Невідкладна допомога при илеите (хвороби крона)

Характерно, що при неспецифічному гранулематозному запаленні спостерігається сегментарно залучення кишечника. У більшості випадків уражається клубова кишка. У 10-15% випадків ураження обмежується товстою кишкою, що часом робить диференціальну діагностику з виразковим колітом важкою клінічною проблемою. терміни "регіонарний ентерит", "термінальний ілеїт", "гранулематозний ілеоколіт" і "хвороба Крона" використовуються як синоніми для опису одного і того ж захворювання.

Етіологія і патогенез 

До причин захворювання відносять особливості харчування і організму хазяїна, а також спадкову схильність. У ряді робіт вказується причинний роль психогенних факторів. Останнім часом багато хто залучають імунологічні фактори.

Існує певна схожість антигенів слизової оболонки кишечника і бактерій. Вважають, що Т-лімфоцити сенсибілізуються екзогенними антигенами ентеробактерій і в присутності антитіл виділяють цитотоксичні агенти. Подальше залучення імунологічних механізмів в патогенез хвороби Крона підтверджується наявністю інфільтратів з Т- і В-лімфоцитів в патологічно зміненої тканини, збільшенням кількості циркулюючих плазматичних клітин і зниженням активності антигенного і клітинно-опосередкованого імунної відповіді.

Чи є роль імунних механізмів первинної або вторинної, невідомо. З урахуванням ряду позакишкових проявів захворювання передбачається роль імунних комплексів або реакцій на аутоантитіла в зонах ураження.

Основний пік частоти хвороби Крона відзначається у віці 15-22 років, а менше виражений пік - в 55-60 років. Захворюваність варіює від 10 до 100 випадків-в США частота щорічно складає від 1 до 7 випадків на 100 000 населення. За останні 20 років спостерігається зростання захворюваності. Хвороба має широке поширення, однак найбільш часто вона зустрічається в європейських країнах. Євреї хворіють в 4 рази частіше, ніж інші, а негри частіше, ніж білі. Спадкова схильність відзначається у 10-15% хворих. Виразковий коліт, як хвороба Крона, зустрічається у членів однієї сім`ї, хвороба Крона - чаші у сибсов.

Найхарактернішою рисою хвороби Крона є залучення до процесу всіх верств кишки, а також мезентеріальних лімфатичних вузлів. Крім того, уражені ділянки перемежовуються з нормальним ("skip areas") Між залученими областями. Візуально стінка кишки утолщена- звуження просвіту призводить до стенозу і обструкції. Мезентеріальний жир часто поширюється по кишкової стінки ("повзе жир").

Зовнішній вигляд слизової оболонки залежить від протяжності та вираженості ураження. Характерні поздовжні виразки. Часто вони пенетрируют кишкову стінку з формуванням щілин, фістул і абсцесів. На пізніх стадіях захворювання спостерігається картина "бруківці" обумовлена чергуванням ділянок нормальної і зміненої слизової оболонки.

Мікроскопічно спостерігається запальна реакція, що вражає всі шари кишкової стінки, з максимальною виразністю в підслизовому шарі. Запальний інфільтрат складається з мононуклеаров, лімфоцитів, плазматичних клітин і гістіоцитів. Вузькі і глибокі виразки часто проникають через слизову оболонку. На відміну від виразкового коліту абсцедирование в криптах не характерно. У 50-75% випадків виявляються окремі гранульоми, що складаються з епітеліальних клітин, гігантських клітин і лімфоцитів. Хоча виявлення гранулем цілком доцільно, їх присутність не так уже й важливо для встановлення діагнозу хвороби Крона.

Клінічний перебіг хвороби Крона вельми варіабельна і непередбачувано. У 75-80% випадків спостерігаються біль у животі, анорексія, діарея і втрата маси тіла. Можуть бути присутніми гострий біль в правому нижньому квадранті живота і лихоманка- при пальпації виявляється болюче утворення. Однак більш характерно багаторічна (до остаточного діагнозу) перебіг захворювання з повторними абдомінальними болями, лихоманкою і діареєю.

