Перша допомога при виразковий коліт

При виразковий коліт уражаються переважно слизова і підслизова оболонки. Мікроскопічно захворювання характеризується запаленням слизової оболонки з утворенням абсцесів в криптах, а також епітеліальними некрозами і виразкою слизової оболонки. М`язова і серозна оболонки не пошкоджуються.

Поразка є особливо актуальним в більш дистальних відділах (в звичайних випадках) - ректо-сігмоідной відділ втягується в 95% випадків. На ранніх стадіях захворювання слизова оболонка гранулюється і пошкоджується. У більш важких випадках слизова оболонка виглядає як червона губчаста поверхню з точковими виразками, сочались кров`ю і гнійним ексудатом. При далеко зайшов захворюванні спостерігаються великі сочаться виразки і псевдополіпи (ділянки гіперплазії, оточені запаленої слизовою оболонкою).

Клінічні ознаки і перебіг виразкового коліту варіабельні, але певною мірою залежать від анатомічного розподілу поразки в кишці. Поразка класифікується як невелике, помірне і важке в залежності від клінічних проявів. Хворі з виразковим колітом середньої тяжкості скаржаться на дефекацію до 4 разів на день-у них відсутні системні прояви і слабо виражені позакишкові. Ця група хворих становить близько 60% - в 80% випадків ураження обмежується прямою кишкою. У ряді випадків хворі скаржаться на запор і кровотеча з прямої кишки. У 10-15% випадків спостерігається прогресування до панколіта.

Важкий перебіг виразкового коліту спостерігається в 15% випадків. Воно характеризується частою дефекацією (більше 6 разів на добу), анемією, втратою маси тіла, тахікардією та частішими позакишкові проявами. Важкий перебіг асоціюється з 90% смертей внаслідок виразкового коліту. Практично у всіх хворих з важким захворюванням є панколит.

Помірне ураження спостерігається у 25% хворих. Клінічні симптоми менш виражени- захворювання добре піддається лікуванню. Зазвичай має місце лівобічний коліт (до селезінкової кута), але може спостерігатися і панколит.

Для клінічного перебігу виразкового коліту найбільш характерно чергування загострень з періодами повної ремісії. Такий перебіг спостерігається у 75% хворих. У 15% хворих захворювання характеризується хронічно активним перебігом, а у 10% після першого гострого нападу настає тривала (10-15 років) ремісія. Фактори, що асоціюються з несприятливим прогнозом і підвищеною смертністю, включають тяжкість і поширеність ураження, короткий період захворювання перед першим загостренням і початок захворювання після 60 років.

Хоча найбільш частим ускладненням ЯК є кровотеча, не слід забувати про токсичному мегаколоні.

Токсична розширення ободової кишки розвивається при далеко зайшов коліті, коли патологічний процес починає поширюватися на всі верстви кишки. Це призводить до атонії кишки і локалізованого перитоніту. У міру зниження м`язового тонусу відбувається розширення кишки. На знімку органів черевної порожнини видно наповнений повітрям довгий сегмент кишки діаметром більше 6 см. За відсутності лікування розвивається токсичний мегаколон. Може статися перфорація розтягнутої частини кишки, що призводить до перитоніту і септицемії. Смертність при цьому ускладненні досягає 30%.

Стан таких хворих дуже тяжелое- живіт роздутий, напружений і тимпанічний. У типових випадках спостерігаються лихоманка, тахікардія і гіповолемія. При лабораторних дослідженнях визначаються лейкоцитоз, анемія, електролітні порушення і гіпоальбумія.

Якщо хворий отримує кортикостероїди, то такі показники, як лейкоцитоз, а також ознаки перитоніту, можуть бути змазаними. При призначенні подібної терапії діагностика захворювання вимагає особливої уваги. Провокуючими факторами є антидіарейні препарати, наркотики, гіпокаліємія, клізми. Медикаментозна терапія з назогастральним відсмоктування, внутрішньовенне введення преднізолону (60 мг / добу) або гідрокортизону (300 мг / добу), парентеральне введення антибіотиків, активних проти колибактерий і анаеробів (ампіцилін і кліндаміцин), і внутрішньовенно рідини - все це становить початкове лікування і є частиною підготовки хворого до можливої операції.

Однак тривале медикаментозне лікування подібних хворих призводить до підвищення смертності- отже, за відсутності поліпшення протягом 24-48 год терапії необхідна хірургічна консультація щодо проведення коліектоміі.

Місцеві ускладнення виразкового коліту, такі як невеликі ректовагінальні свищі, спостерігаються нечасто. Периректальні свищі і абсцеси більш характерні для хвороби Крона.

Позакишкові ускладненнями виразкового коліту є периферичний артрит, анкілозуючий спондиліт, епісклерит, задній увеїт і нодозная еритема.

У 1-5% хворих може розвинутися клінічно явне захворювання печінки: перихолангіт, хронічний активний гепатит, жирова дистрофія або цироз.

Частота розвитку раку товстої кишки при виразковий коліт зростає в 10-30 разів. У 30% випадків виразкового коліту рак кишки є причиною смерті хворих. Основними факторами ризику виникнення карциноми є протяжність і тривалість ураження. Сумарний ризик раку після 15, 20 і 25 років хвороби становить 8, 12 і 25% відповідно.

Додаткові чинники, що підвищують ризик виникнення раку у таких хворих, включають ранній початок захворювання і спадковість. Карцинома, що розвивається у хворих з виразковим колітом, вражає саму кишку і часто буває мультіцентріческого і вирулентной в клінічних проявах. Доступність волоконно-оптичної колоноскопії дозволяє здійснювати періодичний контроль з біопсією з метою виявлення метапластических змін і ранньої діагностики раку. У хворих з панколітом карцинома розвивається через 7-10 років після початку захворювання.

Лабораторні показники при виразковий коліт неспецифічні. Можуть визначатися лейкоцитоз, анемія, тромбоцитоз, зменшення сироватковогоальбуміну і порушення функції печінки. Тому діагноз ЯК грунтується на анамнестичних даних про спастичних болях і діареї, визначенні слизу в калі, отриманні негативних результатів аналізів на глисти, паразити і ентеропатогенну флору- діагноз підтверджується при колоноскопії. Результати останньої аномальні у 95% таких хворих. Спостережувані зміни залежать від ступеня тяжкості і тривалості захворювання. Характерні освіту грануляцій, виразка слизової оболонки і (в більш важких випадках) псевдополіпи.

Ректальна біопсія доцільна при ранній діагностиці і при виключенні амебіазу і метаплазії. Дослідження з барієвої клізмою допомагає підтвердити діагноз і визначити ступінь залучення прямої кишки. Зазвичай воно проводиться перед колоноскопією, так як його результати використовуються для диференціації з іншими захворюваннями.

Колоноскопія є найбільш чутливим методом діагностики і визначення поширеності та тяжкості ураження. Крім того, колоноскопія виключно корисна для виявлення метаплазії або раку товстої кишки. У хворих з важким або помірно вираженим ураженням не слід робити дослідження з барієвої клізмою і колоноскопію. Однак не слід відмовлятися від ригидной або волоконно-оптичної проктосігмоідоскопіі навіть у тяжкохворих за умови, що дослідження проводиться акуратно і без призначення будь-яких клізм або проносних.

Диференціальна діагностика включає інфекційний коліт, коліт Крона, ішемічний коліт, реактивний коліт і псевдомембранозний коліт. При обмеженому ураженні прямої кишки особливу увагу слід звернути на венеричні захворювання, які все частіше спостерігаються у чоловіків-гомосексуалістів ("gay bowel disease"). Найбільш часто у цій категорії хворих зустрічаються ректальний сифіліс, гонококова простатит, лимфогранулема венерична і запальні захворювання, викликані вірусом простого герпесу, Entamoeba histolytica, Shigella і Campylobacter.

Більшість хворих з помірним ЯК можуть лікуватися амбулаторно. Кортикостероїди в більшості випадків ефективні в досягненні ремісії і складають основу терапії при загостренні. Тривале лікування кортикостероїдами вимагає спостереження гастроентеролога. Зазвичай достатньо 40-60 мг преднізолону в добу-доза змінюється в залежності від тяжкості захворювання.

При обмеженому проктиті корисні ректальні стероїдні клізми. Після досягнення клінічної ремісії введення стероїдів поступово зменшують, а потім скасовують. Дані, що свідчать про те, що збереження колишньої дозування стероїдів знижує частоту загострення, відсутні. Для лікування в періоди загострення застосовується сульфасалазин, але в порівнянні зі стероїдами він менш ефективний, особливо у важких випадках. Його призначення доцільно перш за все в якості допоміжної терапії і при підтримці ремісії. Підтримуюча доза 1,5-2 мг / сут значно зменшує частоту загострень.

Підтримуючі заходи при лікуванні помірного ЯК включають поповнення запасів заліза, дієту з виключенням лактози і адекватну фізичну і психологічну розвантаження. Для нормалізації стільця у деяких хворих можна використовувати гідрофільні проносні, такі як псілліум (Метамуцила). Слід уникати призначення антидиарейні препаратів через можливий розвиток токсичного мегаколона, а також з огляду на їх неефективності.

Хворих з важким ЯК лікують в стаціонарних умовах. Для індивідуального лікування можуть використовуватися внутрішньовенні стероїди або АКТГ, плазмозамещаюшая терапія, корекція електролітних порушень, антибіотики широкого спектру дії, активні проти коліформних бактерій і анаеробів (ампіцилін і кліндаміцин або метронідазол) і гіпераліментація.

У разі підозри на токсичний мегаколон необхідно назогастральную отсасиваніе- проводиться консультація з хірургом, а також постійне спостереження за хворим з отриманням рентгенограм черевної порожнини в положенні лежачи. При наявності точного діагнозу токсичний мегаколон і відсутності суттєвого клінічного поліпшення протягом 24-72 год необхідна екстрена операція. Призначення стероїдів цим хворим слід уникати.

Крім токсичний мегаколон, операція показана при перфорації, масивному шлунково-кишковій кровотечі, підозрі на рак товстої кишки, а також в випадкурефрактерності до терапії (для лікування необхідні дуже високі дози стероїдів). Операцією вибору є тотальна колектомія з ілеостоміей. На відміну від хвороби Крона виразковий коліт виліковується при хірургічному втручанні.

Г. А. Верман, X. С. Мехджіян, Д. А. Ранд

Поділитися в соц мережах: