрових ісследованіях1. Внутрішньоартеріальне і ендолімфатіческоевведеніе сучасних антибактеріальних, цітостатічес-ких і антіферментнихпрепаратов.
2. Ефективність різних методів і средствіммунокоррекціі.
3. Ефективність різних методів екстракорпо-ральнойдетоксікаціі.
4. Ефективність препаратів соматостатину / октре-отиде.
5. Вибір оптимального складу і режиму нутрітів-нойподдержкі.
6. Показання, терміни і вибір методу дренірующіхоперацій (в тому числі малоіпвазівпих технологій) і режиму хірургіческоголеченія при панкреонекроз.
7. Доцільність створення спеціалізірованнихподразделеній - міських / регіональних панкреато-логічних центровпо лікування важких форм хірургічної інфекції та абдомінального (панкреатоген-ного) сепсису.
Автори проекту просять надсилати замечаніяі пропозиції по опублікованим документом проф. МІ.Філімоновупо адресою: 117049, Москва, Ленінський проспект, будинок 8, корпус I.Клініка факультетської хірургії Російського Державного медіцінскогоуніверсітета.