В середньому у 50% хворих утворюються періанальні щілини (або фістули), абсцеси або виникає пролапс прямої кишки. У 10-20% хворих спостерігаються симптомами будуть позакишкові прояви артриту, увеїту або захворювання печінки. Хвороба Крона слід мати на увазі при диференціальної діагностики лихоманки неясної етіології.

Клінічні прояви, як і перебіг захворювання, залежать (частково) від зони ураження. Виділяють ізольоване ураження тонкої кишки, товстої кишки або їх обох (як при ілеоколіт). Остання локалізація ураження спостерігається частіше за інших і характеризується найбільшою частотою одужання після операції. При залученні товстої кишки частота кровотечі і перианального поразки вище, як при ілеоколіт або коліті Крона. Деяке підвищення частоти артриту може асоціюватися з колітом Крона. Перебіг хвороби Крона у дітей (за винятком дітей з відставанням у розвитку) не відрізняється від такого у дорослих.

Виділяють місцеві і системні ускладнення захворювання. Періанальні зміни спостерігаються у 50-80% хворих і включають періанальні або ісхіоректальние абсцеси, фісури, фістули, ректовагінальні фістули і випадання прямої кишки. До іншої групи місцевих ускладнень належать стриктури і (рідше) перфорація або масивна кровотеча в кишечнику. Токсичний мегаколон є нечастим ускладненням коліту Крона. Частота злоякісних неоплазм шлунково-кишкового тракту втричі вище, ніж при виразковий коліт.

Системні ускладнення запального захворювання кишечника часто передують порушень діяльності кишечника і є першою скаргою хворих. Частота подібних ускладнень однакова у хворих з хворобою Крона і виразковий коліт. Можуть спостерігатися нодозная еритема, гангренозна піодермія, передній увеїт, епісклерит і периферичний артрит.

У 20% хворих з запальним захворюванням кишечника може бути анкілозуючийспондиліт. У 80% хворих на анкілозуючий спондиліт виділяють антиген HLA-B27. У 18% хворих з цією патологією є запальне захворювання кишечника. У хворих із запальним захворюванням кишечника часто спостерігаються захворювання печінки, що включають перихолангіт, хронічний активний гепатит, первинний склерозуючий холангіт і холангіокарціному. У дітей може спостерігатися відставання в рості.

Гипероксалурия є частим і потенційно виліковні ускладненням у хворих з ураженням тонкої кишки і стеатореей. Вона обумовлена гіперабсорбціей харчових оксалатів в товстій кишці і призводить до нейтрофіли у 20-25% хворих. При появі симптоматики з боку кишечника спостерігаються виражені зниження всмоктування, абсорбції та гіпокальціємія. До ускладнень захворювання приєднуються ускладнення його лікування.

У більшості хворих остаточний діагноз хвороби Крона ставиться через місяці або роки після появи перших симптомів. У ряді випадків першими симптомами можуть бути позакишкові прояви, такі як артрит або ірит. Початковий діагноз апендициту або запального захворювання органів малого таза може змінитися під час операції (ставиться діагноз хвороби Крона). Методом передопераційного зміни діагнозу може бути більш ретельний збір анамнезу з виявленням кишкової симптоматики, що передує гострим болів в правому нижньому квадранті живота.

Діагноз уточнюється при УЗД органів черевної порожнини, контрастному дослідженні з барієм і колоноскопії в поєднанні з консультацією гастроентеролога. До класичних знахідкам при рентгеноскопії тонкої кишки відносяться сегментарні звуження, деструкція нормального малюнка слизової оболонки і свищі. Найбільш характерно сегментарно залучення товстої кишки без ураження прямої. Більшість порушень з боку слизової оболонки виявляється при подвійного контрастування.

Колоноскопія - найбільш чутливий метод виявлення ранніх афтозних із`язвленій- вона доцільна також при визначенні зони ураження і можливого раку товстої кишки. Жорстка сігмоскопія і біопсія, як правило, малоінформативні через рідкісного залучення в процес прямої кишки, що часто обумовлює негативні результати біопсії.

У коло диференціальної діагностики входять лімфома, ілеоцекальний амебіаз, туберкульоз, інші хронічні мікозних інфекції, що вражають шлунково-кишковий тракт, і іерсініозной ілеоколіт. На щастя, більшість цих захворювань зустрічається рідко і може бути виключено при лабораторних дослідженнях. Загострення ієрсиніозного коліту діагностується з посіву. Хвороба Крона не слід змішувати в гострим ілеїт. Хворі гострим ілеїт одужують без ускладнень і не вимагають оперативного лікування. При ураженні товстої кишки хвороба Крона необхідно диференціювати від псевдомембранозного ентероколіту і виразкового коліту.

Мета терапії - зменшення симптоматики, придушення запального процесу, лікування ускладнень і підтримання нормального харчування. При невиліковне ураженні метою терапії є зменшення симптоматики і запобігання ускладнень.

У хворих з активною хворобою Крона виявилися ефективними преднізолон в дозі 40-60 мг / сут і сульфасалазин (азуліфідін) в дозі 3-4 г / сут. Як було показано, в останні роки метронідазол в дозі 250 мг / добу не менше ефективний, ніж сульфасалазин. Механізм дії сульфасалазину полягає в активному впливі на запалення одного з продуктів розпаду - 5-аміносаліцилової кислоти.

Останнім часом в лікуванні запальних захворювань кишечника використовується безпосередньо 5-аминосалициловая кислота. Показано високу ефективність у збільшенні тривалості ремісії поєднаного застосування 6-меркаптопурин (1,5 мг / кг в день) або азатіоприну (2-2,5 мг / кг в день) з преднізолоном. Поєднання преднізолону і сульфасалазину не призводить до посилення ефекту лікування і лише збільшує побічну дію терапії. Використання антибіотиків широкого спектру дії (таких, як цефалоспорин або ампіцилін) цілком ефективно і супроводжується поліпшенням рентгенологічної картини. На відміну від ситуації з виразковим колітом доцільність застосування будь-якого препарату при підтримці стійкої ремісії у хворих з хворобою Крона не доведена.

Діарея ліквідується за допомогою лопераміду (імодіум) в дозі 4-16 мг / сут, діфеноксілат (ломота) в дозі 5-20 мг / сут і (в ряді випадків) холестираміну (квестран) в дозі 9 г 1-6 разів на день. Останній особливо ефективний у хворих з обмеженою зоною ураження, відсутністю обструкції і стеатореей середньої вираженості. Препарат зв`язує жовчні кислоти та усуває їх запальне дію. Головна мета дієтотерапії - підтримання нормального харчування та зменшення діареї.

Основним визначальним чинником діареї у цих хворих може бути часто зустрічається непереносимість лактози. У таких випадках виключення лактози з дієти призводить до деякого поліпшення стану хворих. Всім хворим необхідно зменшення кількості харчових оксалатів. Деяким хворим потрібно заповнення мікроелементів, жиророзчинних вітамінів і тригліцеридів із середньою довжиною ланцюга.

Госпіталізації підлягають хворі з вираженим больовим синдромом, лихоманкою і діареєю, яким необхідно внутрішньовенне харчування і введення стероїдів. Хірургічне лікування показано при деяких ускладненнях захворювання, що включають кишкову непрохідність або кровотеча, перфорацію, токсичний мегаколон і Періанальної поразку.

Крім того, операція показана при неефективності медикаментозного лікування. Рецидивування після операції досягає 100%. Спірною є частота рецидивування після тотальної колонектомія при коліті Крона. Однак на підставі наявних даних передбачається, що операція у ретельно відібраних хворих з колітом Крона пов`язана з набагато меншою частотою рецидивування, ніж у хворих з поєднаним ураженням тонкої і товстої кишки.

Г. А. Верман, X. С. Мехджіян, Д. А. Ранд

Поділитися в соц мережах: